Avaliar a segurança e eficácia da administração preventiva de terapia renal substitutiva contínua em pacientes com insuficiência hepática aguda com edema cerebral

Hipótese: O investigador levanta a hipótese de que a administração preventiva de terapia de substituição renal contínua seria sinérgica à troca de plasma na melhora da tempestade de citocinas, edema cerebral e melhoraria os resultados em pacientes com ALF sem acetaminofeno com edema cerebral em comparação com o início tardio.

Finalidade e Objetivo -

MIRAR:

primário

1) Sobrevida livre de transplante de 21 dias com Prometheus Secondary

1. Comparar o efeito de melhora no edema cerebral e na encefalopatia hepática em ambos os grupos
2. Para estudar a segurança da terapia (incidência de hipotensão intradialítica, comprometimento da coagulação, hipotermia)
3. Duração da ventilação mecânica e permanência na UTI em ambos os grupos
4. Impacto no lactato arterial
5. Aperfeiçoamento em SIRS
6. Efeito na hemodinâmica sistêmica e na função pulmonar
7. Efeito na endotoxina, DAMPS, citocinas pró-inflamatórias, funções endoteliais e coagulação

Metodologia Protocolo de Estudo

Todos os pacientes serão avaliados da seguinte forma:

• História clínica e exame
• Etiologia do evento agudo
• Índices de avaliação de gravidade
• Complicações, se houver Investigações Análise de gasometria arterial

• Hematologia

  • Hemograma, tempo de protrombina e INR
  • Esfregaço periférico, Retics
  • Tromboelastograma (ROTEM)
  • S.Nível de fibrinogênio

• Bioquímica

  • Teste de função hepática
  • Teste de função renal
  • Níveis arteriais de amônia
  • lactato sérico
  • PCR e procalcitonina
  • S. Ferritina e LDH

• Etiologia do evento agudo:

  • Etiologia infecciosa: IgM anti HAV, IgM anti HEV, IgM anti HBc ( Se HBsAg +ve), IgM anti HDV ( Se HBsAg +ve), antiHBc total, anti HCV
  • Etiologia não infecciosa: Consumo excessivo de álcool nas últimas 4 semanas, drogas hepatotóxicas, FAN (>1:80), IgG

  • Etiologia não infecciosa: Marcadores autoimunes, estudos de cobre, estudos de ferro, HOMA IR, FBS Imaging USG abdome com Doppler para eixo espleno-portal NCCT abdome e cérebro Avaliação de edema cerebral

    1. Diâmetro da bainha do nervo óptico
    2. doppler transcraniano
    3. Eletroecocardiograma

População do estudo: 60 pacientes com ALF serão randomizados para dois grupos na proporção de 1:1.

Design de estudo:

• Um estudo randomizado controlado.
• O estudo será realizado em pacientes admitidos no Departamento de Hepatologia de maio de 2021 a março de 2023 no ILBS, Nova Delhi
• O grupo de estudo será composto por pacientes com insuficiência hepática aguda (ALF) com edema cerebral documentado na tomografia computadorizada e amônia arterial > 150 ug/dl Período do estudo: maio de 2021 a março de 2023 Cálculo do tamanho da amostra: Atualmente, faltam estudos que investiguem o momento de CRRT em pacientes com ALF, portanto, um mínimo de 60 pacientes 30 em cada grupo seria incluído no estudo atual.

O perfil detalhado de citocinas, ensaio de endotoxinas, marcadores de disfunção endotelial e bioenergética seriam realizados em um subconjunto de 10 pacientes em cada grupo.

Intervenção: terapia renal substitutiva contínua

Monitoramento e Avaliação: De hora em hora até que o paciente esteja na unidade de terapia intensiva, depois a cada 7 dias durante 1 mês

Análise estatística

• Todas as variáveis ​​devem ser expressas em mediana (intervalo)
• As variáveis ​​serão comparadas pelo teste Mann-Whitney U
• Para variáveis ​​categóricas - Qui-quadrado ou teste de Fisher
• A análise de sobrevivência será feita usando análise de regressão cox-proporcional
• A probabilidade atuarial de sobrevivência será calculada pelo gráfico de Kaplan-Meier e comparada pelo teste de log-rank.

Tratamento médico padrão: Todos os pacientes serão submetidos a tomografia computadorizada simples do cérebro para rastrear a presença e a gravidade do edema cerebral na emergência antes de serem transferidos para a UTI-L. Na L-UTI, os pacientes serão tratados por uma equipe multidisciplinar. A intubação e a ventilação serão realizadas para indicações padrão, além do desenvolvimento de encefalopatia de grau 3 ou evidência de edema cerebral na tomografia computadorizada. A ventilação será controlada por fentanil e propofol, juntamente com o uso de atracúrio para paralisia sempre que necessário. Todos os pacientes serão monitorados constantemente para macro-hemodinâmica, perfusão tecidual global e microcirculação. Os parâmetros macro-hemodinâmicos incluíram monitorização contínua da pressão arterial média (PAM), frequência cardíaca e débito urinário por hora. O monitoramento em tempo real da resistência vascular sistêmica (SVR), variação do volume sistólico (SVV), índice cardíaco (IC) e débito cardíaco (CO) será feito por um monitor hemodinâmico (sistema FloTrac™ 4.0, Edwards Lifesciences, Califórnia, EUA ) sempre que possível. A adequação da perfusão tissular global e a avaliação indireta da microcirculação serão feitas pela medida do lactato arterial. O manejo hídrico será feito com cristaloides, com uso de coloides (albumina a 5%) em pacientes com hipoalbuminemia grave (albumina sérica inferior a 2,5gm/dl). A norepinefrina será o vasopressor primário usado para atingir uma pressão arterial média de 65-70 mm de Hg. com uso adjuvante de hidrocortisona intravenosa em baixa dose e vasopressina em pacientes que não respondem à terapia inicial.

Edema cerebral: O monitoramento do edema cerebral será realizado medindo o diâmetro da bainha do nervo óptico (ONSD) em ambos os olhos usando uma sonda de 7,5 MHz a cada 6-8 horas. Além disso, o monitoramento de rotina do tamanho e reações pupilares, postura extensora e reflexos plantares serão realizados a cada 6-8 horas. Doppler transcraniano seria feito a cada 6-8 horas. Os pacientes receberão solução salina hipertônica a 3% em infusão contínua, inicialmente iniciada em 25 ml/h e titulada a cada 6 horas para entre 5 e 20 ml por hora (máximo de 100 ml/hora) para atingir níveis séricos de sódio entre 145-150 mmol/L. Manitol 20% intravenoso (1 g/kg em bolus IV) durante 20 a 30 minutos será administrado àqueles sem insuficiência renal. Além disso, todos os pacientes receberão N-acetilcisteína intravenosa por 5 dias. Eletroencefalograma (EEG) de rotina será feito para todos os pacientes diariamente para triagem de convulsões não convulsivas, que serão controladas por levetiracetam intravenoso. A avaliação da coagulação será realizada por ROTEM na linha de base e posteriormente conforme necessário.

Protocolo para troca de plasma de volume padrão

1. Troca de plasma de volume padrão: os procedimentos SVPE serão realizados usando o sistema de aférese centrífuga de fluxo contínuo Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, EUA) ou o sistema de aférese centrífuga de fluxo intermitente Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, EUA) por meio de um cateter de diálise venosa central de duplo lúmen. Todos os pacientes receberão troca de plasma nas primeiras 6 horas após a admissão na UTI-L, juntamente com um volume alvo de 1,5 a 2,0 volumes de plasma por sessão. O fluido de reposição usado será 90% FFP e 10% solução salina normal. A PE será realizada em dias consecutivos até que a resposta desejada seja alcançada. [usando o protocolo publicado anteriormente pelo investigador].
2. O número de sessões de SVPE em cada paciente será decidido com base na resposta clínica ao SVPE. A avaliação dinâmica dos parâmetros clínicos (sinais de CE avaliados pelo tamanho pupilar, reação e diâmetro da bainha do nervo óptico), INR, lactato e amônia arterial serão realizadas após cada TPE. Em pacientes com melhora do INR e sinais de CE juntamente com redução da amônia em 6 horas que se manteve em 12 e 24 horas pós-SVPE, as sessões subsequentes serão descontinuadas. A EP também será descontinuada em pacientes que apresentarem piora nos parâmetros clínicos e/ou bioquímicos. Em pacientes que desenvolverão eventos adversos, o procedimento de EP será retomado ou interrompido dependendo da gravidade do evento adverso e sua resolução.

A randomização será feita tomando a proporção de 1:1 por envelopes selados gerados por computador pelo coordenador do ensaio clínico Grupo 1-CRRT preventiva: Em pacientes randomizados para CRRT precoce, CRRT seria iniciado dentro de 12 horas após a randomização.

Grupo 2: SMT - Em pacientes randomizados para o grupo SMT, CRRT seria iniciado de acordo com o protocolo padrão existente.

em pacientes com piora da hiperamonemia, apesar de duas sessões de plasmaférese em pacientes com indicações renais (hipercalemia, sobrecarga de volume, oligúria ou acidose metabólica, etc.).

O tempo até o início do CRRT seria registrado em ambos os grupos após a randomização.

A terapia renal substitutiva contínua será administrada como hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF) usando dispositivos Prisma e Prismaflex (Gambro), com fluxos sanguíneos variando de 150-180 mL/h e taxas de efluentes alvo de 20 - 25 mL/kg/h. Anticoagulação não foi usada durante a diálise. A CRRT seria mantida até a resolução do edema cerebral e na diminuição dos níveis de amônia abaixo de 150 ug/dl ou naqueles que desenvolvessem efeitos adversos da terapia.