Evaluar la seguridad y eficacia de la administración preventiva de terapia de reemplazo renal continua en pacientes con insuficiencia hepática aguda con edema cerebral

Hipótesis: el investigador planteó la hipótesis de que la administración preventiva de la terapia de reemplazo renal continua sería sinérgica con el intercambio de plasma para mejorar la tormenta de citoquinas, el edema cerebral y mejorar los resultados en pacientes con IHA sin paracetamol con edema cerebral en comparación con el inicio tardío.

Propósito y Objetivo -

APUNTAR:

Primario

1) Supervivencia sin trasplante de 21 días con Prometheus Secundario

1. Comparar el efecto de mejora en el edema cerebral y la encefalopatía hepática en ambos grupos
2. Estudiar la seguridad de la terapia (incidencia de hipotensión intradiálisis, alteración de la coagulación, hipotermia)
3. Duración de la ventilación mecánica y estancia en la UCI en ambos grupos
4. Impacto en el lactato arterial
5. Mejora en SIRS
6. Efecto sobre la hemodinámica sistémica y la función pulmonar
7. Efecto sobre endotoxinas, DAMPS, citocinas proinflamatorias, funciones endoteliales y coagulación

Protocolo de Estudio de Metodología

Todos los pacientes serán evaluados de la siguiente manera:

• Historia clínica y examen
• Etiología del evento agudo
• Índices de evaluación de la gravedad
• Complicaciones, si las hubiere Investigaciones Análisis de gases en sangre arterial

• Hematología

  • CBC, tiempo de protrombina e INR
  • Frotis periférico, Retics
  • Tromboelastograma (ROTEM)
  • S. Nivel de fibrinógeno

• Bioquímica

  • Pruebas de función hepática
  • Prueba de función renal
  • Niveles de amoníaco arterial
  • lactato sérico
  • PCR y procalcitonina
  • S. Ferritina y LDH

• Etiología del evento agudo:

  • Etiología infecciosa: IgM anti HAV, IgM anti HEV, IgM anti HBc (si HBsAg +ve), IgM anti HDV (si HBsAg +ve), antiHBc total, anti HCV
  • Etiología no infecciosa: atracón de alcohol en las últimas 4 semanas, fármacos hepatotóxicos, ANA (>1: 80), IgG

  • Etiología no infecciosa: Marcadores autoinmunes, estudios de cobre, estudios de hierro, HOMA IR, FBS Imaging USG abdomen con Doppler para eje espleno-portal NCCT abdomen y cerebro Evaluación de edema cerebral

    1. Diámetro de la vaina del nervio óptico
    2. Doppler transcraneal
    3. Electroecocardiograma

Población de estudio: 60 pacientes con ALF serán asignados aleatoriamente a dos grupos en una proporción de 1:1.

Diseño del estudio:

• Un estudio controlado aleatorizado.
• El estudio se llevará a cabo en pacientes ingresados ​​en el Departamento de Hepatología desde mayo de 2021 hasta marzo de 2023 en ILBS, Nueva Delhi.
• El grupo de estudio estará compuesto por pacientes con insuficiencia hepática aguda (ALF) con edema cerebral documentado en una tomografía computarizada y amoníaco arterial >150 ug/dl Período de estudio: mayo de 2021 a marzo de 2023 Cálculo del tamaño de la muestra: actualmente faltan estudios que investiguen el momento de CRRT en pacientes con ALF, por lo tanto, se incluiría un mínimo de 60 pacientes 30 en cada grupo en el estudio actual.

El perfil detallado de citocinas, el ensayo de endotoxinas, los marcadores de disfunción endotelial y la bioenergética se realizarían en un subconjunto de 10 pacientes en cada grupo.

Intervención: Terapia continua de reemplazo renal

Monitoreo y evaluación: cada hora hasta que el paciente esté en la unidad de cuidados intensivos, luego cada 7 días durante 1 mes

análisis estadístico

• Todas las variables se expresarán en mediana (rango)
• Las variables se compararán mediante la prueba U de Mann-Whitney
• Para variables categóricas - Chi-Cuadrado o prueba de Fisher
• El análisis de supervivencia se realizará utilizando un análisis de regresión proporcional de Cox.
• La probabilidad actuarial de supervivencia se calculará mediante el gráfico de Kaplan-Meier y se comparará mediante la prueba de rango logarítmico.

Tratamiento médico estándar: todos los pacientes se someterán a una tomografía computarizada simple del cerebro para detectar la presencia y la gravedad del edema cerebral en la emergencia antes de ser trasladados a la L-ICU. En la L-UCI, los pacientes serán manejados por un equipo multidisciplinario. La intubación y la ventilación se llevarán a cabo para indicaciones estándar además del desarrollo de encefalopatía de grado 3 o evidencia de edema cerebral en la tomografía computarizada. La ventilación se manejará con fentanilo y propofol junto con el uso de atracurio para la parálisis donde sea necesario. Todos los pacientes serán monitoreados constantemente para la macrohemodinámica, la perfusión tisular global y la microcirculación. Los parámetros macro-hemodinámicos incluyeron la monitorización continua de la presión arterial media (PAM), la frecuencia cardíaca y la diuresis por hora. La monitorización en tiempo real de la resistencia vascular sistémica (SVR), la variación del volumen sistólico (SVV), el índice cardíaco (IC) y el gasto cardíaco (GC) se realizará mediante un monitor hemodinámico (FloTrac™ system 4.0, Edwards Lifesciences, California, EE. UU. ) siempre que sea factible. La adecuación de la perfusión tisular global y la evaluación indirecta de la microcirculación se realizarán mediante la medición del lactato arterial. El manejo de líquidos se hará con cristaloides, con uso de coloides (albúmina al 5%) en pacientes con hipoalbuminemia severa (albúmina sérica menor de 2,5 g/dl). La norepinefrina será el principal vasopresor utilizado para lograr una presión arterial media de 65-70 mm de Hg. con el uso adyuvante de dosis bajas de hidrocortisona y vasopresina por vía intravenosa en pacientes que no responden a la terapia inicial.

Edema cerebral: El seguimiento del edema cerebral se realizará midiendo el diámetro de la vaina del nervio óptico (ONSD) en ambos ojos con una sonda de 7,5 MHz cada 6-8 horas. Aparte de esto, se realizará un seguimiento de rutina del tamaño y las reacciones pupilares, la postura extensora y los reflejos plantares cada 6-8 horas. El doppler transcraneal se haría cada 6-8 horas. Los pacientes recibirán una infusión continua de solución salina hipertónica al 3 %, iniciada inicialmente a 25 ml/h y ajustada cada 6 horas a entre 5 y 20 ml por hora (máximo 100 ml/hora) para alcanzar niveles séricos de sodio entre 145 y 150 mmol/l. Se administrará manitol intravenoso al 20 % (1 g/kg en bolo IV) durante 20 a 30 minutos a las personas sin insuficiencia renal. Además, todos los pacientes recibirán N-acetilcisteína intravenosa durante 5 días. Se realizará un electroencefalograma (EEG) de rutina para todos los pacientes diariamente para detectar convulsiones no convulsivas que se controlarán con levetiracetam intravenoso. ROTEM realizará una evaluación de la coagulación al inicio del estudio y, posteriormente, según sea necesario.

Protocolo para intercambio de plasma de volumen estándar

1. Intercambio de plasma de volumen estándar: los procedimientos SVPE se realizarán utilizando el sistema de aféresis centrífuga de flujo continuo Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Lakewood, CO, EE. UU.) o el sistema de aféresis centrífuga de flujo intermitente Haemonetics MCS+ (Braintree, MA, EE. Catéter de diálisis venosa central de doble luz. Todos los pacientes recibirán intercambio de plasma dentro de las primeras 6 horas de la admisión a la L-ICU junto con un volumen objetivo de 1,5 a 2,0 volúmenes de plasma por sesión. El líquido de reemplazo utilizado será FFP al 90% y solución salina normal al 10%. La EF se realizará en días consecutivos hasta lograr la respuesta deseada. [usando el protocolo publicado previamente por el investigador].
2. El número de sesiones de SVPE en cada paciente se decidirá en función de la respuesta clínica a SVPE. La evaluación dinámica de los parámetros clínicos (signos de EC evaluados por el tamaño pupilar, la reacción y el diámetro de la vaina del nervio óptico), el INR, el lactato y el amoníaco arterial se realizarán después de cada TPE. En pacientes con mejoría del INR y signos de EC junto con reducción de amoníaco a las 6 horas que se mantuvo a las 12 y 24 horas post-SVPE, se suspenderán las sesiones posteriores. La PE también se suspenderá en pacientes que muestren un empeoramiento de los parámetros clínicos y/o bioquímicos. En pacientes que desarrollarán eventos adversos, el procedimiento de PE se reanudará o suspenderá dependiendo de la gravedad del evento adverso y su resolución.

La aleatorización se realizará tomando una proporción 1:1 mediante sobres sellados generados por computadora por el coordinador del ensayo clínico. Grupo 1: CRRT preventiva: en pacientes aleatorizados a CRRT temprana, la CRRT se iniciaría dentro de las 12 horas posteriores a la aleatorización.

Grupo 2: SMT: en pacientes asignados al azar al grupo SMT, la CRRT se iniciaría según el protocolo estándar existente.

en pacientes con empeoramiento de la hiperamonemia a pesar de dos sesiones de plasmaféresis en pacientes con indicaciones renales (hiperpotasemia, sobrecarga de volumen, oliguria o acidosis metabólica, etc.).

El tiempo hasta el inicio de CRRT se registraría en ambos grupos después de la aleatorización.

La terapia de reemplazo renal continua se administrará como hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF) utilizando dispositivos Prisma y Prismaflex (Gambro), con flujos sanguíneos que oscilan entre 150 y 180 ml/h y tasas de efluentes objetivo de 20 a 25 ml/kg/h. No se utilizó anticoagulación durante la diálisis. La CRRT se continuaría hasta la resolución del edema cerebral y en la disminución de los niveles de amoníaco por debajo de 150 ug/dl o en aquellos que desarrollen efectos adversos de la terapia.