Évaluer l'innocuité et l'efficacité de l'administration préemptive d'une thérapie continue de remplacement rénal chez les patients atteints d'insuffisance hépatique aiguë avec œdème cérébral

Hypothèse : L'investigateur émet l'hypothèse que l'administration préemptive d'une thérapie de remplacement rénal continue serait synergique avec l'échange de plasma pour améliorer la tempête de cytokines, l'œdème cérébral et améliorer les résultats chez les patients atteints d'ALF sans acétaminophène avec œdème cérébral par rapport à l'initiation tardive.

But et objectif -

BUT:

Primaire

1) Survie sans greffe à 21 jours avec Prometheus Secondaire

1. Comparer l'effet d'amélioration de l'œdème cérébral et de l'encéphalopathie hépatique dans les deux groupes
2. Pour étudier la sécurité du traitement (incidence de l'hypotension intradialytique, troubles de la coagulation, hypothermie)
3. Durée de la ventilation mécanique et du séjour en USI dans les deux groupes
4. Impact sur le lactate artériel
5. Amélioration du SIRS
6. Effet sur l'hémodynamique systémique et la fonction pulmonaire
7. Effet sur l'endotoxine, DAMPS, les cytokines pro-inflammatoires, les fonctions endothéliales et la coagulation

Méthodologie Protocole d'étude

Tous les patients seront évalués comme suit :

• Antécédents cliniques et examen
• Étiologie de l'événement aigu
• Indices d'évaluation de la gravité
• Complications éventuelles Investigations Analyse des gaz du sang artériel

• Hématologie

  • CBC, temps de prothrombine et INR
  • Frottis périphérique, Rétiques
  • Thromboélastogramme (ROTEM)
  • Niveau de S. fibrinogène

• Biochimie

  • Test de la fonction hépatique
  • Test de la fonction rénale
  • Niveaux d'ammoniac artériel
  • Lactate sérique
  • CRP et procalcitonine
  • S.Ferritine et LDH

• Étiologie de l'événement aigu :

  • Etiologie infectieuse : IgM anti VHA, IgM anti VHE, IgM anti HBc ( Si HBsAg +ve), IgM anti HDV ( Si HBsAg +ve) , antiHBc total, anti VHC
  • Étiologie non infectieuse : consommation excessive d'alcool au cours des 4 dernières semaines, médicaments hépatotoxiques, ANA (> 1 : 80), IgG

  • Étiologie non infectieuse : marqueurs auto-immuns, études sur le cuivre, études sur le fer, HOMA IR, FBS Imagerie USG abdomen avec Doppler pour l'axe spléno-portal NCCT abdomen et cerveau Évaluation de l'œdème cérébral

    1. Diamètre de la gaine du nerf optique
    2. Doppler transcrânien
    3. Électroéchocardiogramme

Population à l'étude : 60 patients atteints d'ALF seront randomisés en deux groupes selon un rapport de 1:1.

Étudier le design:

• Une étude contrôlée randomisée.
• L'étude sera menée sur des patients admis au département d'hépatologie de mai 2021 à mars 2023 à l'ILBS, New Delhi
• Le groupe d'étude comprendra des patients atteints d'insuffisance hépatique aiguë (ALF) avec un œdème cérébral documenté au scanner et de l'ammoniac artériel> 150 ug / dl Période d'étude: Mai 2021 à mars 2023 Calcul de la taille de l'échantillon: Actuellement, il existe un manque d'études examinant le calendrier de CRRT chez les patients atteints d'ALF donc un minimum de 60 patients 30 dans chaque groupe serait inclus dans l'étude actuelle.

Le profil détaillé des cytokines, le dosage des endotoxines, les marqueurs de dysfonctionnement endothélial et la bioénergétique seraient effectués dans un sous-ensemble de 10 patients dans chaque groupe.

Intervention : thérapie continue de remplacement rénal

Surveillance et évaluation : Toutes les heures jusqu'à ce que le patient soit en unité de soins intensifs, puis tous les 7 jours pendant 1 mois

analyses statistiques

• Toutes les variables doivent être exprimées en médiane (gamme)
• Les variables seront comparées par le test U de Mann-Whitney
• Pour les variables catégorielles - test du chi carré ou de Fisher
• L'analyse de survie sera effectuée à l'aide d'une analyse de régression proportionnelle de cox
• La probabilité actuarielle de survie est calculée par le graphique de Kaplan-Meier et comparée par le test du log-rank.

Traitement médical standard : tous les patients subiront une tomodensitométrie simple du cerveau pour dépister la présence et la gravité d'un œdème cérébral à l'urgence avant d'être transférés à l'unité de soins intensifs. Dans le L-ICU, les patients seront pris en charge par une équipe multidisciplinaire. L'intubation et la ventilation seront entreprises pour les indications standard en plus du développement d'une encéphalopathie de grade 3 ou d'un œdème cérébral à la tomodensitométrie. La ventilation sera gérée par le fentanyl et le propofol ainsi que l'utilisation d'atracurium pour la paralysie, le cas échéant. Tous les patients seront surveillés en permanence pour la macro-hémodynamique, la perfusion tissulaire globale et la microcirculation. Les paramètres macro-hémodynamiques comprenaient une surveillance continue de la pression artérielle moyenne (PAM), de la fréquence cardiaque et du débit urinaire par heure. La surveillance en temps réel de la résistance vasculaire systémique (SVR), de la variation du volume d'éjection systolique (SVV), de l'index cardiaque (IC) et du débit cardiaque (CO) sera effectuée par un moniteur hémodynamique (système FloTrac™ 4.0, Edwards Lifesciences, Californie, États-Unis ) dans la mesure du possible. L'adéquation globale de la perfusion tissulaire et l'évaluation indirecte de la microcirculation seront effectuées par la mesure du lactate artériel. La gestion des fluides se fera avec des cristalloïdes, avec l'utilisation de colloïdes (5 % d'albumine) chez les patients présentant une hypoalbuminémie sévère (albumine sérique inférieure à 2,5 g/dl). La noradrénaline sera le principal vasopresseur utilisé pour cibler une pression artérielle moyenne de 65 à 70 mm de Hg. avec l'utilisation adjuvante d'hydrocortisone à faible dose intraveineuse et de vasopressine chez les patients ne répondant pas au traitement initial.

Œdème cérébral : la surveillance de l'œdème cérébral sera effectuée en mesurant le diamètre de la gaine du nerf optique (ONSD) dans les deux yeux à l'aide d'une sonde de 7,5 MHz toutes les 6 à 8 heures. En dehors de cela, une surveillance de routine de la taille et des réactions pupillaires, de la posture des extenseurs et des réflexes plantaires sera effectuée toutes les 6 à 8 heures. Le doppler transcrânien serait effectué toutes les 6 à 8 heures. Les patients recevront une solution saline hypertonique à 3 % en perfusion continue, initialement démarrée à 25 ml/h et titrée toutes les 6 heures entre 5 et 20 ml par heure (maximum 100 ml/heure) pour atteindre des taux de sodium sérique entre 145 et 150 mmol/L. Du mannitol intraveineux à 20 % (bolus IV de 1 g/kg) pendant 20 à 30 minutes sera administré aux patients sans insuffisance rénale. Tous les patients recevront en outre de la N-acétylcystéine intraveineuse pendant 5 jours. Un électroencéphalogramme (EEG) de routine sera effectué quotidiennement pour tous les patients afin de dépister les crises non convulsives qui seront gérées par le lévétiracétam intraveineux. L'évaluation de la coagulation sera effectuée par ROTEM au départ et par la suite au besoin.

Protocole d'échange de plasma à volume standard

1. Échange de plasma à volume standard : les procédures SVPE seront effectuées à l'aide d'un système d'aphérèse centrifuge à flux continu Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, États-Unis) ou d'un système d'aphérèse centrifuge à flux intermittent Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, États-Unis) via un cathéter de dialyse veineuse centrale à double lumière. Tous les patients recevront un échange de plasma dans les 6 premières heures suivant leur admission au L-ICU avec un volume cible de 1,5 à 2,0 volumes de plasma par session. Le liquide de remplacement utilisé sera composé de 90 % de FFP et de 10 % de solution saline normale. L'EP sera effectuée plusieurs jours consécutifs jusqu'à ce que la réponse souhaitée soit atteinte. [en utilisant le protocole publié précédemment par l'investigateur].
2. Le nombre de séances de SVPE chez chaque patient sera décidé en fonction de la réponse clinique à la SVPE. Une évaluation dynamique des paramètres cliniques (signes de CE évalués par la taille pupillaire, la réaction et le diamètre de la gaine du nerf optique), l'INR, le lactate et l'ammoniac artériel sera effectuée après chaque TPE. Chez les patients présentant une amélioration de l'INR et des signes d'EC accompagnés d'une réduction de l'ammoniac à 6 heures qui s'est maintenue à 12 et 24 heures après l'EPS, les séances suivantes seront interrompues. L'EP sera également interrompue chez les patients qui présenteraient une aggravation des paramètres cliniques et/ou biochimiques. Chez les patients qui développeront des événements indésirables, la procédure d'EP sera reprise ou interrompue en fonction de la gravité de l'événement indésirable et de sa résolution.

La randomisation sera effectuée en prenant un rapport 1: 1 par des enveloppes scellées générées par ordinateur par le coordinateur de l'essai clinique.

Groupe 2 : SMT - Chez les patients randomisés dans le groupe SMT, la CRRT serait initiée conformément au protocole standard existant.

chez les patients présentant une aggravation de l'hyperammoniémie malgré deux séances d'échanges plasmatiques répondant aux indications rénales (hyperkaliémie, surcharge volémique, oligurie ou acidose métabolique...).

Le délai d'initiation de la CRRT serait enregistré dans les deux groupes après la randomisation.

La thérapie de remplacement rénal continue sera administrée sous forme d'hémodiafiltration veino-veineuse continue (CVVHDF) à l'aide d'appareils Prisma et Prismaflex (Gambro), avec des débits sanguins allant de 150 à 180 ml/h et des débits d'effluents cibles de 20 à 25 ml/kg/h. L'anticoagulation n'a pas été utilisée pendant la dialyse. La CRRT serait poursuivie jusqu'à la résolution de l'œdème cérébral et la diminution des taux d'ammoniac en dessous de 150 ug/dl ou chez ceux qui développent des effets indésirables du traitement.