자궁내막암 수술에서 자궁 조작기: Pro MUCEI 연구 (proMUCEI)

초기 단계의 자궁내막암에 대한 일차 치료는 수술로 전체 자궁절제술과 양측 난소난소절제술을 시행하고 필요한 경우 외과적 병기를 결정합니다.1 National Comprehensive Cancer Network와 European Society of Gynecological Oncology Consensus는 무작위 전향적 연구(GOG-LAP2 시험)에서 보고된 증거에 따라 자궁에 국한된 질병이 있는 환자에게 최소 침습적 접근법(복강경/로봇)을 권장합니다.2 이 접근법은 종양학적 결과를 손상시키지 않으면서 개방 수술에 비해 수술 이환율을 낮추고 입원 기간을 단축시킵니다.3 자궁 조작기는 양성 질환에 대한 최소 침습 부인과 자궁 적출술에 일반적으로 사용되는 장치입니다. 자궁경관을 통해 자궁내막강으로 질식으로 삽입됩니다. 이는 수술 중 자궁 동원을 촉진하여 자궁의 주요 지지 요소에 장력을 발생시켜 수술 부위 노출을 개선하고 질절개술의 랜드마크를 제공합니다.4

부인과 종양 치료에 최소 침습적 접근 방식이 도입되면서 이 자궁 장치는 자궁 내막암과 자궁경부암에 활용되어 왔으며 종양 세포의 전이에 미치는 영향과 재발 위험에 대한 논란이 있습니다. 최근 LACC 시험은 초기 자궁경부암에서 복강경/로봇 접근법 후 예상보다 더 나쁜 종양학적 결과를 보여주었습니다.5 생성된 가설 중 하나는 자궁 조작기가 이러한 나쁜 예후에 영향을 미칠 수 있다는 것입니다.6 후향적 European Succor 연구에서는 조작기의 사용이 최소 침습 그룹의 자궁경부암에서 무병 생존율 감소와 관련이 있음을 발견했습니다.7 따라서 암으로 인해 수행된 자궁 적출술에서 자궁 조작기의 안전성에 대해 합리적인 의심이 있습니다.

자궁내막암에서, 종양 조직이 늘어선 공동에 자궁 장치가 존재하면 잠재적인 종양-조작기 상호 작용이 발생합니다. 여러 메커니즘이 이 관계에 잠재적으로 관련되어 있지만 제대로 이해되지는 않았지만 이러한 상호 작용을 평가하려면 자궁 한정 질환의 개념이 중요합니다.8 그럼에도 불구하고 우리는 자궁내막암 수술에서 자궁 조작기에 대한 후향적 연구에서 제한된 증거를 가지고 있으며 자궁 조작기의 사용이 종양학적 결과에 미치는 영향은 발견되지 않았습니다.9-12 현재까지 이론적인 종양 조작이 자궁내막암의 종양학적 예후에 명확한 영향을 미치지 않는다는 것은 논란의 여지가 있는 결론으로 ​​남아 있습니다.

다른 부인과 종양(예: 초기 상피성 난소암 또는 예상치 못한 자궁육종의 세절)에서 이미 알려진 바와 같이 복막강에 국한된 질환이 노출되면 종양학적 예후가 악화됩니다.29 따라서 장기 한정의 개념은 질병은 우리의 결과를 이해하는 데 필수적인 아이디어입니다. 초기 단계의 자궁내막암에서 자궁근층은 봉쇄 장벽으로 작용하여 자궁 조작기에 의해 의원적으로 손상될 수 있습니다.

Padilla 등의 MUCEI 연구. 자궁 조작기의 사용은 수술 당시 자궁 제한 자궁내막암(FIGO I-II) 환자에서 더 나쁜 종양학적 결과와 관련이 있음을 시사합니다. 또한 재발 패턴의 차이 없이 조작기의 유형에 관계없이 더 낮은 무재발 생존율과 더 낮은 전체 생존율을 나타냈습니다.

이 연구는 자궁 제한 질환(FIGO I-II) 환자에서 자궁 조작기를 사용했을 때 수술 당시에 자궁 제한 질환(FIGO III)이 없는 환자에서 사용했을 때 더 나쁜 예후를 관찰했습니다. 이러한 결과는 자궁 조작기가 자궁 제한 질환을 파괴하고 종양학적 결과를 악화시키는 데 작용할 수 있다는 개념을 뒷받침합니다.

다른 잠재적인 간섭은 자궁 장치에 의한 자궁근막 장벽의 변경을 설명할 수 있습니다. 따라서 자궁 조작기와 자궁내막암 사이의 이러한 관계를 설명하기 위해 두 가지 가설이 제시됩니다.

첫 번째는 거시적 손상 가설입니다. 자궁 조작기(풍선 유무에 관계없이)를 삽입하고 사용하는 동안(특히 위축된 자궁에서) 조작기의 자루가 자궁 근층을 약화시켜 의원적으로 자궁 파열 및 종양이 복막강으로 열리게 할 수 있습니다. 외과 분야.30,31 자궁 파열은 수술 보고서에 거의 반영되지 않으며 이전 분석에서는 고려되지 않았습니다. Machida et al. 풍선 조작기로 0.4-1%의 천공률을 보였으므로32 다른 요인이 관련될 수 있습니다.

두 번째 가설은 미세한 전파 경로입니다. 자궁 장치는 자궁 내막강 내부의 압력을 상당히 증가시켜 Pascal의 원리에 따라 전체적인 팽창을 생성하며, 자궁 동원 및 질절개술 동안 필요한 유지된 압박에 의해 추가로 증가됩니다.33 이 증가된 압력은 나팔관과 림프혈관 공간을 통한 수동 효과에 의해 자궁강 외부로 퍼지는 자궁근막 장벽을 초과하는 종양 세포의 개선된 능력과 관련될 수 있습니다.34

방법론 자궁 매니퓰레이터의 사용 여부에 따라 환자의 특성, 수술과 관련된 세부 사항 및 종양학적 결과를 연구하는 전향적 및 비무작위 다기관 기술 및 분석 연구.

비무작위화는 평가할 절차가 외과의사에 따라 다르므로 자궁 조작기의 사용 여부에 대한 기준은 해당 센터의 프로토콜에 따라 외과의사에 따라 달라집니다. 즉, 연구에 포함된다고 해서 환자의 수술 관행이 수정되지는 않습니다.

포함 기준에는 이전의 수술 전 생검에서 I-II기로 진단되고 수술이 수행되었으며 수술, 병리학적 해부학 및 후속 조치에 대한 완전한 데이터가 있는 자궁내막암 여성이 포함됩니다.

제외 기준에는 수술 전 평가에서 자궁 이외의 질병이 의심되거나 수술 탐색 중에 확인된 모든 환자가 포함됩니다. 최종 수술 표본에서 자궁내막암의 병리학적 확인이 없거나 비정형 증식/자궁내막 상피내 종양의 최종 조직학이 없는 경우는 인정되지 않습니다.

개방 수술, 개복술로의 전환 또는 질 자궁 적출술 단독 환자도 제외됩니다.

수집된 수술 변수는 다음과 같습니다: 자궁 조작기의 사용(자궁 조작기의 유형 및 자궁 내 풍선이 있거나 없는 하위 유형의 분류), 나팔관 봉인, 수술 준비, 수술 중 합병증, 수술 시간 및 입원. Clavien-Dindo 분류에 의한 수술 후 합병증 수집. 수술의 최종 조직학적 데이터는 WHO 분류에 따른 종양의 유형 및 등급, 자궁근층 침범, 림프혈관 공간 침범 여부, 센티넬(+/- 초병기) 및 수에 따라 수집됩니다. 골반 림프절의. 및 대동맥 주위. 자궁내막암의 Bokhman 이중 분류가 사용됩니다. 종양은 FIGO 병기에 의해 분류되었습니다. 마지막으로, 보조 치료(질 근접 치료, 외부 빔 방사선(ERBT) 및 화학 요법 체계), 추적 시간, 재발 시간, 재발 유형 및 패턴에 대한 데이터입니다.