Naldebain para el control del dolor posterior a la cesárea

El manejo inadecuado del dolor posoperatorio puede provocar angustia física y psicológica en los pacientes, además de afectar la cicatrización de la herida quirúrgica y aumentar el riesgo de desarrollar delirio posoperatorio y eventos cardiopulmonares y tromboembólicos. El dolor posoperatorio intenso también puede provocar el desarrollo de dolor crónico, lo que a su vez puede conducir al uso prolongado de opioides y al aumento de los costos de atención de la salud. Aunque recientemente se implementaron vías y estrategias clínicas, incluida la introducción del programa de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) y la analgesia multimodal (MMA), las tasas de manejo inadecuado del dolor posoperatorio siguen siendo tan altas como 40-56,4% en la población quirúrgica general y las tasas de prevalencia de dolor persistente después de operaciones mayores pueden alcanzar hasta el 50%. El CPSP se asocia con un mayor uso de analgésicos, restricción de las actividades de la vida diaria, efectos significativos en la calidad de vida y una mayor utilización de la atención médica.

Según la encuesta de la OMS de 2004, los partos por cesárea representan hasta el 8% de todos los procedimientos quirúrgicos. En Taiwán, alrededor del 35,9% de los recién nacidos nacieron por cesárea entre 2016 y 2019, lo que equivale a 68.000 cesáreas al año. Se ha informado que la incidencia de CPSP después del parto por cesárea varía del 1% al 18% hasta 1 año después de la operación. Más específicamente, una encuesta nacional de EE. UU. informó que el 79 % de las madres que se sometieron a una cesárea informaron haber experimentado dolor en el sitio de la incisión en los primeros dos meses y el 18 % experimentó dolor persistente al menos 6 meses después de la operación. Después de la incisión quirúrgica de la pared abdominal y los órganos viscerales, las neuronas sensoriales eferentes inician la cascada de cambios neuroquímicos que activan y sensibilizan los nociceptores periféricos y las neuronas del asta dorsal de la médula, lo que lleva a la sensibilización periférica y central y a un estado hiperalgésico. Con un manejo inadecuado del dolor después de la operación o un proceso de curación prolongado, la activación sostenida del sistema pronociceptivo da como resultado hiperalgesia y alodinia. Las agresiones quirúrgicas y el daño de los axones de las neuronas también pueden activar reacciones inflamatorias e inmunitarias regionales para liberar neurotransmisores en la médula espinal y producir hipersensibilidad y actividad neural ectópica y, finalmente, contribuir al desarrollo de la sensibilización central y la CPSP.

Al principio, de 3 a 6 meses, la herida de la incisión y el abdomen son los lugares de dolor persistente que se notifican con mayor frecuencia, y la sensación desagradable cambia a la espalda o a la parte baja de la espalda a los 12 meses después del parto y el dolor crónico puede afectar significativamente la calidad de vida. ya que una quinta parte de los pacientes se quejan de dolor moderado a muy intenso. Un estudio observacional prospectivo encontró que la presencia de CPSP después de la cesárea impactó negativamente la actividad diaria, el trabajo normal, las relaciones sociales, el estado psicosomático y la depresión posparto de las madres a los 3-6 meses después del parto. Un estudio de encuesta descriptivo en 60 puérperas que recibieron cesárea sugirió que la presencia de dolor posoperatorio redujo significativamente la voluntad de amamantar y cuidar al bebé. Informes anteriores identificaron varios factores de riesgo importantes para desarrollar CPSP después de una cesárea, incluido un parto por cesárea anterior, depresión o ansiedad preoperatoria, estatus económico más bajo, mayor duración de la cirugía y uso de anestesia general. Lo que es más importante, la evidencia sustancial indica que respalda el concepto general de que una mayor gravedad del dolor agudo después de una cesárea se asocia con un riesgo significativamente mayor de transición del dolor agudo a CPSP. Por lo tanto, el manejo óptimo pero adecuado del dolor después de la cesárea es importante para mejorar la atención posparto, acelerar la recuperación después de la cirugía, mejorar la movilización temprana y prevenir el desarrollo de CPSP.

La analgesia multimodal (MMA) es el principio fundamental para el tratamiento del dolor después de una cesárea, incluida la analgesia epidural, el uso de opioides intratecales de acción prolongada (es decir, morfina) y fármacos complementarios (paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos). La morfina intratecal se considera el fármaco de inyección única de referencia para el dolor poscesárea y proporciona un efecto analgésico adecuado hasta 14-36 horas después de la operación. La colocación de un catéter epidural se puede utilizar para la anestesia epidural durante la cesárea y las infusiones epidurales continuas de opioides o combinadas con anestésicos locales después de la cesárea pueden dar como resultado un efecto de analgesia de alta calidad para el dolor posparto y posquirúrgico. En comparación con la morfina intratecal (ITM) sola, los niveles de dolor tanto en reposo como durante la movilización se redujeron significativamente en las mujeres que recibieron analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) durante el segundo día después de la cesárea. La incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios también fue significativamente menor en el grupo PCEA. Un ensayo de control aleatorio más reciente informó que la combinación de PCEA con ITM proporcionó una mejor analgesia posterior a la cesárea en comparación con ITM solo. Aunque la PCEA proporciona un mejor efecto analgésico controlado por el paciente, en particular el tratamiento del dolor irruptivo o el dolor durante la movilización, la PCEA conlleva ciertas preocupaciones clínicas que impiden su uso generalizado en el tratamiento del dolor después de una cesárea. La colocación correcta del catéter epidural para el manejo efectivo del dolor posoperatorio es más exigente desde el punto de vista técnico, y la punción dural accidental se asocia con un mayor riesgo de cefalea pospunción dural (CPPD). La complicación más común de la PCEA es la retención urinaria, especialmente cuando se usan altas concentraciones de anestésico local. La incidencia global de hematoma epidural y absceso epidural fue de 1 caso por 168 000 y 1 caso por 145 000 mujeres, respectivamente. Lo que es más grave, la inyección intratecal no intencional de grandes dosis de anestésico local puede provocar bloqueos espinales altos, lo que lleva a un compromiso respiratorio, y la inyección intravenosa no intencional de anestésicos locales puede causar toxicidad sistémica grave, que incluye convulsiones y paro cardíaco. Por lo tanto, el desarrollo de una estrategia analgésica segura, convenientemente operada y de larga duración, que sirva como modalidad de control del dolor de fondo hasta varios días después de la cesárea, debería proporcionar ventajas clínicamente beneficiosas en el manejo del dolor posoperatorio agudo y la prevención del desarrollo de CPSP. en mujeres posparto.

La nalbufina es un opioide agonista-antagonista sintético con propiedades analgésicas que actúa sobre el antagonismo en el receptor μ y el agonismo en el receptor κ que se introdujo para uso médico en 1979. La nalbufina tiene la misma potencia que la morfina para aliviar el dolor, pero se asocia con menos náuseas, prurito y depresión respiratoria que la morfina debido a su efecto sobre el receptor κ. Dado que también es un antagonista débil de los receptores μ, la nalbufina reduce los efectos secundarios, en particular la depresión respiratoria, sin perder la analgesia cuando se combina con opioides potentes. La otra gran ventaja clínica de la nalbufina es el menor riesgo de abuso y muerte debido a su efecto tope de analgesia y supresión respiratoria. La nalbufina es uno de los opioides administrados por vía sistémica que se puede usar de manera segura y reduce de manera efectiva el dolor de la incisión y los cólicos uterinos en mujeres después de una cesárea. La lactancia también está permitida cuando se administra nalbufina a la madre para tratar el dolor posparto, ya que la biodisponibilidad oral de nalbufina es muy baja y la dosis infantil relativa es 0,59+/-0,27 % de la dosis diaria materna ajustada por peso. Sin embargo, el uso clínico de la nalbufina para el control del dolor posterior a la cesárea está limitado por la duración de acción relativamente corta de aproximadamente 2 a 6 horas después de la inyección sistémica.

Naldebain® es un profármaco de la nalbufina, que fue aprobado por la FDA de Taiwán en 2017. Naldebain® es un sebacato de dinalbufina de liberación prolongada y es rápidamente hidrolizado por la esterasa tisular del plasma para liberar nalbufina. La biodisponibilidad de nalbufina después de la inyección intramuscular de Naldebain® fue del 85,4 % con un tiempo medio de absorción de hasta 145 h, y la liberación completa de Naldebain® en la circulación sanguínea tardó aproximadamente 6 días. Por lo tanto, una única inyección parenteral de Naldebain® teóricamente podría proporcionar un efecto analgésico de larga duración. El primer ensayo clínico que probó el efecto analgésico perioperatorio de Naldebain® se informó en pacientes que recibieron hemorroidectomía en 6 centros médicos en Taiwán. Se asignó aleatoriamente a 221 pacientes para recibir Naldebain® o inyección de vehículo 1 día antes de la operación. Las puntuaciones medias de intensidad del dolor (AUC de VAS) durante 48 horas y 7 días después de la hemorroidectomía se redujeron significativamente en el grupo Naldebain® (209,93 frente a 253,53). y 630,79 frente a 749,94, respectivamente). El grupo de Naldebain® también recibió dosis significativamente más bajas de analgésicos de rescate. Además, la mayoría de los eventos adversos se evaluaron como leves y tolerables en los pacientes que recibieron Naldebain® o la solución vehículo (benzoato de bencilo y aceite de sésamo). Más recientemente, se realizó un estudio prospectivo, abierto, aleatorizado y controlado en 110 pacientes programados para laparotomía electiva. Los resultados mostraron que la inyección preoperatoria de Naldebain® (150 mg) redujo significativamente el AUC de la EVA a las 4, 24, 32, 72, 120 y 144 h después de la cirugía con una mejor calidad de vida durante la fase de recuperación. Un estudio retrospectivo analizó la intensidad del dolor en 137 pacientes que se sometieron a una laparotomía media por cánceres ginecológicos e informó que una sola inyección intramuscular (IM) de Naldebain® redujo significativamente la intensidad del dolor en comparación con los grupos de analgesia convencional y analgesia controlada por el paciente a base de fentanilo en el posoperatorio. días 1 a 5 con menos efectos secundarios relacionados con el analgésico. Las reacciones adversas relacionadas con el fármaco de Naldebain® notificadas con más frecuencia son generalmente bien tolerables, incluidos mareos (6-27 %), náuseas/vómitos (3-30 %), reacciones en el lugar de la inyección (1,8-12 %) y pirexia.35- 37 Por lo tanto, la administración IM de una dosis única de Naldebain® puede servir como un analgésico preventivo eficaz de acción prolongada como un componente de MMA que puede mejorar el manejo del dolor posoperatorio y atenuar el desarrollo de CPSP.

Naldebain® no se ha probado en el control del dolor después de una cesárea y tampoco se ha determinado su perfil farmacocinético en la excreción de leche de mujeres lactantes. Por lo tanto, este ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto, de no inferioridad, iniciado por PI tiene como objetivo investigar la eficacia clínica de Naldebain® en el tratamiento del dolor posoperatorio agudo en parturientas a término que reciben cesárea electiva, y la prevención del desarrollo de CPSP después de parto por cesárea, ya que Naldebain® puede proporcionar un efecto analgésico prolongado hasta por 7 días. Este estudio también analizará los niveles de nalbufina en el plasma de la leche después de una sola inyección intramuscular en la parturienta.

Hipótesis nula: los investigadores plantean la hipótesis de que una inyección IM de dosis única de Naldebain® (tratamiento alternativo) es inferior a PCEA (tratamiento estándar) para controlar el dolor después de una cesárea. La hipótesis alternativa: una inyección IM de dosis única de Naldebain® (tratamiento alternativo) no es inferior a PCEA (tratamiento estándar) para controlar el dolor después de una cesárea. El estudio define un margen de no inferioridad del 10 % de diferencia en la puntuación media del dolor (0-10) en los días 1-3 del postoperatorio en los grupos Naldebain® (tratamiento alternativo) y PCEA (tratamiento estándar). Los investigadores especularon que un valor P <0,05 indica la no inferioridad de una inyección IM de dosis única de Naldebain® para controlar la intensidad del dolor después de una cesárea en mujeres posparto en comparación con la PCEA estándar, lo que corresponde al límite superior de la dosis unilateral. Intervalo de confianza (IC) del 95% de la diferencia que no supere el 10% basado en el error tipo I en 0,05 (unilateral) y un poder estadístico del 90%.