Налдебаин для контроля боли после кесарева сечения

Неадекватное послеоперационное обезболивание может привести к физическому и психологическому дистрессу пациентов, а также повлиять на заживление послеоперационной раны и увеличить риск развития послеоперационного делирия, сердечно-легочных и тромбоэмболических осложнений. Сильная послеоперационная боль может также привести к развитию хронической боли, что, в свою очередь, может привести к длительному использованию опиоидов и увеличению расходов на здравоохранение. Хотя недавно были реализованы клинические пути и стратегии, в том числе введение программы ускоренного восстановления после операции (ERAS) и мультимодальной анальгезии (ММА), частота неадекватного послеоперационного обезболивания остается на уровне 40-56,4% среди общей хирургической популяции и распространенность персистирующей боли после обширных операций может достигать 50%. CPSP связан с повышенным использованием анальгетиков, ограничением повседневной активности, значительным влиянием на качество жизни и увеличением использования медицинских услуг.

По данным исследования ВОЗ, проведенного в 2004 г., кесарево сечение составляет до 8% всех хирургических вмешательств. На Тайване около 35,9% новорожденных родились с помощью кесарева сечения в 2016–2019 годах, что эквивалентно 68 000 операций кесарева сечения ежегодно. Сообщается, что частота CPSP после кесарева сечения варьируется от 1% до 18% в течение 1 года после операции. В частности, общенациональное исследование в США показало, что 79% матерей, перенесших кесарево сечение, сообщили о том, что испытывали боль в месте разреза в первые два месяца, а 18% испытывали постоянную боль в течение как минимум 6 месяцев после операции. После хирургического разреза брюшной стенки и внутренних органов эфферентные сенсорные нейроны инициируют каскад нейрохимических изменений, которые активируют и повышают чувствительность периферических ноцицепторов и нейронов задних рогов спинного мозга, что приводит к периферической и центральной сенсибилизации и гипералгезии. При неадекватном обезболивании после операции или длительном процессе заживления устойчивая активация проноцицептивной системы приводит к гипералгезии и аллодинии. Хирургические повреждения и повреждение аксонов нейронов могут также активировать региональные воспалительные и иммунные реакции на высвобождение нейротрансмиттеров в спинном мозге, вызывая гиперчувствительность и эктопическую нейронную активность и в конечном итоге способствуя развитию центральной сенсибилизации и CPSP.

В первые 3-6 месяцев послеоперационная рана и живот являются наиболее частым местом персистирующей боли, а неприятные ощущения смещаются в спину или поясницу через 12 месяцев после родов, и хроническая боль может значительно повлиять на качество жизни. так как пятая часть пациентов жалуется на умеренную или очень сильную боль. Проспективное обсервационное исследование показало, что наличие ДПСП после кесарева сечения негативно влияло на повседневную активность, нормальную работу, социальные отношения, психосоматический статус и послеродовую депрессию у матерей через 3-6 месяцев после родов. Описательное обзорное исследование 60 послеродовых женщин, перенесших кесарево сечение, показало, что наличие послеоперационной боли значительно снижает готовность к грудному вскармливанию и уходу за младенцем. Предыдущие отчеты выявили несколько важных факторов риска развития CPSP после кесарева сечения, включая предшествующее кесарево сечение, предоперационную депрессию или тревогу, низкий социальный статус, более длительную операцию и использование общей анестезии. Что наиболее важно, существенные доказательства указывают на поддержку общей концепции о том, что более выраженная острая боль после кесарева сечения связана со значительно более высоким риском перехода острой боли в CPSP. Таким образом, оптимальное, но адекватное обезболивание после кесарева сечения важно для улучшения послеродового ухода, ускорения восстановления после операции, улучшения ранней мобилизации и предотвращения развития CPSP.

Мультимодальная анальгезия (ММА) является основным принципом обезболивания после кесарева сечения, включая эпидуральную анальгезию, использование интратекальных опиоидов длительного действия (т. морфин) и вспомогательные препараты (ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты). Интратекальный морфин считается золотым стандартом однократного обезболивания после кесарева сечения, обеспечивающим адекватный обезболивающий эффект в течение 14–36 часов после операции. Постановка эпидурального катетера может быть использована для эпидуральной анестезии при кесаревом сечении, а непрерывные эпидуральные инфузии опиоидов или в сочетании с местной анестезией после кесарева сечения могут дать качественный обезболивающий эффект при послеродовой и послеоперационной боли. По сравнению с интратекальным введением только морфина (ИТМ) уровни оценки боли как в покое, так и во время мобилизации были значительно снижены у женщин, получавших контролируемую пациентом эпидуральную анальгезию (ЭКЭА) в течение второго дня после кесарева сечения. Частота послеоперационной тошноты и рвоты также была значительно ниже в группе ЭАК. В более позднем рандомизированном контрольном исследовании сообщалось, что комбинация ЭАК с ИТМ обеспечивала лучшее обезболивание после кесарева сечения по сравнению с одним только ИТМ. Хотя ЭЭА обеспечивает контролируемый пациентом, лучший анальгетический эффект, в частности купирование прорывной боли или боли во время мобилизации, ЭЭА несет определенные клинические проблемы, которые препятствуют их широкому использованию для обезболивания после кесарева сечения. Правильная установка эпидурального катетера для эффективного обезболивания в послеоперационном периоде является более сложной с технической точки зрения, а случайная пункция твердой мозговой оболочки связана с повышенным риском постпункционной головной боли (ППГБ). Наиболее частым осложнением PCEA является задержка мочи, особенно при использовании высоких концентраций местного анестетика. Общая частота эпидуральной гематомы и эпидурального абсцесса составила 1 случай на 168 000 и 1 случай на 145 000 женщин соответственно. Наиболее серьезно то, что непреднамеренная интратекальная инъекция больших доз местного анестетика может привести к высокой спинальной блокаде, приводящей к нарушению дыхания, а непреднамеренная внутривенная инъекция местных анестетиков может вызвать серьезную системную токсичность, включая судороги и остановку сердца. Таким образом, разработка безопасной, удобной и длительной анальгетической стратегии, которая служит фоновым методом контроля боли в течение нескольких дней после кесарева сечения, должна обеспечить клинически благоприятные преимущества в лечении острой послеоперационной боли и профилактике развития CPSP. у женщин в послеродовом периоде.

Налбуфин представляет собой синтетический опиоидный агонист-антагонист с анальгезирующими свойствами, воздействующий на антагонизм μ-рецепторов и агонизм κ-рецепторов, который был представлен для медицинского применения в 1979 году. Налбуфин имеет равную с морфином эффективность обезболивания, но он связан с меньшей тошнотой, зудом и угнетением дыхания, чем морфин, из-за его воздействия на κ-рецептор. Поскольку он также является слабым антагонистом мю-рецепторов, налбуфин уменьшает побочные эффекты, особенно угнетение дыхания, без потери обезболивания в сочетании с сильнодействующими опиоидами. Другим важным клиническим преимуществом налбуфина является меньший риск злоупотребления и смерти из-за его предельного эффекта обезболивания и подавления дыхания. Налбуфин является одним из опиоидов для системного введения, который можно безопасно использовать и эффективно уменьшать послеоперационную боль и спазмы матки у женщин после кесарева сечения. Грудное вскармливание также допустимо, когда налбуфин вводят матери для лечения послеродовой боли, поскольку биодоступность налбуфина при пероральном приеме очень низкая, а относительная доза для младенцев составляет 0,59+/-0,27% суточной дозы матери с поправкой на массу тела. Однако клиническое применение налбуфина для купирования боли после кесарева сечения ограничено относительно короткой продолжительностью действия (около 2–6 часов) после системной инъекции.

Нальдебаин® — это пролекарство налбуфина, одобренное Управлением по контролю за продуктами и лекарствами Тайваня в 2017 году. Нальдебаин® представляет собой себацинат диналбуфина с пролонгированным высвобождением, который быстро гидролизуется тканевой эстеразой плазмы с высвобождением налбуфина. Биодоступность налбуфина после внутримышечной инъекции Нальдебаина® составляла 85,4% со средним временем всасывания до 145 часов, и для полного высвобождения Нальдебаина® в кровоток требовалось приблизительно 6 дней. Таким образом, однократная парентеральная инъекция Нальдебаина® теоретически может обеспечить длительный обезболивающий эффект. Сообщалось о первом клиническом испытании периоперационного обезболивающего эффекта Нальдебаина® у пациентов, перенесших геморроидэктомию в 6 медицинских центрах Тайваня. 221 пациент был случайным образом распределен для получения инъекций Нальдебаина® или носителя за 1 день до операции. Средние показатели интенсивности боли (AUC по ВАШ) в течение 48 часов и 7 дней после геморроидэктомии были значительно снижены в группе Налдебаина® (209,93 против 253,53). и 630,79 против 749,94, соответственно). В группе Нальдебаина® также были значительно меньшие дозы обезболивающих препаратов. Кроме того, большинство нежелательных явлений оценивались как легкие и переносимые у пациентов, получавших Нальдебаин® или раствор носителя (бензилбензоат и кунжутное масло). Совсем недавно было проведено проспективное открытое рандомизированное контролируемое исследование у 110 пациентов, которым была назначена плановая лапаротомия. Результаты показали, что предоперационное введение Нальдебаина® (150 мг) значительно снижало AUC ВАШ через 4, 24, 32, 72, 120 и 144 ч после операции с улучшением качества жизни в восстановительном периоде. В ретроспективном исследовании была проанализирована интенсивность боли у 137 пациенток, перенесших срединную лапаротомию по поводу гинекологического рака, и было сообщено, что однократная внутримышечная (в/м) инъекция Нальдебаина® значительно снижала интенсивность боли по сравнению с группами анальгезии на основе фентанила, контролируемой пациентом, и традиционной анальгезией в послеоперационном периоде. с 1 по 5 день с меньшим количеством побочных эффектов, связанных с анальгетиками. Наиболее часто сообщаемые побочные реакции, связанные с приемом препарата Нальдебаин®, как правило, хорошо переносятся, включая головокружение (6–27%), тошноту/рвоту (3–30%), реакции в месте инъекции (1,8–12%) и лихорадку.35- 37 Следовательно, однократное внутримышечное введение Нальдебаина® может служить эффективным профилактическим анальгетиком длительного действия в качестве компонента ММА, который может улучшить послеоперационное обезболивание и ослабить развитие CPSP.

Нальдебаин® не тестировался в качестве обезболивающего средства после кесарева сечения, и его фармакокинетические профили в выделении молока у кормящих женщин также не были определены. Таким образом, данное проспективное рандомизированное открытое исследование не меньшей эффективности, инициированное PI, направлено на изучение клинической эффективности Налдебаина® в лечении острой послеоперационной боли у доношенных рожениц, перенесших плановое кесарево сечение, и в предотвращении развития КППС после планового кесарева сечения. кесарево сечение, так как Нальдебаин® может обеспечить пролонгированный обезболивающий эффект до 7 дней. В этом исследовании также будут проанализированы уровни налбуфина в плазме молока после однократной внутримышечной инъекции роженице.

Нулевая гипотеза: исследователи предполагают, что однократная внутримышечная инъекция Налдебаина® (альтернативное лечение) уступает ЭАК (стандартное лечение) в контроле боли после кесарева сечения. Альтернативная гипотеза: однократная внутримышечная инъекция Нальдебаина® (альтернативное лечение) не уступает ЭАК (стандартное лечение) в контроле боли после кесарева сечения. Исследование определяет границу не меньшей эффективности в 10 % разницы в среднем балле боли (0–10) на 1–3-й послеоперационный день в группах Налдебаина® (альтернативное лечение) и PCEA (стандартное лечение). Исследователи предположили, что значение P <0,05 указывает на то, что однократная внутримышечная инъекция Нальдебаина® не уступает в снижении интенсивности боли после кесарева сечения у женщин в послеродовом периоде по сравнению со стандартным PCEA, что соответствует верхнему пределу одностороннего 95% доверительный интервал (ДИ) разницы, не превышающей 10%, основанный на ошибке типа I при 0,05 (односторонний) и статистической мощности 90%.