제왕절개 후 통증 조절을 위한 Naldebain

부적절한 수술 후 통증 관리는 환자의 신체적, 심리적 고통을 유발할 수 있을 뿐만 아니라 수술 상처 치유에 영향을 미치고 수술 후 섬망, 심폐 및 혈전색전증 발병 위험을 증가시킬 수 있습니다. 심각한 수술 후 통증은 또한 만성 통증의 발달을 초래할 수 있으며, 이는 차례로 오피오이드의 장기간 사용 및 의료 비용 증가로 이어질 수 있습니다. 최근 ERAS(enhanced recovery after surgery) 프로그램 및 MMA(multimodal analgesia) 도입을 포함하여 임상 경로 및 전략이 구현되었지만, 부적절한 수술 후 통증 관리 비율은 일반 외과 인구에서 40-56.4%로 여전히 높으며, 주요 수술 후 지속적인 통증의 유병률은 최대 50%에 달할 수 있습니다. CPSP는 진통제 사용 증가, 일상 생활 활동 제한, 삶의 질에 대한 중대한 영향, 의료 이용 증가와 관련이 있습니다.

2004년 WHO 조사에 따르면 제왕절개 분만은 전체 외과 수술의 최대 8%를 차지합니다. 대만에서는 2016년부터 2019년까지 신생아의 약 35.9%가 제왕절개로 분만했으며 이는 연간 68,000건의 제왕절개에 해당합니다. 제왕절개 후 CPSP 발생률은 수술 후 1년까지 1%에서 18%까지 다양하다고 보고되었습니다. 보다 구체적으로, 미국 전국 조사에 따르면 제왕절개를 받은 산모의 79%가 처음 2개월 동안 절개 부위에 통증을 경험했다고 보고했으며 18%는 수술 후 최소 6개월 동안 지속적인 통증을 경험했다고 보고했습니다. 복벽 및 내장 기관의 외과적 절개 후, 원심성 감각 뉴런은 말초 및 중추 감작 및 통각과민 상태로 이어지는 말초 통각수용체 및 척수 후각 뉴런을 활성화 및 민감화하는 일련의 신경화학적 변화를 개시합니다. 수술 후 통증 관리가 부적절하거나 치유 과정이 길어지면 통각 과민증과 이질통이 유발됩니다. 외과적 손상 및 신경 축삭 손상은 또한 척수에서 신경 전달 물질의 방출에 대한 국소 염증 및 면역 반응을 활성화하여 과민증 및 이소성 신경 활동을 생성하고 결국 중추 감작 및 CPSP의 발달에 기여할 수 있습니다.

초기 3~6개월에는 절개창과 복부가 통증이 지속되는 부위가 가장 흔하게 보고되고 있으며, 산후 12개월에는 불쾌한 느낌이 등이나 허리로 옮겨가며 만성 통증이 삶의 질에 큰 영향을 미칠 수 있으며, 환자의 1/5이 중등도에서 매우 심한 통증을 호소합니다. 전향적 관찰 연구에 따르면 제왕절개 후 CPSP의 존재는 출산 후 3-6개월에 산모의 일상 활동, 정상 업무, 사회적 관계, 정신 신체 상태 및 산후 우울증에 부정적인 영향을 미쳤습니다. 제왕절개를 받은 산후 여성 60명을 대상으로 한 서술적 조사 연구에서는 수술 후 통증의 존재가 모유 수유 및 유아 돌봄에 대한 의지를 상당히 감소시켰다고 제안했습니다. 이전 보고서에서는 이전 제왕절개 분만, 수술 전 우울증 또는 불안, 낮은 사회 경제적 지위, 긴 수술 기간 및 전신 마취 사용을 포함하여 제왕절개 후 CPSP를 발생시키는 몇 가지 중요한 위험 요소를 확인했습니다. 가장 중요한 것은 제왕절개 후 급성 통증의 중증도가 높을수록 급성 통증이 CPSP로 전환될 위험이 상당히 높다는 일반적인 개념을 뒷받침하는 실질적인 증거가 있다는 것입니다. 따라서 제왕절개 후 최적의 적절한 통증 관리는 산후 관리를 개선하고 수술 후 회복을 가속화하며 조기 동원을 강화하고 CPSP의 발병을 예방하는 데 중요합니다.

복합 진통제(MMA)는 제왕절개 후 통증 관리의 핵심 원칙입니다. 모르핀) 및 보조 약물(아세트아미노펜 및 비스테로이드성 항염증제). 척수강내 모르핀은 수술 후 14-36시간까지 적절한 진통 효과를 제공하는 제왕절개 후 통증에 대한 금본위제 단일 주사 약물로 간주됩니다. 경막외 카테터의 배치는 제왕절개 중 경막외 마취에 사용될 수 있으며 제왕절개 후 국소 마취제와 함께 아편유사제를 지속적으로 경막외 주입하면 산후 및 수술 후 통증에 대해 고품질의 진통 효과를 얻을 수 있습니다. 척수강내 모르핀(ITM) 단독 요법과 비교하여, 제왕절개 후 2일 동안 환자 제어 경막외 진통제(PCEA)를 받은 여성에서 휴식 시 및 동원 시 통증 점수 수준이 유의하게 감소했습니다. 수술 후 메스꺼움과 구토의 발생률도 PCEA 그룹에서 유의하게 낮았습니다. 보다 최근의 무작위 통제 시험에서는 PCEA와 ITM의 조합이 ITM 단독에 비해 제왕절개 후 진통 효과가 더 우수하다고 보고했습니다. PCEA는 환자가 제어할 수 있고 더 나은 진통 효과, 특히 돌발성 통증 또는 동원 중 통증 관리를 제공하지만 PCEA는 제왕절개 후 통증 관리에 널리 사용되는 것을 방해하는 특정 임상적 문제를 수반합니다. 효과적인 수술 후 통증 관리를 위한 경막외 카테터의 올바른 배치는 더 많은 기술 요구 사항이 있으며 우발적인 경막 천자는 경막 천자 후 두통(PDPH)의 위험 증가와 관련이 있습니다. PCEA의 가장 흔한 합병증은 특히 고농도의 국소 마취제를 사용할 때 요폐입니다. 경막외 혈종과 경막외농양의 전체 발생률은 각각 여성 168,000명당 1명과 145,000명당 1명이었다. 가장 심각하게는 의도하지 않은 다량의 국소 마취제를 척수강 내 주사하면 높은 척수 블록이 발생하여 호흡 장애가 발생할 수 있으며, 의도하지 않은 국소 마취제 정맥 주사는 발작 및 심정지와 같은 심각한 전신 독성을 유발할 수 있습니다. 따라서 제왕절개 후 수일까지 배경 통증 조절 방식으로 사용되는 안전하고 편리하며 오래 지속되는 진통 전략의 개발은 급성 수술 후 통증 관리 및 CPSP 발병 예방에 임상적으로 유익한 이점을 제공해야 합니다. 산후 여성에서.

날부핀은 1979년에 의료용으로 도입된 μ-수용체에서 길항작용 및 κ-수용체에서 작용작용에 작용하는 진통 특성을 갖는 합성 작용제-길항제 오피오이드이다. 날부핀은 통증 완화에 대해 모르핀과 동등한 효능을 갖지만 κ-수용체에 대한 효과로 인해 모르핀보다 메스꺼움, 가려움증 및 호흡 저하가 적습니다. 또한 약한 μ-수용체 길항제이기 때문에 날부핀은 강력한 오피오이드와 병용할 때 무통증의 손실 없이 부작용, 특히 호흡 억제를 감소시킵니다. 날부핀의 다른 주요 임상적 이점은 진통 및 호흡 억제의 천장 효과로 인해 남용 및 사망 위험이 적다는 것입니다. 날부핀은 안전하게 사용할 수 있고 제왕절개 후 여성의 절개 통증 및 자궁 경련 통증을 효과적으로 감소시킬 수 있는 전신 투여 오피오이드 중 하나입니다. 날부핀의 경구 생체이용률이 매우 낮고 상대 영아 용량이 체중 조정 산모 일일 용량의 0.59±0.27%이므로 산후 통증을 치료하기 위해 산모에게 날부핀을 투여하는 경우에도 모유 수유가 허용됩니다. 그러나, 제왕절개 후 통증 조절을 위한 날부핀의 임상적 사용은 전신 주사 후 약 2-6시간의 비교적 짧은 작용 지속 시간에 의해 제한된다.

Naldebain®은 2017년 대만 FDA의 승인을 받은 날부핀의 전구약물입니다. Naldebain®은 서방형 디날부핀 세바케이트이며 혈장 에스테라제 조직에 의해 빠르게 가수분해되어 날부핀을 방출합니다. Naldebain® 근육내 주사 후 날부핀의 생체이용률은 평균 흡수 시간이 최대 145시간으로 85.4%였으며 Naldebain®이 혈액 순환으로 완전히 방출되는 데 약 6일이 걸렸습니다. 따라서 Naldebain®의 단일 비경구 주사는 이론적으로 오래 지속되는 진통 효과를 제공할 수 있습니다. Naldebain®의 수술 전후 진통 효과를 테스트하는 첫 번째 임상 시험은 대만의 6개 의료 센터에서 치질 절제술을 받은 환자에서 보고되었습니다. 221명의 환자가 수술 1일 전에 Naldebain® 또는 비히클 주사를 받도록 무작위로 배정되었습니다. 치질 절제술 후 48시간 및 7일에 걸친 평균 통증 강도 점수(VAS의 AUC)는 Naldebain® 그룹에서 유의하게 감소했습니다(209.93 대 253.53). 630.79 대 749.94, 각기). Naldebain® 그룹은 구조 진통제의 용량도 상당히 낮았습니다. 또한, 대부분의 부작용은 Naldebain® 또는 비히클 용액(벤조산벤질 및 참기름)을 투여받은 환자에서 경미하고 견딜 수 있는 것으로 평가되었습니다. 가장 최근에 선택적 개복술이 예정된 110명의 환자를 대상으로 전향적 공개 무작위 통제 연구가 수행되었습니다. 결과는 수술 전 Naldebain® 주사(150mg)가 수술 후 4, 24, 32, 72, 120 및 144시간에 VAS의 AUC를 상당히 감소시켜 회복기 동안 삶의 질을 향상시키는 것으로 나타났습니다. 한 후향적 연구는 부인과 암에 대해 정중선 개복술을 받은 137명의 환자에서 통증 강도를 분석했으며 Naldebain®의 단일 근육내(IM) 주사가 수술 후 펜타닐 기반 환자 제어 진통제 및 기존 진통제 그룹보다 통증 강도를 유의하게 감소시켰다고 보고했습니다. 진통제 관련 부작용이 적습니다. Naldebain®의 가장 일반적으로 보고된 약물 관련 이상반응은 어지러움(6-27%), 메스꺼움/구토(3-30%), 주사 부위 반응(1.8-12%) 및 발열을 포함하여 일반적으로 내약성이 양호합니다.35- 37 따라서, Naldebain®의 단일 용량 IM 투여는 수술 후 통증 관리를 향상시키고 CPSP의 발달을 약화시킬 수 있는 MMA의 구성 요소로서 효과적인 지속성 예방 진통제 역할을 할 수 있습니다.

Naldebain®은 제왕절개 후 통증 조절에 대해 테스트되지 않았으며 수유 중인 여성의 우유 배설에서 약동학 프로필도 확인되지 않았습니다. 따라서 PI가 시작한 이 전향적, 무작위, 공개, 비열등성 시험은 선택적 제왕절개를 받는 만삭 분만아의 급성 수술 후 통증 관리 및 이후 CPSP 발병 예방에 있어 Naldebain®의 임상적 효능을 조사하는 것을 목표로 합니다. Naldebain®은 최대 7일 동안 장기간 진통 효과를 제공할 수 있으므로 제왕절개 분만. 이 연구는 또한 산부인과에서 단일 근육 주사 후 날부핀의 우유-혈장 수준을 분석할 것입니다.

귀무 가설: 연구자들은 Naldebain®(대체 치료)의 단일 용량 IM 주사가 제왕절개 후 통증을 조절하는 데 PCEA(표준 치료)보다 열등하다는 가설을 세웁니다. 대체 가설: Naldebain®(대체 치료)의 단일 용량 IM 주사는 제왕절개 후 통증을 조절하는 데 PCEA(표준 치료)보다 열등하지 않습니다. 이 연구는 Naldebain®(대체 치료) 및 PCEA(표준 치료) 그룹에서 수술 후 1-3일에 평균 통증 점수(0-10)의 10% 차이의 비열등 한계를 정의합니다. 연구자들은 P-값 < 0.05가 산후 여성의 제왕절개 후 통증 강도를 관리하기 위한 Naldebain®의 단일 용량 IM 주사가 표준 PCEA와 비교하여 비열등성을 나타내는 것으로 추측했습니다. 제1종 오류 0.05(단측) 및 90% 통계 검정력을 기준으로 10%를 초과하지 않는 차이의 95% 신뢰 구간(CI).