뇌부종을 동반한 급성 간부전 환자에서 지속적 신대체요법의 선제적 투여 안전성 및 유효성 평가

가설: 연구자는 연속 신대체 요법의 선제적 투여가 사이토카인 폭풍, 뇌부종을 개선하는 데 있어 혈장 교환에 상승작용이 있을 것이며 뇌부종을 동반한 비아세트아미노펜 ALF 환자의 결과를 후기 개시와 비교하여 개선할 것이라고 가설을 세웁니다.

목적과 목표 -

목표:

주요한

1) Prometheus Secondary로 21일 무이식 생존

1. 두 군의 뇌부종 및 간성뇌증 개선 효과 비교
2. 치료의 안전성(투석 중 저혈압, 응고 장애, 저체온증 발생)을 연구하기 위해
3. 두 그룹 모두 기계 환기 및 ICU 체류 기간
4. 동맥 젖산염에 미치는 영향
5. SIRS 개선
6. 전신 혈역학 및 폐 기능에 미치는 영향
7. 내독소, DAMPS, 전염증성 사이토카인, 내피 기능 및 응고에 미치는 영향

방법론 연구 프로토콜

모든 환자는 다음과 같이 평가됩니다.

• 임상 병력 및 검사
• 급성 사건의 병인
• 심각도 평가 지표
• 조사가 있는 경우 합병증 동맥혈 가스 분석

• 혈액학

  • CBC, 프로트롬빈 시간 및 INR
  • 주변 도말, Retics
  • 혈전탄력조영술(ROTEM)
  • S. 피브리노겐 수준

• 생화학

  • 간 기능 검사
  • 신장 기능 검사
  • 동맥 암모니아 수치
  • 혈청 젖산염
  • CRP와 프로칼시토닌
  • S. 페리틴 및 LDH

• 급성 사건의 병인:

  • 감염성 병인: IgM 항 HAV, IgM 항 HEV, IgM 항 HBc(HBsAg +ve인 경우), IgM 항 HDV(HBsAg +ve인 경우), 총 항HBc, 항 HCV
  • 비감염성 병인: 지난 4주간의 알코올 폭음, 간독성 약물, ANA(>1:80), IgG

  • 비감염성 병인: 자가면역 마커, 구리 연구, 철 연구, HOMA IR, FBS 비장-문맥 축 NCCT 복부 및 뇌에 대한 도플러로 USG 복부 이미징 뇌부종의 평가

    1. 시신경 칼집 직경
    2. 경두개 도플러
    3. 심전도

연구 모집단: ALF 환자 60명이 1:1 비율로 두 그룹으로 무작위 배정됩니다.

연구 설계:

• 무작위 통제 연구.
• 연구는 2021년 5월부터 2023년 3월까지 뉴델리 ILBS에서 간장학과에 입원한 환자들을 대상으로 실시될 예정입니다.
• 연구 그룹은 CT 스캔에서 문서화된 뇌부종이 있고 동맥 암모니아 >150 ug/dl인 급성 간부전(ALF) 환자로 구성됩니다. 연구 기간: 2021년 5월 ~ 2023년 3월 샘플 크기 계산: 현재 시기를 조사하는 연구가 부족합니다. 따라서 ALF 환자의 CRRT는 각 그룹에서 최소 60명의 환자 30명이 현재 연구에 포함될 것입니다.

상세한 사이토카인 프로필, 내독소 분석, 내피 기능 장애의 마커 및 생체 에너지학은 각 그룹의 10명의 환자 하위 집합에서 수행됩니다.

중재: 지속적인 신대체 요법

모니터링 및 평가: 환자가 중환자실에 있을 때까지 매시간 이후 1개월 동안 7일마다

통계 분석

• 모든 변수는 중앙값(범위)으로 표현되어야 합니다.
• 변수는 Mann-Whitney U 테스트로 비교됩니다.
• 범주형 변수의 경우 - 카이제곱 또는 피셔 검정
• cox-proportional 회귀 분석을 사용하여 생존 분석을 수행합니다.
• 보험계리적 생존확률은 Kaplan-Meier 그래프로 계산하고 log-rank test로 비교한다.

표준 치료: 모든 환자는 L-ICU로 이동하기 전에 응급 상황에서 뇌부종의 존재와 중증도를 선별하기 위해 뇌의 일반 ​​CT 스캔을 받습니다. L-ICU에서 환자는 다학제 팀에 의해 관리됩니다. CT 스캔에서 3등급 뇌병증 또는 뇌부종의 증거와 함께 표준 적응증에 대해 삽관 및 환기가 수행됩니다. 환기는 펜타닐과 프로포폴에 의해 관리되며 필요할 때마다 마비를 위한 atracurium을 사용합니다. 모든 환자는 거시혈역학, 전체 조직 관류 및 미세순환에 대해 지속적으로 모니터링됩니다. 거시혈역학적 매개변수에는 평균 동맥압(MAP), 심박수 및 시간당 소변량의 지속적인 모니터링이 포함되었습니다. 전신 혈관 저항(SVR), 박출량 변화(SVV), 심박출량(CI) 및 심박출량(CO)의 실시간 모니터링은 혈류역학 모니터(FloTrac™ 시스템 4.0, Edwards Lifesciences, California, US)에 의해 수행됩니다. ) 가능한 경우. 전반적인 조직 관류 적절성 및 미세 순환의 간접적인 평가는 동맥 젖산염의 측정에 의해 수행될 것입니다. 수액 관리는 중증 저알부민혈증(혈청 알부민 2.5gm/dl 미만) 환자의 경우 콜로이드(5% 알부민)를 사용하여 크리스탈로이드로 이루어집니다. 노르에피네프린은 65-70mmHg의 평균 동맥압을 목표로 하는 데 사용되는 주요 승압제입니다. 초기 치료에 반응하지 않는 환자에게 저용량의 하이드로코르티손과 바소프레신 ​​정맥주사를 보조적으로 사용합니다.

뇌부종: 뇌부종 모니터링은 6-8시간마다 7.5MHz 프로브를 사용하여 양쪽 눈의 시신경초 직경(ONSD)을 측정합니다. 이 외에도 동공 크기 및 반응, 신근 자세 및 발바닥 반사에 대한 일상적인 모니터링이 6-8시간마다 수행됩니다. 경두개 도플러는 6-8시간마다 수행됩니다. 환자는 연속 주입으로 3% 고장 식염수를 받게 되며 처음에는 25ml/hr에서 시작하여 145-150mmol/L 사이의 혈청 나트륨 수준을 달성하기 위해 시간당 6시간에서 시간당 5~20mL(최대 100ml/시간)로 적정합니다. 신부전이 없는 사람에게는 20% 만니톨(1g/kg IV 볼루스)을 20~30분에 걸쳐 정맥 주사합니다. 모든 환자는 추가로 5일 동안 N-아세틸시스테인 정맥 주사를 받게 됩니다. 레비티라세탐 정맥 주사로 관리되는 비경련성 발작을 선별하기 위해 일상적인 뇌파도(EEG)를 매일 모든 환자에게 실시합니다. 응고 평가는 기준선에서 ROTEM에 의해 수행되고 이후 필요에 따라 수행됩니다.

표준 부피 플라즈마 교환을 위한 프로토콜

1. 표준 부피 혈장 교환: SVPE 절차는 Spectra Optia(SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) 연속 흐름 원심 성분채집 시스템 또는 Haemonetics MCS+(Braintree, MA, USA) 간헐 흐름 원심 성분채집 시스템을 사용하여 수행됩니다. 이중 루멘 중앙 정맥 투석 카테터. 모든 환자는 세션당 1.5~2.0 혈장량의 목표량과 함께 L-ICU에 입원한 후 처음 6시간 이내에 혈장 교환을 받게 됩니다. 사용되는 교체액은 90% FFP 및 10% 일반 식염수입니다. PE는 원하는 반응이 달성될 때까지 연속적으로 수행됩니다. [조사관이 이전에 발표한 프로토콜 사용].
2. 각 환자의 SVPE 세션 수는 SVPE에 대한 임상 반응에 따라 결정됩니다. 임상 매개변수(동공 크기, 반응 및 시신경-초 직경에 의해 평가되는 CE 징후), INR, 젖산염 및 동맥 암모니아의 동적 평가는 각 TPE 후에 수행됩니다. SVPE 후 12시간 및 24시간에 지속되었던 6시간에 암모니아 감소와 함께 INR이 개선되고 CE 징후가 있는 환자의 경우 후속 세션이 중단됩니다. PE는 또한 임상 및/또는 생화학적 매개변수에서 악화를 보일 환자에서 중단될 것입니다. 부작용이 발생하는 환자의 경우 PE 절차는 부작용의 중증도 및 해결 여부에 따라 재개되거나 중단됩니다.

무작위화는 임상 시험 코디네이터가 컴퓨터로 생성한 밀봉된 봉투에 의해 1:1 비율로 수행됩니다. 그룹 1-선제적 CRRT: 조기 CRRT로 무작위화된 환자에서 CRRT는 무작위화 12시간 이내에 시작됩니다.

그룹 2: SMT - SMT 그룹으로 무작위 배정된 환자에서 CRRT는 기존 표준 프로토콜에 따라 시작됩니다.

신장 적응증(고칼륨혈증, 부피 과부하, 핍뇨 또는 대사성 산증 등)을 충족하는 혈장 교환 환자의 두 세션에도 불구하고 고암모니아혈증이 악화되는 환자.

CRRT 개시 시간은 무작위화 후 두 그룹 모두에서 기록됩니다.

연속 신대체 요법은 Prisma 및 Prismaflex(Gambro) 장치를 사용하여 연속 정맥혈투석여과(CVVHDF)로 시행되며, 혈류량 범위는 150-180mL/hr이고 목표 배출 속도는 20-25mL/kg/hr입니다. 투석 중에는 항응고제를 사용하지 않았습니다. CRRT는 뇌부종이 해소되고 암모니아 수치가 150ug/dl 미만으로 감소하거나 치료 부작용이 나타날 때까지 계속됩니다.