Zlepšení informovaného souhlasu s ranou fází protirakovinných studií (CONSENT)

i. Obecné pozadí

Klinické klinické studie rané fáze onkologie se stávají stále složitějšími s rychle rostoucí řadou zkoumaných látek, kombinací těchto látek a různých designů studií, které zahrnují důležitost personalizovaných přístupů a naději na rychlý objev léků. Informovaný souhlas pro rané fáze onkologických studií byl vždy spornou oblastí a nyní má i nadále význam pro širší onkologickou komunitu a komunitu studií fáze 1. Studie z roku 2018 prokázala významné mezery v chápání pacientů, pokud jde o povahu a záměr raných fází onkologických studií. V lékařské onkologické komunitě se dlouho vedla diskuse o povaze studií Fáze 1 a etice umožnění zranitelným pacientům účastnit se klinického výzkumu, kde je primárním účelem stanovení bezpečné dávky. Odpůrci argumentu poukazují na potřebu porozumět oběma stranám a na to, že pacienti musí dostatečně rozumět, aby souhlasili, což nemusí nutně znamenat úplné pochopení. Skutečnost, že tato skupina pacientů je nadějná, optimistická a zoufalá, byla dobře charakterizována a nepochybně hraje roli v jejich schopnosti zpracovat informace, které jim předkládá klinický výzkumný tým.

ii. Empirický výzkum ukazující, že pacienti špatně rozumějí rané fázi klinických studií

Mnoho studií ukázalo, že pacienti s pokročilou rakovinou (ACP) špatně chápou povahu a účel onkologických studií fáze 1. Nejnověji Hlubocký et al. prokázali prostřednictvím audionahrávek klinických setkání mezi 101 ACP a 29 onkology, že ACP špatně rozuměli. Pouze 26 % si dokázalo vzpomenout na primární účel studie, jako je bezpečnost, a pouze 7 % si dokázalo vzpomenout, že existuje riziko závažných nežádoucích účinků, jako je poškození orgánů. Studie také prokázala nedostatky v komunikaci s lékařem, přičemž pouze 40 % setkání obsahovalo přímé prohlášení o účelu výzkumu, kterým je stanovení bezpečnosti, toxicity a dávkování. V roce 2010 podobná studie 17 onkologů a 52 pacientů ve Spojeném království ukázala, že několik klíčových oblastí informací včetně prognózy bylo z klinického setkání vynecháno. Joffe a kolegové také provedli průzkum mezi účastníky studie (včetně fáze 1, 2 a 3 klinické studie) a vyšetřovatelé a prokázaly významné nedostatky v porozumění. Kromě toho v průzkumu 95 pacientů ve studiích fáze 1 Pentz a kolegové prokázali, že 68,4 % pacientů mělo terapeutickou mylnou představu tím, že nedokázali správně odpovědět na dvě základní otázky („Je výzkumná studie většinou zamýšlena pomoci výzkumu a získat znalosti nebo většinou v úmyslu pomoci vám jako osobě?“ a „Rozhoduje o léčbě výzkumná studie nebo váš lékař?“). Došlo také k nepochopení rizika spojeného s účastí v rané fázi klinického hodnocení a že správně nepochopili klíčový rozdíl mezi individualizovanou péčí a klinickým výzkumem. Existovala korelace mezi nižším vzděláním a nižšími příjmy rodiny s terapeutickou mylnou koncepcí. Celkově existují rozsáhlé empirické důkazy, které naznačují, že významná část pacientů s pokročilou rakovinou, kteří zvažují klinické studie rané fáze onkologie, má mylné představy o povaze a designu těchto studií.

iii. Informační listy pro účastníky jsou příliš dlouhé, příliš složité a nesplňují informační potřeby pacientů

Již dlouho se uznává, že informační listy účastníků (PIS) nebo formuláře informovaného souhlasu (ICF) jsou velmi složité a zdlouhavé ve všech fázích onkologických klinických studií. V roce 2007 Beardsley a kolegové ukázali, že délka PIS se prodlužuje a že objektivní měřítko informovaného souhlasu (QuIC-A), porozumění se snižuje, jak se PIS prodlužuje. Nebyly publikovány žádné studie o PIS použitém konkrétně ve studiích fáze 1. V éře kombinovaných studií, Bayesovského adaptivního návrhu a bezproblémových návrhů fáze 1/2 však může být PIS pro hodnocení fáze 1 obzvláště složitý. Existuje zákonný požadavek na zveřejnění a existují určité regulační požadavky, ale tyto dokumenty se nakonec staly nepraktickými, vyšetřovateli se jim nelíbí a účastníci je anekdoticky vůbec nečtou. To dále umocňuje problémy s terapeutickým nepochopením, které byly zdůrazněny dříve. Upozorňujeme, že Hastings Center zveřejnilo 3stránkový formulář souhlasu fáze 1, ale podle našich nejlepších znalostí to není v rozšířené praxi. Celkově lze říci, že v této éře stále sofistikovanějšího designu zkoušek jsou PIS stále delší a stávají se méně užitečnými jako doplněk k procesu informovaného souhlasu.

iv. Nedostatek intervenčního výzkumu ke zlepšení porozumění

Provedli jsme přehled literatury zaměřený na intervence, které byly testovány za účelem zlepšení porozumění účastníkům studií fáze 1, což přineslo dvě relevantní studie. První, simulovaná výuková intervence pro zlepšení důvěry lékaře Fallowfield et al. (2012) prokázali, že intenzivní 8hodinová edukační intervence u lékařů zapojených do rané fáze studií zlepšila jejich sebevědomí spolu s hodnocením porozumění na simulátoru pacientů (7). Za druhé, Kass a kol. (2009) randomizovali 288 účastníků, aby dostali buď 20minutovou vzdělávací počítačovou prezentaci nebo standardní brožuru o klinických studiích, a prokázali, že by mohli zlepšit pacientovi porozumění účelu studie z 16 % na 34 %(8) a také ukázali, že neexistuje významné rozdíly v pravděpodobnosti zápisu. Všimli jsme si, že bylo vynaloženo mnoho úsilí zaměřených na posílení postavení pacientů s rakovinou v pozdějších fázích studií, včetně audiovizuálních technik, jako jsou multimediální prezentace (9), seznamy dotazů (10) a pomůcky pro rozhodování (11). Slibně již sponzoři podnikají kroky ke zlepšení svých informačních listů a již existují pokusy začlenit audiovizuální materiály a elektronické hodnocení porozumění pacientům.

v. Odůvodnění SOUHLASU

CONSENT bude randomizovaná kontrolovaná studie zkoumající účinek krátkého informačního listu pro účastníky bez žargonu a srozumitelného jazyka a sady online vzdělávacích videí na účastníky, kteří zvažují souhlas se studiem iniciovaným vyšetřovatelem v rámci jednotky pro vývoj léčiv. Studie rané fáze se za poslední desetiletí dramaticky změnily a v této oblasti nebyly v této době publikovány žádné intervenční studie, a proto se jedná o významnou oblast neuspokojené potřeby jak pro pacienty, tak pro zkoušející. Tato studie bude používat ověřenou míru informovaného souhlasu (Kvalita informovaného souhlasu – část A) a bude sloužit k testování statistické hypotézy a bude také zkoumat přijatelnost těchto dvou intervencí pro pacienty. I když bude zkouška využívat randomizovaný design, zajistí, aby všichni účastníci měli přístup k materiálům pro vylepšený souhlas před jejich skutečnou návštěvou souhlasu, aby byla zajištěna spravedlnost. Tato studie bude provedena v souladu s protokolem, standardními operačními postupy, zásadami, místními pokyny pro řízení výzkumu a vývoje, správnou klinickou praxí včetně rámce politiky Spojeného království pro zdravotní a sociální péči.

Research Governance Framework 2005 (2. vydání)

2. Odůvodnění

Vzhledem k etickému imperativu zajistit, aby pacienti porozuměli povaze a provádění klinických studií a jasně zdokumentovanému nedostatku porozumění v literatuře, navrhujeme tuto studii, abychom prozkoumali, zda pragmatický a realizovatelný program „vylepšeného“ informovaného souhlasu může ovlivnit cíl pacienta a subjektivní porozumění. První částí tohoto rozšířeného souhlasu bude souhrnný PIS (příklad přiložen v příloze), který obsahuje naprosto nezbytné informace pro pacienty – již jsme provedli kvalitativní studii skupin pacientů a zeptali jsme se pacientů přímo na jejich priority. Tři hlavní prioritní určení pacienti byli

1. Bude mi tato zkušební verze fungovat?
2. Jaké jsou vedlejší účinky?
3. Jak často musím přijít? Bude se skládat ze snadno srozumitelného vývojového diagramu.

Druhou částí tohoto rozšířeného souhlasu bude online odkaz na 10 video modulů (přepisy připojené v příloze), které pokrývají klíčové oblasti souhlasu. Během procesu vývoje těchto vzdělávacích nástrojů jsme provedli kvalitativní analýzu přepisů rozhovorů konzultantů, vedoucích studií, klinických kolegů, sester klinického výzkumu a pacientů DDU a identifikovali klíčové oblasti, které si různé zainteresované strany přály sdělit pacientům. Ptali jsme se na klíčové oblasti, o kterých je třeba komunikovat, společné oblasti nedorozumění a preferované způsoby, jak zlepšit porozumění pacientům.