Оценить безопасность и эффективность превентивного назначения непрерывной заместительной почечной терапии у пациентов с острой печеночной недостаточностью и отеком головного мозга

Гипотеза. Исследователи предполагают, что превентивное назначение непрерывной заместительной почечной терапии будет синергичным с плазмообменом в уменьшении цитокинового шторма, отека мозга и улучшит результаты у пациентов с неацетаминофеновой ОПН с отеком мозга по сравнению с поздним началом.

Цель и задача -

ЦЕЛЬ:

Начальный

1) 21-дневная выживаемость без трансплантации с Prometheus Secondary

1. Сравнить эффект улучшения при отеке мозга и печеночной энцефалопатии в обеих группах.
2. Изучить безопасность терапии (частота интрадиализной гипотензии, нарушения свертывания крови, гипотермии).
3. Продолжительность ИВЛ и пребывания в ОИТ в обеих группах
4. Влияние на артериальный лактат
5. Улучшение SIRS
6. Влияние на системную гемодинамику и функцию легких
7. Влияние на эндотоксин, DAMPS, провоспалительные цитокины, эндотелиальные функции и коагуляцию

Протокол исследования методологии

Все пациенты будут оцениваться следующим образом:

• Клинический анамнез и обследование
• Этиология острого события
• Показатели оценки тяжести
• Осложнения, если таковые имеются Исследования Газовый анализ артериальной крови

• Гематология

  • ОАК, протромбиновое время и МНО
  • Периферический мазок, Ретики
  • Тромбоэластограмма (РОТЕМ)
  • S.Уровень фибриногена

• Биохимия

  • Тестирование функции печени
  • Тест функции почек
  • Уровень артериального аммиака
  • Лактат сыворотки
  • СРБ и прокальцитонин
  • С. Ферритин и ЛДГ

• Этиология острого явления:

  • Инфекционная этиология: IgM к HAV, IgM к HEV, IgM к HBc (если HBsAg + ve), IgM к HDV (если HBsAg + ve), суммарные антиHBc, анти HCV
  • Неинфекционная этиология: злоупотребление алкоголем за последние 4 недели, гепатотоксические препараты, АНА (>1:80), IgG.

  • Неинфекционная этиология: аутоиммунные маркеры, исследования меди, исследования железа, HOMA IR, визуализация FBS УЗИ брюшной полости с допплерографией для сплено-портальной оси NCCT брюшной полости и головного мозга Оценка отека головного мозга

    1. Диаметр оболочки зрительного нерва
    2. Транскраниальный доплер
    3. Электроэхокардиограмма

Исследуемая популяция: 60 пациентов с ОПН будут рандомизированы в две группы в соотношении 1:1.

Дизайн исследования:

• Рандомизированное контролируемое исследование.
• Исследование будет проводиться на пациентах, поступивших в отделение гепатологии с мая 2021 года по март 2023 года в ILBS, Нью-Дели.
• Исследовательская группа будет состоять из пациентов с острой печеночной недостаточностью (ОПН) с документально подтвержденным отеком головного мозга по данным компьютерной томографии и артериальным аммиаком >150 мкг/дл. Период исследования: с мая 2021 г. по март 2023 г. Расчет размера выборки: в настоящее время недостаточно исследований, посвященных изучению сроков ПЗПТ у пациентов с ОПН, поэтому в настоящее исследование будут включены минимум 60 пациентов, по 30 в каждой группе.

Подробный цитокиновый профиль, анализ эндотоксинов, маркеров эндотелиальной дисфункции и биоэнергетики будут выполняться у 10 пациентов в каждой группе.

Вмешательство: Непрерывная заместительная почечная терапия

Мониторинг и оценка: Ежечасно, пока пациент не окажется в отделении интенсивной терапии, затем каждые 7 дней в течение 1 месяца.

статистический анализ

• Все переменные должны быть выражены в медиане (диапазоне)
• Переменные будут сравниваться с помощью U-критерия Манна-Уитни.
• Для категориальных переменных — критерий хи-квадрат или критерий Фишера.
• Анализ выживаемости будет выполнен с использованием кокса-пропорционального регрессионного анализа.
• Актуарная вероятность выживания рассчитывается по графику Каплана-Мейера и сравнивается с помощью логарифмического рангового критерия.

Стандартное медицинское лечение: перед переводом в отделение интенсивной терапии L-ICU всем пациентам будет проведено обычное КТ головного мозга для скрининга на наличие и тяжесть отека мозга. В отделении интенсивной терапии L-ICU пациентами будет управлять мультидисциплинарная команда. Интубация и вентиляция легких будут проводиться по стандартным показаниям в дополнение к развитию энцефалопатии 3 степени или признакам отека мозга на КТ. Вентиляция будет управляться фентанилом и пропофолом наряду с использованием атракурия для лечения паралича, где это необходимо. Все пациенты будут находиться под постоянным контролем макрогемодинамики, общей тканевой перфузии и микроциркуляции. Макрогемодинамические параметры включали непрерывный мониторинг среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений и диуреза в час. Мониторинг в режиме реального времени системного сосудистого сопротивления (SVR), вариации ударного объема (SVV), сердечного индекса (CI) и сердечного выброса (CO) будет осуществляться с помощью гемодинамического монитора (система FloTrac™ 4.0, Edwards Lifesciences, Калифорния, США). ) везде, где это возможно. Адекватность глобальной тканевой перфузии и непрямая оценка микроциркуляции будут проводиться путем измерения артериального лактата. Инфузионная терапия будет осуществляться кристаллоидами с использованием коллоидов (5% альбумина) у пациентов с тяжелой гипоальбуминемией (альбумин сыворотки менее 2,5 г/дл). Норадреналин будет основным вазопрессором, используемым для достижения среднего артериального давления 65-70 мм рт. с дополнительным применением внутривенных низких доз гидрокортизона и вазопрессина у пациентов, не ответивших на первоначальную терапию.

Отек головного мозга: Мониторинг отека головного мозга будет проводиться путем измерения диаметра оболочки зрительного нерва (ДОЗН) в обоих глазах с использованием датчика 7,5 МГц каждые 6-8 часов. Кроме того, каждые 6-8 часов будет проводиться рутинный мониторинг размера и реакции зрачка, положения разгибателей и подошвенных рефлексов. Транскраниальная допплерография проводится каждые 6-8 часов. Пациенты будут получать 3% гипертонический раствор в виде непрерывной инфузии, первоначально начатой ​​со скорости 25 мл/час и титруемой каждые 6 часов до 5-20 мл/час (максимум 100 мл/час) для достижения уровня натрия в сыворотке между 145-150 ммоль/л. Пациентам без почечной недостаточности будет вводиться внутривенно 20% маннитол (1 г/кг внутривенно болюсно) в течение 20–30 минут. Кроме того, все пациенты будут получать внутривенно N-ацетилцистеин в течение 5 дней. Всем пациентам ежедневно будет проводиться рутинная электроэнцефалограмма (ЭЭГ) для скрининга бессудорожных припадков, которые будут купироваться внутривенным введением леветирацетама. Оценка коагуляции будет проводиться с помощью ROTEM на исходном уровне и впоследствии по мере необходимости.

Протокол стандартного плазмафереза

1. Плазмаферез стандартного объема: процедуры SVPE будут выполняться либо с использованием системы центрифужного афереза ​​с непрерывным потоком Spectra Optia (SPO, Terumo BCT, Лейквуд, штат Колорадо, США), либо с системой центробежного афереза ​​с прерывистым потоком Haemonetics MCS+ (Брейнтри, Массачусетс, США). двухпросветный центральный венозный диализный катетер. Все пациенты будут получать плазмаферез в течение первых 6 часов после поступления в L-ICU вместе с целевым объемом от 1,5 до 2,0 объемов плазмы за сеанс. Используемая замещающая жидкость будет состоять из 90% СЗП и 10% физиологического раствора. ФЭ будет проводиться в последующие дни до тех пор, пока не будет достигнут желаемый результат. [с использованием ранее опубликованного исследователем протокола].
2. Количество сеансов СВПЭ у каждого пациента будет определяться на основании клинического ответа на СВПЭ. Динамическая оценка клинических параметров (признаки ХЭ по размеру зрачка, реакции и диаметру оболочки зрительного нерва), МНО, лактата и артериального аммиака будет проводиться после каждой ТПО. У пациентов с улучшением МНО и признаками КЭ наряду со снижением уровня аммиака через 6 часов, которое сохранялось через 12 и 24 часа после СВФЭ, последующие сеансы будут прекращены. ПЭ также будет прекращена у пациентов с ухудшением клинических и/или биохимических параметров. У пациентов, у которых разовьются нежелательные явления, процедура ФЭ будет возобновлена ​​или прекращена в зависимости от тяжести нежелательного явления и его разрешения.

Рандомизация будет проводиться в соотношении 1:1 с помощью компьютерных запечатанных конвертов координатором клинического исследования Группа 1 — Упреждающая ПЗПТ: у пациентов, рандомизированных на рандомизированную ПЗПТ, ПЗПТ будет начата в течение 12 часов после рандомизации.

Группа 2: СМТ. У пациентов, рандомизированных в группу СМТ, будет начата ПЗПТ в соответствии с существующим стандартным протоколом.

у больных с нарастанием гипераммониемии, несмотря на два сеанса плазмафереза, у больных с почечными показаниями (гиперкалиемия, объемная перегрузка, олигурия или метаболический ацидоз и др.).

Время до начала ПЗПТ будет зарегистрировано в обеих группах после рандомизации.

Непрерывная заместительная почечная терапия будет проводиться в виде непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF) с использованием устройств Prisma и Prismaflex (Gambro) с кровотоком в диапазоне от 150 до 180 мл/ч и целевыми скоростями вытекания 20-25 мл/кг/ч. Антикоагулянты во время диализа не применялись. ПЗПТ следует продолжать до разрешения отека мозга и снижения уровня аммиака ниже 150 мкг/дл или у тех, у кого развиваются побочные эффекты терапии.