Zhodnotit bezpečnost a účinnost preventivního podávání kontinuální renální substituční terapie u pacientů s akutním jaterním selháním s mozkovým edémem

Hypotéza: Vyšetřovatel předpokládá, že preemptivní podávání kontinuální renální substituční terapie by bylo synergické s výměnou plazmy při zmírnění cytokinové bouře, mozkového edému a zlepšení výsledků u pacientů s neacetaminofenovou ALF s mozkovým edémem ve srovnání s pozdním zahájením.

Cíl a cíl -

CÍL:

Hlavní

1) 21denní přežití bez transplantace s Prometheus Secondary

1. Porovnat efekt zlepšení u mozkového edému a jaterní encefalopatie v obou skupinách
2. Studovat bezpečnost terapie (výskyt intradialytické hypotenze, poruchy koagulace, hypotermie)
3. Délka trvání mechanické ventilace a pobytu na JIP v obou skupinách
4. Vliv na arteriální laktát
5. Zlepšení SIRS
6. Vliv na systémovou hemodynamiku a plicní funkce
7. Účinek na endotoxin, DAMPS, prozánětlivé cytokiny, endoteliální funkce a koagulaci

Protokol studie metodologie

Všichni pacienti budou hodnoceni následovně:

• Klinická anamnéza a vyšetření
• Etiologie akutní příhody
• Hodnotící indexy závažnosti
• Případné komplikace Vyšetření Analýza arteriálních krevních plynů

• Hematologie

  • CBC, protrombinový čas a INR
  • Periferní stěr, Retics
  • Tromboelastogram (ROTEM)
  • Hladina S.Fibrinogenu

• Biochemie

  • Testování funkce jater
  • Test funkce ledvin
  • Hladiny arteriálního amoniaku
  • Laktát v séru
  • CRP a prokalcitonin
  • S.Ferritin a LDH

• Etiologie akutní příhody:

  • Infekční etiologie: IgM anti HAV, IgM anti HEV, IgM anti HBc (pokud HBsAg +ve), IgM anti HDV (pokud HBsAg +ve), celkové antiHBc, anti HCV
  • Neinfekční etiologie: nadměrné pití alkoholu v posledních 4 týdnech, hepatotoxické léky, ANA (>1:80), IgG

  • Neinfekční etiologie: Autoimunitní markery, studie mědi, studie železa, HOMA IR, FBS Zobrazení USG břicha s Dopplerem pro splenoportální osu NCCT břicha a mozku Posouzení mozkového edému

    1. Průměr pouzdra zrakového nervu
    2. Transkraniální doppler
    3. Elektroechokardiogram

Studijní populace: 60 pacientů s ALF bude randomizováno do dvou skupin v poměru 1:1.

Studovat design:

• Randomizovaná kontrolovaná studie.
• Studie bude provedena na pacientech přijatých na oddělení hepatologie od května 2021 do března 2023 na ILBS, New Delhi
• Studijní skupina se bude skládat z pacientů s akutním jaterním selháním (ALF) s doloženým mozkovým edémem na CT vyšetření a arteriálním amoniakem >150 ug/dl Období studie: květen 2021 až březen 2023 Výpočet velikosti vzorku: V současné době chybí studie zkoumající načasování CRRT u pacientů s ALF, proto by do současné studie bylo zahrnuto minimálně 60 pacientů 30 v každé skupině.

Podrobný cytokinový profil, endotoxinový test, markery endoteliální dysfunkce a bioenergetika by byly provedeny u podskupiny 10 pacientů v každé skupině.

Intervence: Kontinuální renální substituční terapie

Monitorování a hodnocení: Hodinu, dokud pacient není na jednotce intenzivní péče, poté každých 7 dní po dobu 1 měsíce

Statistická analýza

• Všechny proměnné musí být vyjádřeny v mediánu (rozpětí)
• Proměnné budou porovnány Mann-Whitney U testem
• Pro kategorické proměnné - Chí-kvadrát nebo Fisherův test
• Analýza přežití bude provedena pomocí cox-proporcionální regresní analýzy
• Pojistně-matematická pravděpodobnost přežití se vypočte pomocí Kaplan-Meierova grafu a porovná se log-rank testem.

Standardní lékařská léčba: Všichni pacienti podstoupí prosté CT vyšetření mozku, aby se v případě nouze zjistila přítomnost a závažnost cerebrálního edému, než budou převedeni na L-JIP. Na JIP bude pacienty spravovat multidisciplinární tým. Kromě rozvoje encefalopatie 3. stupně nebo průkazu mozkového edému na CT vyšetření bude provedena intubace a ventilace pro standardní indikace. Ventilace bude řízena fentanylem a propofolem spolu s použitím atrakuria k paralýze, kdykoli to bude potřeba. Všichni pacienti budou neustále sledováni z hlediska makrohemodynamiky, globální perfuze tkání a mikrocirkulace. Makrohemodynamické parametry zahrnovaly kontinuální monitorování středního arteriálního tlaku (MAP), srdeční frekvence a výdeje moči za hodinu. Monitorování systémové vaskulární rezistence (SVR), variace tepového objemu (SVV), srdečního indexu (CI) a srdečního výdeje (CO) v reálném čase bude prováděno pomocí hemodynamického monitoru (FloTrac™ systém 4.0, Edwards Lifesciences, Kalifornie, USA ), kdekoli je to možné. Globální přiměřenost tkáňové perfuze a nepřímé hodnocení mikrocirkulace bude provedeno měřením arteriálního laktátu. U pacientů s těžkou hypoalbuminémií (sérový albumin nižší než 2,5 g/dl) bude řízení tekutin prováděno pomocí krystaloidů, s použitím koloidů (5% albumin). Norepinefrin bude primárním vazopresorem používaným k dosažení průměrného arteriálního tlaku 65-70 mm Hg. s doplňkovým použitím intravenózní nízké dávky hydrokortizonu a vasopresinu u pacientů, kteří nereagují na počáteční léčbu.

Mozkový edém: Monitorování mozkového edému bude prováděno měřením průměru pouzdra zrakového nervu (ONSD) na obou očích pomocí 7,5 MHz sondy každých 6-8 hodin. Kromě toho bude každých 6-8 hodin prováděno rutinní monitorování velikosti zornic a reakcí, držení extenzorů a plantárních reflexů. Transkraniální doppler by se měl provádět každých 6-8 hodin. Pacienti budou dostávat 3% hypertonický fyziologický roztok jako kontinuální infuzi, zpočátku zahájenou rychlostí 25 ml/h a titrovanou každých 6 hodin na 5 až 20 ml za hodinu (maximálně 100 ml/hod), aby bylo dosaženo hladin sodíku v séru mezi 145-150 mmol/l. Osobám bez selhání ledvin bude podáván intravenózně 20% mannitol (1 g/kg IV bolus) po dobu 20 až 30 minut. Všichni pacienti budou navíc dostávat intravenózně N-acetylcystein po dobu 5 dnů. Všem pacientům bude denně prováděn rutinní elektroencefalogram (EEG), aby se provedl screening na nekonvulzivní záchvaty, které budou léčeny intravenózním levetiracetamem. Hodnocení koagulace provede ROTEM na začátku a následně podle potřeby.

Protokol pro výměnu standardního objemu plazmy

1. Standardní výměna plazmy: Postupy SVPE budou prováděny buď za použití systému odstředivé aferézy s kontinuálním průtokem Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) nebo systému odstředivé aferézy s přerušovaným průtokem Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, USA) dvoulumenový centrální žilní dialyzační katétr. Všichni pacienti dostanou výměnu plazmy během prvních 6 hodin po přijetí na L-JIP spolu s cílovým objemem 1,5 až 2,0 objemu plazmy na sezení. Použitá náhradní tekutina bude 90 % FFP a 10 % normální fyziologický roztok. PE bude prováděna v po sobě jdoucích dnech, dokud nebude dosaženo požadované odpovědi. [pomocí dříve publikovaného protokolu zkoušejícího].
2. Počet sezení SVPE u každého pacienta bude stanoven na základě klinické odpovědi na SVPE. Dynamické hodnocení klinických parametrů (známky CE podle velikosti zornice, reakce a průměru pouzdra zrakového nervu), INR, laktátu a arteriálního amoniaku bude provedeno po každé TPE. U pacientů se zlepšením INR a známkami CE spolu se snížením amoniaku po 6 hodinách, které přetrvávalo 12 a 24 hodin po SVPE, budou následující sezení přerušena. PE bude také přerušena u pacientů, kteří by vykazovali zhoršení buď klinických a/nebo biochemických parametrů. U pacientů, u kterých se vyvinou nežádoucí příhody, bude procedura PE obnovena nebo přerušena v závislosti na závažnosti nežádoucí příhody a jejím vyřešení.

Randomizace bude provedena tak, že koordinátor klinické studie vezme poměr 1:1 pomocí počítačem generovaných zapečetěných obálek. Skupina 1 – Preemptivní CRRT: U pacientů randomizovaných k časné CRRT by CRRT byla zahájena do 12 hodin od randomizace.

Skupina 2: SMT – U pacientů randomizovaných do skupiny SMT bude CRRT zahájena podle stávajícího standardního protokolu.

u pacientů se zhoršující se hyperamonémií i přes dvě sezení pacientů s výměnou plazmy s renálními indikacemi (hyperkalémie, objemové přetížení, oligurie nebo metabolická acidóza atd.).

Doba do zahájení CRRT by byla zaznamenána v obou skupinách po randomizaci.

Kontinuální renální substituční terapie bude podávána jako kontinuální venovenózní hemodiafiltrace (CVVHDF) pomocí zařízení Prisma a Prismaflex (Gambro) s průtoky krve v rozmezí 150-180 ml/hod a cílovými rychlostmi odtoku 20-25 ml/kg/hod. Při dialýze nebyla použita antikoagulace. CRRT by pokračovala až do vymizení cerebrálního edému a snížení hladiny amoniaku pod 150 ug/dl nebo u těch, u kterých se rozvinou nežádoucí účinky terapie.