Evaluatie van de veiligheid en werkzaamheid van preventieve toediening van continue nierfunctievervangende therapie bij patiënten met acuut leverfalen met hersenoedeem

Hypothese: Onderzoeker veronderstelt dat preëmptieve toediening van continue niervervangende therapie synergetisch zou zijn met plasma-uitwisseling bij het verbeteren van de cytokinestorm, hersenoedeem en het verbeteren van de resultaten bij patiënten met niet-paracetamol ALF met hersenoedeem in vergelijking met late start.

Doel en doel -

DOEL:

Primair

1) 21 dagen transplantatievrije overleving met Prometheus Secondary

1. Om het verbeteringseffect in hersenoedeem en hepatische encefalopathie in beide groepen te vergelijken
2. Om de veiligheid van therapie te bestuderen (incidentie van intradialytische hypotensie, stollingsstoornissen, hypothermie)
3. Duur van mechanische beademing en IC-verblijf in beide groepen
4. Invloed op arterieel lactaat
5. Verbetering van SIRS
6. Effect op systemische hemodynamica en longfunctie
7. Effect op endotoxine, DAMPS, pro-inflammatoire cytokines, endotheliale functies en coagulatie

Methodologie Studieprotocol

Alle patiënten worden als volgt beoordeeld:

• Klinische geschiedenis en onderzoek
• Etiologie van acute gebeurtenis
• Indices voor beoordeling van de ernst
• Eventuele complicaties Onderzoeken Arteriële bloedgasanalyse

• Hematologie

  • CBC, protrombinetijd en INR
  • Perifere uitstrijk, Retics
  • Trombo-elastogram (ROTEM)
  • S. Fibrinogeen niveau

• Biochemie

  • Leverfunctie testen
  • Nierfunctietest
  • Arteriële ammoniakwaarden
  • Serum lactaat
  • CRP en procalcitonine
  • S. Ferritine en LDH

• Etiologie van acute gebeurtenis:

  • Infectieuze etiologie: IgM anti HAV, IgM anti HEV, IgM anti HBc (Als HBsAg +ve), IgM anti HDV (Als HBsAg +ve), totaal antiHBc, anti HCV
  • Niet-infectieuze etiologie: alcoholmisbruik in de afgelopen 4 weken, hepatotoxische geneesmiddelen, ANA (>1: 80), IgG

  • Niet-infectieuze etiologie: Auto-immuunmarkers, koperstudies, ijzerstudies, HOMA IR, FBS Beeldvorming USG-abdomen met Doppler voor spleno-portaalas NCCT-abdomen en hersenen Beoordeling van hersenoedeem

    1. Diameter oogzenuwschede
    2. Transcraniële doppler
    3. Elektro-echocardiogram

Studiepopulatie: 60 patiënten met ALF worden gerandomiseerd in twee groepen in een verhouding van 1:1.

Studie ontwerp:

• Een gerandomiseerde gecontroleerde studie.
• De studie zal worden uitgevoerd bij patiënten die zijn opgenomen op de afdeling Hepatologie van mei 2021 tot maart 2023 bij ILBS, New Delhi
• De studiegroep zal bestaan ​​uit patiënten met acuut leverfalen (ALF) met gedocumenteerd hersenoedeem op CT-scan en arteriële ammoniak >150 ug/dl Onderzoeksperiode: mei 2021 tot maart 2023 Berekening van de steekproefomvang: Momenteel zijn er onvoldoende onderzoeken naar de timing van CRRT bij patiënten met ALF daarom zouden minimaal 60 patiënten 30 in elke groep in de huidige studie worden opgenomen.

Het gedetailleerde cytokineprofiel, de endotoxinetest, markers van endotheliale disfunctie en bio-energetica zouden worden uitgevoerd bij een subgroep van 10 patiënten in elke groep.

Interventie: continue nierfunctievervangende therapie

Monitoring en beoordeling: elk uur totdat de patiënt op de intensive care ligt, daarna elke 7 dagen gedurende 1 maand

statistische analyse

• Alle variabelen worden uitgedrukt in mediaan (bereik)
• Variabelen worden vergeleken met de Mann-Whitney U-test
• Voor categorische variabelen - Chi-Square of Fisher's test
• Overlevingsanalyse zal worden uitgevoerd met behulp van cox-proportionele regressieanalyse
• De actuariële overlevingskans wordt berekend met behulp van een Kaplan-Meier-grafiek en vergeleken met een log-ranktoets.

Standaard medische behandeling: Alle patiënten ondergaan een eenvoudige CT-scan van de hersenen om te screenen op de aanwezigheid en ernst van hersenoedeem in de noodsituatie voordat ze naar de L-ICU worden verplaatst. Op de L-ICU worden patiënten begeleid door een multidisciplinair team. Intubatie en beademing zullen worden uitgevoerd voor standaardindicaties naast de ontwikkeling van graad 3 encefalopathie of bewijs van hersenoedeem op CT-scan. Beademing zal worden beheerd door fentanyl en propofol, samen met het gebruik van atracurium voor verlamming waar nodig. Alle patiënten zullen constant worden gecontroleerd op macrohemodynamica, globale weefselperfusie en microcirculatie. De macrohemodynamische parameters omvatten continue monitoring van de gemiddelde arteriële druk (MAP), hartslag en urineproductie per uur. De real-time monitoring van systemische vasculaire weerstand (SVR), slagvolumevariatie (SVV), cardiale index (CI) en cardiale output (CO) zal worden uitgevoerd door een hemodynamische monitor (FloTrac™-systeem 4.0, Edwards Lifesciences, Californië, VS ) waar mogelijk. Globale weefselperfusietoereikendheid en indirecte beoordeling van de microcirculatie zullen worden gedaan door meting van arterieel lactaat. Vloeistofbeheer zal gebeuren met kristalloïden, met behulp van colloïden (5% albumine) bij patiënten met ernstige hypoalbuminemie (serumalbumine minder dan 2,5 gm/dl). Noradrenaline zal de primaire vasopressor zijn die wordt gebruikt om een ​​gemiddelde arteriële druk van 65-70 mm Hg te bereiken. met aanvullend gebruik van intraveneuze lage dosis hydrocortison en vasopressine bij patiënten die niet reageren op de initiële therapie.

Hersenoedeem: De monitoring van hersenoedeem zal worden uitgevoerd door de oogzenuwschedediameter (ONSD) in beide ogen te meten met behulp van een 7,5 MHz-sonde om de 6-8 uur. Afgezien hiervan worden de pupilgrootte en reacties, extensorhouding en voetzoolreflexen elke 6-8 uur routinematig gecontroleerd. Transcraniële doppler zou elke 6-8 uur worden gedaan. Patiënten krijgen 3% hypertone zoutoplossing als een continu infuus, aanvankelijk gestart met 25 ml/uur en elke 6 uur getitreerd tot tussen 5 en 20 ml per uur (maximaal 100 ml/uur) om serumnatriumspiegels tussen 145-150 mmol/L te bereiken. Intraveneus 20% mannitol (1 g/kg IV bolus) gedurende 20 tot 30 minuten zal worden toegediend aan mensen zonder nierfalen. Alle patiënten zullen bovendien gedurende 5 dagen intraveneus N-acetylcysteïne krijgen. Dagelijks wordt voor alle patiënten een routinematig elektro-encefalogram (EEG) gemaakt om te screenen op niet-convulsieve aanvallen, die zullen worden behandeld met intraveneus levetiracetam. Beoordeling van coagulatie zal worden uitgevoerd door ROTEM bij baseline en vervolgens indien nodig.

Protocol voor standaardvolume plasma-uitwisseling

1. Plasma-uitwisseling met standaardvolume: SVPE-procedures worden uitgevoerd met ofwel Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, VS) centrifugaal aferesesysteem met continue stroom of Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, VS) centrifugaal aferesesysteem met intermitterende stroom via een dubbellumen centraal veneuze dialysekatheter. Alle patiënten krijgen binnen de eerste 6 uur na opname op de L-ICU een plasma-uitwisseling, samen met een doelvolume van 1,5 tot 2,0 plasmavolumes per sessie. De gebruikte vervangingsvloeistof is 90% FFP en 10% normale zoutoplossing. PE wordt op opeenvolgende dagen uitgevoerd totdat de gewenste respons is bereikt. [met behulp van het eerder gepubliceerde protocol van de onderzoeker].
2. Het aantal SVPE-sessies bij elke patiënt wordt bepaald op basis van de klinische respons op SVPE. Dynamische beoordeling van de klinische parameters (tekenen van CE zoals beoordeeld door pupilgrootte, reactie en oogzenuwschedediameter), INR, lactaat en arteriële ammoniak zullen na elke TPE worden uitgevoerd. Bij patiënten met een verbetering van de INR en tekenen van CE samen met een vermindering van ammoniak na 6 uur die 12 en 24 uur na SVPE aanhield, zullen volgende sessies worden gestaakt. PE zal ook worden stopgezet bij patiënten die verslechtering zouden vertonen in ofwel klinische en/of biochemische parameters. Bij patiënten die bijwerkingen zullen ontwikkelen, zal de PE-procedure worden hervat of stopgezet, afhankelijk van de ernst van de bijwerking en het verdwijnen ervan.

Randomisatie zal worden gedaan door middel van door de computer gegenereerde verzegelde enveloppen in een verhouding van 1:1 door de coördinator van de klinische studie. Groep 1 - Preventieve CRRT: Bij patiënten die zijn gerandomiseerd naar vroege CRRT, zou CRRT binnen 12 uur na randomisatie worden gestart.

Groep 2: SMT - Bij patiënten die gerandomiseerd zijn naar de SMT-groep, wordt CRRT gestart volgens het bestaande standaardprotocol.

bij patiënten met verergerende hyperammoniëmie ondanks twee sessies van plasma-uitwisselingspatiënten die voldeden aan nierindicaties (hyperkaliëmie, volumeoverbelasting, oligurie of metabole acidose enz.).

De tijd tot aanvang van CRRT zou na randomisatie in beide groepen worden geregistreerd.

Continue niervervangende therapie zal worden toegediend als continue venoveneuze hemodiafiltratie (CVVHDF) met behulp van Prisma- en Prismaflex-apparaten (Gambro), met bloedstromen variërend van 150-180 ml/uur en beoogde effluentsnelheden van 20-25 ml/kg/uur. Antistolling werd niet gebruikt tijdens de dialyse. CRRT zou worden voortgezet totdat het hersenoedeem is verdwenen en het ammoniakgehalte is gedaald tot onder 150 ug/dl of bij degenen die nadelige effecten van de therapie ontwikkelen.