Jatkuvan munuaiskorvaushoidon ennaltaehkäisevän antamisen turvallisuuden ja tehokkuuden arvioiminen potilailla, joilla on akuutti maksan vajaatoiminta ja aivoturvotus

Hypoteesi: Tutkija olettaa, että jatkuvan munuaiskorvaushoidon ennaltaehkäisevä antaminen olisi synergististä plasman vaihdon kanssa lievittämään sytokiinimyrskyä, aivoturvotusta ja parantamaan tuloksia potilailla, joilla on ei-asetaminofeeni ALF ja aivoturvotus verrattuna myöhäiseen aloitukseen.

Tavoite ja tavoite -

TAVOITE:

Ensisijainen

1) 21 päivän elinsiirtovapaa eloonjääminen Prometheus Secondaryn kanssa

1. Vertaa aivoturvotuksen ja hepaattisen enkefalopatian parantavaa vaikutusta molemmissa ryhmissä
2. Tutkia hoidon turvallisuutta (dialyyttisen hypotension ilmaantuvuus, hyytymisen heikkeneminen, hypotermia)
3. Mekaanisen ilmanvaihdon ja tehohoitojakson kesto molemmissa ryhmissä
4. Vaikutus valtimolaktaattiin
5. SIRS:n parannus
6. Vaikutus systeemiseen hemodynamiikkaan ja keuhkojen toimintaan
7. Vaikutus endotoksiiniin, DAMPS:iin, tulehdusta edistäviin sytokiineihin, endoteelin toimintoihin ja hyytymiseen

Metodologian tutkimuspöytäkirja

Kaikki potilaat arvioidaan seuraavasti:

• Kliininen historia ja tutkimus
• Akuutin tapahtuman etiologia
• Vakavuuden arviointiindeksit
• Komplikaatiot, jos niitä on Tutkimukset Valtimoverikaasuanalyysi

• Hematologia

  • CBC, protrombiiniaika ja INR
  • Perifeerinen sively, Retics
  • Tromboelastogrammi (ROTEM)
  • S.Fibrinogeenitaso

• Biokemia

  • Maksan toiminnan testaus
  • Munuaisten toimintatesti
  • Valtimo ammoniakkitasot
  • Seerumin laktaatti
  • CRP ja prokalsitoniini
  • S. Ferritiini ja LDH

• Akuutin tapahtuman etiologia:

  • Infektiivinen etiologia: IgM anti HAV, IgM anti HEV, IgM anti HBc (jos HBsAg +ve), IgM anti HDV (jos HBsAg +ve), kokonaisantiHBc, anti HCV
  • Ei-tarttuva etiologia: alkoholin nauttiminen viimeisen 4 viikon aikana, maksatoksiset lääkkeet, ANA (> 1:80), IgG

  • Ei-tarttuva etiologia: Autoimmuunimarkkerit, kuparitutkimukset, rautatutkimukset, HOMA IR, FBS vatsan USG-kuvaus Dopplerilla pernaportaaliakselin NCCT-vatsa- ja aivotutkimukseen Aivoturvotuksen arviointi

    1. Näköhermon vaipan halkaisija
    2. Transkraniaalinen doppler
    3. Elektroekokardiogrammi

Tutkimuspopulaatio: 60 ALF-potilasta satunnaistetaan kahteen ryhmään suhteessa 1:1.

Opintosuunnitelma:

• Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.
• Tutkimus suoritetaan potilailla, jotka on otettu hepatologian osastolle toukokuusta 2021 maaliskuuhun 2023 ILBS:ssä, New Delhissä.
• Tutkimusryhmä koostuu potilaista, joilla on akuutti maksan vajaatoiminta (ALF), joilla on TT-skannauksella dokumentoitu aivoturvotus ja valtimoammoniakki > 150 ug/dl. Tutkimusjakso: toukokuu 2021 - maaliskuu 2023. Näytteen koon laskeminen: Tällä hetkellä puuttuu tutkimuksia, joissa selvitettäisiin ajoitusta Tämän vuoksi nykyiseen tutkimukseen otettaisiin mukaan vähintään 60 potilasta 30 kustakin ryhmästä.

Yksityiskohtainen sytokiiniprofiili, endotoksiinimääritys, endoteelin toimintahäiriön markkerit ja bioenergetiikka suoritettaisiin 10 potilaan alajoukolle kussakin ryhmässä.

Interventio: Jatkuva munuaiskorvaushoito

Seuranta ja arviointi: tunnin välein, kunnes potilas on tehohoidossa, sitten 7 päivän välein 1 kuukauden ajan

Tilastollinen analyysi

• Kaikki muuttujat on ilmaistava mediaanina (välinä)
• Muuttujia verrataan Mann-Whitney U -testillä
• Kategorisille muuttujille - Chi-neliö tai Fisherin testi
• Eloonjäämisanalyysi tehdään käyttämällä cox-suhteellista regressioanalyysiä
• Vakuutusmatemaattinen eloonjäämistodennäköisyys lasketaan Kaplan-Meier-kaaviolla ja sitä verrataan logrank-testillä.

Normaali lääketieteellinen hoito: Kaikille potilaille tehdään pelkkä aivojen CT-skannaus aivoturvotuksen esiintymisen ja vakavuuden selvittämiseksi hätätilanteessa ennen kuin heidät siirretään L-ICU:lle. L-teho-osastolla potilaita hoitaa monialainen tiimi. Intubaatio ja ventilaatio suoritetaan tavanomaisten indikaatioiden varalta sen lisäksi, että kehittyy asteen 3 enkefalopatia tai todiste aivoturvotuksesta TT-skannauksessa. Ilmanvaihtoa ohjataan fentanyylillä ja propofolilla sekä atrakuriumia halvaushoitoon aina tarvittaessa. Kaikkia potilaita seurataan jatkuvasti makrohemodynamiikan, globaalin kudosperfuusion ja mikroverenkierron suhteen. Makrohemodynaamisiin parametreihin sisältyi jatkuva keskimääräisen valtimopaineen (MAP), sykkeen ja virtsan erityksen seuranta tunnissa. Systeemisen vaskulaarisen vastuksen (SVR), aivohalvaustilavuuden vaihtelun (SVV), sydänindeksin (CI) ja sydämen minuuttitilavuuden (CO) reaaliaikainen seuranta suoritetaan hemodynaamisella monitorilla (FloTrac™ system 4.0, Edwards Lifesciences, Kalifornia, USA) ) aina kun se on mahdollista. Globaali kudosperfuusion riittävyys ja epäsuora mikroverenkierron arviointi tehdään mittaamalla valtimolaktaattia. Nesteenhallinta suoritetaan kristalloideilla ja kolloideilla (5 % albumiinia) potilailla, joilla on vaikea hypoalbuminemia (seerumin albumiini alle 2,5 g/dl). Norepinefriini on ensisijainen vasopressori, jota käytetään kohdistamaan 65-70 mm Hg:n keskimääräinen valtimopaine. laskimonsisäisen pieniannoksisen hydrokortisoni- ja vasopressiinin lisäkäytön potilailla, jotka eivät reagoi alkuhoitoon.

Aivoturvotus: Aivoturvotusta seurataan mittaamalla näköhermon vaipan halkaisija (ONSD) molemmissa silmissä 7,5 MHz:n anturilla 6-8 tunnin välein. Tämän lisäksi pupillien koon ja reaktioiden, ojentaja-asennon ja jalkapohjarefleksien rutiinitarkkailu suoritetaan 6-8 tunnin välein. Transkraniaalinen doppler tehdään 6-8 tunnin välein. Potilaat saavat 3 % hypertonista suolaliuosta jatkuvana infuusiona, joka aloitetaan aluksi nopeudella 25 ml/h ja titrataan kuuden tunnin välein 5-20 ml:aan tunnissa (enintään 100 ml/tunti), jotta seerumin natriumtasot saavutetaan välillä 145-150 mmol/l. Laskimonsisäisesti 20 % mannitolia (1 g/kg IV bolus) 20-30 minuutin aikana annetaan niille, joilla ei ole munuaisten vajaatoimintaa. Kaikki potilaat saavat lisäksi suonensisäistä N-asetyylikysteiiniä 5 päivän ajan. Kaikille potilaille tehdään rutiinielektroenkefalogrammi (EEG) päivittäin ei-konvulsiivisten kohtausten seulomiseksi, joita hoidetaan suonensisäisellä levetirasetaamia. ROTEM suorittaa koagulaation arvioinnin lähtötilanteessa ja tarvittaessa myöhemmin.

Protokolla standarditilavuuden plasman vaihtoon

1. Standarditilavuuden plasmanvaihto: SVPE-toimenpiteet suoritetaan käyttämällä joko Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) jatkuvavirtauskeskipakoafereesijärjestelmää tai Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, USA) jaksottaista keskipakoafereesijärjestelmää kaksionteloinen keskuslaskimodialyysikatetri. Kaikki potilaat saavat plasman vaihtoa ensimmäisen 6 tunnin sisällä L-ICU:lle saapumisesta, ja tavoitetilavuus on 1,5–2,0 plasmatilavuutta hoitokertaa kohden. Käytetty korvaava neste on 90 % FFP:tä ja 10 % normaalia suolaliuosta. PE suoritetaan peräkkäisinä päivinä, kunnes haluttu vaste saavutetaan. [käyttäen tutkijan aiemmin julkaisemaa protokollaa].
2. Kunkin potilaan SVPE-istuntojen määrä päätetään kliinisen vasteen perusteella SVPE:lle. Kliinisten parametrien (CE:n merkit pupillien koon, reaktion ja näköhermon vaipan halkaisijan perusteella), INR:n, laktaatin ja valtimon ammoniakin dynaaminen arviointi suoritetaan jokaisen TPE:n jälkeen. Potilailla, joilla on parantunut INR ja joilla on CE:n merkkejä sekä ammoniakin alenemista 6 tunnin kohdalla, mikä säilyi 12 ja 24 tunnin kohdalla SVPE:n jälkeen, seuraavat hoitokerrat keskeytetään. PE lopetetaan myös potilailla, joiden kliiniset ja/tai biokemialliset parametrit huononevat. Potilailla, joille kehittyy haittavaikutuksia, PE-menettelyä jatketaan tai se keskeytetään haittatapahtuman vakavuudesta ja sen ratkeamisesta riippuen.

Satunnaistaminen tehdään ottamalla 1:1-suhde tietokoneella luomilla suljetuilla kirjekuorilla kliinisen tutkimuksen koordinaattorin toimesta. Ryhmä 1 – Ennaltaehkäisevä CRRT: Potilailla, jotka on satunnaistettu varhaiseen CRRT:hen, CRRT aloitettaisiin 12 tunnin kuluessa satunnaistamisesta.

Ryhmä 2: SMT – SMT-ryhmään satunnaistetuilla potilailla CRRT aloitettaisiin olemassa olevan standardiprotokollan mukaisesti.

potilailla, joiden hyperammonemia pahenee huolimatta kahdesta plasmanvaihtopotilaskerrasta, jotka täyttävät munuaisoireet (hyperkalemia, volyymi ylikuormitus, oliguria tai metabolinen asidoosi jne.).

Aika CRRT:n aloittamiseen kirjattaisiin molemmissa ryhmissä satunnaistamisen jälkeen.

Jatkuvaa munuaiskorvaushoitoa annetaan jatkuvana laskimonsisäisenä hemodiafiltraationa (CVVHDF) Prisma- ja Prismaflex (Gambro) -laitteilla, verivirtaukset vaihtelevat 150-180 ml/h ja poistovirtauksen tavoitenopeudet 20-25 ml/kg/h. Antikoagulaatiota ei käytetty dialyysin aikana. CRRT-hoitoa jatketaan, kunnes aivoturvotus häviää ja ammoniakkipitoisuus laskee alle 150 ug/dl tai niillä, joille kehittyy hoidon haittavaikutuksia.