For å evaluere sikkerheten og effekten av forebyggende administrering av kontinuerlig nyreerstatningsterapi hos pasienter med akutt leversvikt med cerebralt ødem

Hypotese: Etterforsker antar at forebyggende administrering av kontinuerlig nyreerstatningsterapi vil være synergistisk for plasmautveksling for å lindre cytokinstormen, cerebralt ødem og forbedre resultatene hos pasienter med ikke-acetaminophen ALF med cerebralt ødem sammenlignet med sen initiering.

Mål og mål -

MÅL:

Hoved

1) 21-dagers transplantasjonsfri overlevelse med Prometheus Secondary

1. For å sammenligne forbedringseffekten ved cerebralt ødem og hepatisk encefalopati i begge grupper
2. For å studere sikkerheten ved terapi (forekomst av intradialytisk hypotensjon, svekkelse av koagulasjon, hypotermi)
3. Varighet av mekanisk ventilasjon og intensivopphold i begge grupper
4. Påvirkning på arteriell laktat
5. Forbedring i SIRS
6. Effekt på systemisk hemodynamikk og lungefunksjon
7. Effekt på endotoksin, DAMPS, pro-inflammatoriske cytokiner, endotelfunksjoner og koagulasjon

Metodikkstudieprotokoll

Alle pasienter vil bli evaluert som følger:

• Klinisk historie og undersøkelse
• Etiologi av akutt hendelse
• Alvorlighetsvurderingsindekser
• Eventuelle komplikasjoner Undersøkelser Arteriell blodgassanalyse

• Hematologi

  • CBC, protrombintid og INR
  • Perifer utstryk, Retics
  • Tromboelastogram (ROTEM)
  • S.Fibrinogennivå

• Biokjemi

  • Testing av leverfunksjon
  • Nyrefunksjonstest
  • Arterielle ammoniakknivåer
  • Serumlaktat
  • CRP og prokalsitonin
  • S. Ferritin og LDH

• Etiologi av akutt hendelse:

  • Infeksiøs etiologi: IgM anti HAV, IgM anti HEV, IgM anti HBc (hvis HBsAg +ve), IgM anti HDV (hvis HBsAg +ve), total antiHBc, anti HCV
  • Ikke-infeksiøs etiologi: alkoholpåfyll de siste 4 ukene, hepatotoksiske medikamenter, ANA (>1:80), IgG

  • Ikke-infeksiøs etiologi: Autoimmune markører, kobberstudier, jernstudier, HOMA IR, FBS Imaging USG abdomen med Doppler for spleno-portalakse NCCT abdomen og hjernen Vurdering av cerebralt ødem

    1. Diameter på optisk nerveskjede
    2. Transkraniell doppler
    3. Elektrokokardiogram

Studiepopulasjon: 60 pasienter med ALF vil bli randomisert til to grupper i forholdet 1:1.

Studere design:

• En randomisert kontrollert studie.
• Studien vil bli utført på pasienter innlagt ved Hepatologisk avdeling fra mai 2021 til mars 2023 ved ILBS, New Delhi
• Studiegruppen vil bestå av pasienter med akutt leversvikt (ALF) med dokumentert cerebralt ødem på CT-skanning og arteriell ammoniakk >150 ug/dl Studieperiode: mai 2021 til mars 2023 Beregning av prøvestørrelse: Foreløpig er det mangel på studier som undersøker tidspunktet. av CRRT hos pasienter med ALF vil derfor minimum 60 pasienter 30 i hver gruppe bli inkludert i den nåværende studien.

Den detaljerte cytokinprofilen, endotoksinanalysen, markører for endoteldysfunksjon og bioenergetikk vil bli utført i en undergruppe av 10 pasienter i hver gruppe.

Intervensjon: Kontinuerlig nyreerstatningsterapi

Overvåking og vurdering: Hver time til pasienten er på intensivavdelingen, deretter hver 7. dag i 1 måned

Statistisk analyse

• Alle variabler skal uttrykkes i median (område)
• Variabler vil bli sammenlignet med Mann-Whitney U-test
• For kategoriske variabler - Chi-Square eller Fishers test
• Overlevelsesanalyse vil bli gjort ved bruk av cox-proporsjonal regresjonsanalyse
• Aktuariell sannsynlighet for overlevelse skal beregnes ved Kaplan-Meier-graf og sammenlignes med log-rank test.

Standard medisinsk behandling: Alle pasienter vil gjennomgå en vanlig CT-skanning av hjernen for å screene for tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av hjerneødem i nødstilfelle før de flyttes til L-ICU. På L-ICU vil pasienter bli administrert av et tverrfaglig team. Intubasjon og ventilasjon vil bli utført for standardindikasjoner i tillegg til utvikling av grad 3 encefalopati eller tegn på hjerneødem på CT-skanning. Ventilasjon vil bli administrert av fentanyl og propofol sammen med bruk av atracurium for lammelse der det er nødvendig. Alle pasienter vil bli overvåket konstant for makro-hemodynamikk, global vevsperfusjon og mikrosirkulasjon. De makro-hemodynamiske parameterne inkluderte kontinuerlig overvåking av gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP), hjertefrekvens og urinproduksjon per time. Sanntidsovervåking av systemisk vaskulær motstand (SVR), slagvolumvariasjon (SVV), hjerteindeks (CI) og hjertevolum (CO) vil bli utført av en hemodynamisk monitor (FloTrac™ system 4.0, Edwards Lifesciences, California, USA ) der det er mulig. Global vevsperfusjonstilstrekkelighet og indirekte vurdering av mikrosirkulasjon vil bli gjort ved måling av arteriell laktat. Væskebehandling vil bli gjort med krystalloider, med bruk av kolloider (5 % albumin) hos pasienter med alvorlig hypoalbuminemi (serumalbumin mindre enn 2,5 gm/dl). Noradrenalin vil være den primære vasopressoren som brukes til å målrette et gjennomsnittlig arterielt trykk på 65-70 mm Hg. med tilleggsbruk av intravenøs lavdose hydrokortison og vasopressin hos pasienter som ikke responderer på initial behandling.

Cerebralt ødem: Overvåkingen av hjerneødem vil bli utført ved å måle diameteren på optisk nerveskjede (ONSD) i begge øynene med en 7,5 MHz sonde hver 6.-8. time. Bortsett fra dette vil rutinemessig overvåking av pupillestørrelse og reaksjoner, ekstensorstilling og plantarreflekser utføres hver 6.-8. time. Transkraniell doppler vil bli utført hver 6.-8. time. Pasienter vil få 3 % hypertonisk saltvann som en kontinuerlig infusjon, som initialt startes med 25 ml/time og titreres 6 timer til mellom 5 og 20 ml per time (maksimalt 100 ml/time) for å oppnå serumnatriumnivåer mellom 145-150 mmol/l. Intravenøs 20 % mannitol (1 g/kg IV bolus) over 20 til 30 minutter vil bli administrert til de uten nyresvikt. Alle pasienter vil i tillegg få intravenøs N-acetylcystein i 5 dager. Rutinemessig elektroencefalogram (EEG) vil bli gjort for alle pasienter daglig for å screene for ikke-konvulsive anfall som vil bli behandlet med intravenøs levetiracetam. Vurdering av koagulasjon vil bli utført av ROTEM ved baseline og deretter etter behov.

Protokoll for plasmautveksling med standardvolum

1. Standard-volum plasmautveksling: SVPE-prosedyrer vil bli utført ved bruk av enten Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, USA) kontinuerlig-strøm sentrifugalaferesesystem eller Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, USA) intermitterende strømning sentrifugalaferesesystem via et dobbeltlumen sentralt venøs dialysekateter. Alle pasienter vil motta plasmautveksling innen de første 6 timene etter innleggelse på L-ICU sammen med et målvolum på 1,5 til 2,0 plasmavolumer per økt. Erstatningsvæsken som brukes vil være 90 % FFP og 10 % normal saltvann.PE vil bli utført på påfølgende dager inntil ønsket respons er oppnådd. [ved hjelp av etterforsker tidligere publisert protokoll].
2. Antall økter med SVPE hos hver pasient vil bli bestemt basert på den kliniske responsen på SVPE. Dynamisk vurdering av de kliniske parametrene (tegn på CE som vurderes ved pupillestørrelse, reaksjon og optisk nerve-skjedediameter), INR, laktat og arteriell ammoniakk vil bli utført etter hver TPE. Hos pasienter med en bedring i INR og tegn på CE sammen med en reduksjon i ammoniakk etter 6 timer, som ble opprettholdt 12 og 24 timer etter SVPE, vil påfølgende økter bli avbrutt. PE vil også seponeres hos pasienter som vil vise forverring i enten kliniske og/eller biokjemiske parametere. Hos pasienter som vil utvikle uønskede hendelser, vil PE-prosedyren gjenopptas eller avbrytes avhengig av alvorlighetsgraden av bivirkningen og dens løsning.

Randomisering vil bli gjort ved å ta forholdet 1:1 av datamaskingenererte forseglede konvolutter av den kliniske studiekoordinatoren Gruppe 1-Preemptiv CRRT: Hos pasienter randomisert til tidlig CRRT, vil CRRT bli initiert innen 12 timer etter randomisering.

Gruppe 2: SMT - Hos pasienter randomisert til SMT-gruppe, vil CRRT bli initiert i henhold til den eksisterende standardprotokollen.

hos pasienter med forverret hyperammonemi til tross for to økter med plasmautvekslingspasienter som møter nyreindikasjoner (hyperkalemi, volumoverbelastning, oliguri eller metabolsk acidose osv.).

Tiden til initiering av CRRT vil bli registrert i begge grupper etter randomisering.

Kontinuerlig nyreerstatningsterapi vil bli administrert som kontinuerlig venovenøs hemodiafiltrering (CVVHDF) ved bruk av Prisma og Prismaflex (Gambro) enheter, med blodstrømmer fra 150-180 ml/time og målavløpshastigheter på 20 - 25 ml/kg/time. Antikoagulasjon ble ikke brukt under dialyse. CRRT vil bli fortsatt til opphør av cerebralt ødem og reduksjon i ammoniakknivåer under 150 ug/dl eller hos de som utvikler bivirkninger av behandlingen.