At evaluere sikkerheden og effektiviteten af ​​forebyggende administration af kontinuerlig nyreerstatningsterapi hos patienter med akut leversvigt med cerebralt ødem

Hypotese: Investigator antager, at forebyggende administration af kontinuerlig nyreerstatningsterapi ville være synergistisk for plasmaudveksling til at lindre cytokinstormen, cerebralt ødem og forbedre resultaterne hos patienter med non-acetaminophen ALF med cerebralt ødem sammenlignet med sen initiering.

Mål og mål -

SIGTE:

Primær

1) 21-dages transplantationsfri overlevelse med Prometheus Secondary

1. At sammenligne forbedringseffekten ved cerebralt ødem og hepatisk encefalopati i begge grupper
2. For at studere sikkerheden ved terapi (hyppighed af intradialytisk hypotension, svækkelse af koagulation, hypotermi)
3. Varighed af mekanisk ventilation og intensivophold i begge grupper
4. Indvirkning på arteriel laktat
5. Forbedring i SIRS
6. Effekt på systemisk hæmodynamik og lungefunktion
7. Effekt på endotoksin, DAMPS, pro-inflammatoriske cytokiner, endotelfunktioner og koagulation

Metodeundersøgelsesprotokol

Alle patienter vil blive evalueret som følger:

• Klinisk historie og undersøgelse
• Ætiologi af akut hændelse
• Alvorlighedsvurderingsindekser
• Eventuelle komplikationer Undersøgelser Arteriel blodgasanalyse

• Hæmatologi

  • CBC, protrombintid og INR
  • Perifer udstrygning, Retics
  • Tromboelastogram (ROTEM)
  • S.Fibrinogen niveau

• Biokemi

  • Test af leverfunktion
  • Nyrefunktionstest
  • Arterielle ammoniakniveauer
  • Serum laktat
  • CRP og procalcitonin
  • S. Ferritin og LDH

• Ætiologi af akut hændelse:

  • Infektiøs ætiologi: IgM anti HAV, IgM anti HEV, IgM anti HBc (hvis HBsAg +ve), IgM anti HDV (hvis HBsAg +ve), total antiHBc, anti HCV
  • Ikke-infektiøs ætiologi: Overspisning af alkohol i de sidste 4 uger, hepatotoksiske lægemidler, ANA (>1:80), IgG

  • Ikke-infektiøs ætiologi: Autoimmune markører, kobberundersøgelser, jernundersøgelser, HOMA IR, FBS Imaging USG abdomen med Doppler til spleno-portalakse NCCT abdomen og hjerne Vurdering af cerebralt ødem

    1. Diameter på optisk nerveskede
    2. Transkraniel doppler
    3. Elektrokokardiogram

Undersøgelsespopulation: 60 patienter med ALF vil blive randomiseret til to grupper i forholdet 1:1.

Studere design:

• En randomiseret kontrolleret undersøgelse.
• Undersøgelsen vil blive udført på patienter indlagt på Hepatologisk afdeling fra maj 2021 til marts 2023 på ILBS, New Delhi
• Studiegruppen vil bestå af patienter med akut leversvigt (ALF) med dokumenteret cerebralt ødem på CT-scanning og arteriel ammoniak >150 ug/dl. Undersøgelsesperiode: maj 2021 til marts 2023 Beregning af prøvestørrelse: I øjeblikket mangler der studier, der undersøger timingen af CRRT hos patienter med ALF, derfor vil minimum 60 patienter 30 i hver gruppe blive inkluderet i den aktuelle undersøgelse.

Den detaljerede cytokinprofil, endotoksinassay, markører for endothelial dysfunktion og bioenergetik ville blive udført i en undergruppe af 10 patienter i hver gruppe.

Intervention: Kontinuerlig nyreudskiftningsterapi

Overvågning og vurdering: Hver time, indtil patienten er på intensivafdelingen, derefter hver 7. dag i 1 måned

Statistisk analyse

• Alle variable skal udtrykkes i median (interval)
• Variabler vil blive sammenlignet med Mann-Whitney U-test
• For kategoriske variabler - Chi-Square eller Fishers test
• Overlevelsesanalyse vil blive udført ved hjælp af cox-proportional regressionsanalyse
• Aktuarmæssig sandsynlighed for overlevelse skal beregnes ved hjælp af Kaplan-Meier-graf og sammenlignes ved log-rangtest.

Standard medicinsk behandling: Alle patienter vil gennemgå en almindelig CT-scanning af hjernen for at screene for tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​cerebralt ødem i nødstilfælde, før de flyttes til L-ICU. På L-ICU vil patienter blive behandlet af et tværfagligt team. Intubation og ventilation vil blive foretaget for standardindikationer ud over udvikling af grad 3 encefalopati eller tegn på cerebralt ødem på CT-scanning. Ventilation vil blive styret af fentanyl og propofol sammen med brugen af ​​atracurium til lammelse, hvor det er nødvendigt. Alle patienter vil blive overvåget konstant for makro-hæmodynamik, global vævsperfusion og mikrocirkulation. De makro-hæmodynamiske parametre omfattede kontinuerlig overvågning af middelarterietryk (MAP), hjertefrekvens og urinproduktion pr. time. Overvågning i realtid af systemisk vaskulær modstand (SVR), slagvolumenvariation (SVV), hjerteindeks (CI) og cardiac output (CO) vil blive udført af en hæmodynamisk monitor (FloTrac™ system 4.0, Edwards Lifesciences, Californien, USA ) hvor det er muligt. Global vævsperfusionstilstrækkelighed og indirekte vurdering af mikrocirkulation vil blive udført ved måling af arteriel laktat. Væskebehandling vil blive udført med krystalloider med brug af kolloider (5% albumin) hos patienter med svær hypoalbuminæmi (serumalbumin mindre end 2,5 gm/dl). Noradrenalin vil være den primære vasopressor, der bruges til at målrette et gennemsnitligt arterielt tryk på 65-70 mm Hg. med supplerende brug af intravenøs lavdosis hydrocortison og vasopressin til patienter, der ikke reagerer på initial behandling.

Cerebralt ødem: Overvågningen af ​​cerebralt ødem vil blive udført ved at måle den optiske nerveskedediameter (ONSD) i begge øjne ved hjælp af en 7,5 MHz sonde hver 6.-8. time. Udover dette vil rutinemæssig overvågning af pupillernes størrelse og reaktioner, ekstensorstilling og plantarreflekser blive udført hver 6.-8. time. Transkraniel doppler udføres hver 6.-8. time. Patienterne vil modtage 3 % hypertonisk saltvand som en kontinuerlig infusion, initialt startet med 25 ml/time og titreret 6 timer til mellem 5 og 20 ml i timen (maksimalt 100 ml/time) for at opnå serumnatriumniveauer mellem 145-150 mmol/l. Intravenøs 20 % mannitol (1 g/kg IV bolus) over 20 til 30 minutter vil blive administreret til dem uden nyresvigt. Alle patienter vil derudover modtage intravenøs N-acetylcystein i 5 dage. Rutinemæssigt elektroencefalogram (EEG) vil blive udført for alle patienter dagligt for at screene for ikke-konvulsive anfald, som vil blive behandlet med intravenøs levetiracetam. Vurdering af koagulation vil blive udført af ROTEM ved baseline og efterfølgende efter behov.

Protokol for standardvolumen plasma-udveksling

1. Standardvolumen plasmaudskiftning: SVPE-procedurer vil blive udført ved hjælp af enten Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) kontinuerligt flow centrifugal aferesesystem eller Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, USA) intermitterende flow centrifugal aferesesystem via et dobbeltlumen centralt venøs dialysekateter. Alle patienter vil modtage plasmaudveksling inden for de første 6 timer efter indlæggelse på L-ICU sammen med et målvolumen på 1,5 til 2,0 plasmavolumener pr. session. Den anvendte erstatningsvæske vil være 90 % FFP og 10 % normal saltvandsopløsning. PE vil blive udført på på hinanden følgende dage, indtil den ønskede respons er opnået. [ved hjælp af investigator tidligere offentliggjorte protokol].
2. Antallet af sessioner med SVPE i hver patient vil blive besluttet baseret på den kliniske respons på SVPE. Dynamisk vurdering af de kliniske parametre (tegn på CE vurderet ved pupilstørrelse, reaktion og optisk nerve-skedediameter), INR, laktat og arteriel ammoniak vil blive udført efter hver TPE. Hos patienter med en forbedring i INR og tegn på CE sammen med en reduktion i ammoniak efter 6 timer, som var vedvarende 12 og 24 timer efter SVPE, vil efterfølgende sessioner blive afbrudt. PE vil også blive seponeret hos patienter, som ville vise forværring i enten kliniske og/eller biokemiske parametre. Hos patienter, som vil udvikle uønskede hændelser, vil PE-proceduren blive genoptaget eller afbrudt afhængigt af sværhedsgraden af ​​bivirkningen og dens opløsning.

Randomisering vil blive udført ved at tage 1:1-forholdet ved hjælp af computergenererede forseglede kuverter af den kliniske forsøgskoordinator Gruppe 1-forebyggende CRRT: Hos patienter randomiseret til tidlig CRRT vil CRRT blive påbegyndt inden for 12 timer efter randomisering.

Gruppe 2: SMT - Hos patienter randomiseret til SMT-gruppe vil CRRT blive initieret i henhold til den eksisterende standardprotokol.

hos patienter med forværret hyperammonæmi på trods af to sessioner med plasma-udvekslingspatienter, der opfylder nyreindikationer (hyperkalæmi, volumenoverbelastning, oliguri eller metabolisk acidose osv.).

Tiden til initiering af CRRT vil blive registreret i begge grupper efter randomisering.

Kontinuerlig nyreerstatningsterapi vil blive administreret som kontinuert venovenøs hæmodiafiltration (CVVHDF) ved brug af Prisma og Prismaflex (Gambro) enheder, med blodstrømme i området fra 150-180 ml/time og mål for udløbshastigheder på 20 - 25 ml/kg/time. Antikoagulation blev ikke brugt under dialyse. CRRT vil blive fortsat indtil opløsning af cerebralt ødem og et fald i ammoniakniveauer under 150 ug/dl eller hos dem, der udvikler bivirkninger af behandlingen.