子宮内膜がん手術における子宮マニピュレーター: Pro MUCEI 研究 (proMUCEI)

早期子宮内膜がんの主な治療法は手術であり、必要に応じて、子宮全摘出術と両側卵管卵巣摘出術を行い、外科的病期診断を行います.1 無作為化前向き研究 (GOG-LAP​​2 試験) から報告されたエビデンスによると、National Comprehensive Cancer Network と European Society of Gynecological Oncology Consensus は、子宮に限定された疾患の患者に低侵襲アプローチ (腹腔鏡/ロボット) を推奨しています。 このアプローチは、腫瘍学的転帰を損なうことなく、開腹手術と比較して手術罹患率の低下と入院期間の短縮につながります.3 子宮マニピュレータは、良性疾患に対する低侵襲性婦人科子宮摘出術で一般的に使用されるデバイスです。 子宮頸管を通して子宮内膜腔に膣から挿入されます。 手術中の子宮の動員を容易にし、子宮の主要な支持要素に張力を発生させて手術野の露出を改善し、膣切開術の目印を提供します.4

婦人科腫瘍治療における低侵襲アプローチの導入により、この子宮装置は子宮内膜癌および子宮頸癌に利用されてきましたが、腫瘍細胞の拡散と再発リスクへの影響については論争が続いています。 最近、LACC 試験では、初期段階の子宮頸がんに対する腹腔鏡/ロボットによるアプローチの後、予想よりも悪い腫瘍学的転帰が示されました.5 生成された仮説の 1 つは、子宮マニピュレーターがこの予後不良に影響を与える可能性があるというものでした.6 ヨーロッパの Succor によるレトロスペクティブな研究では、マニピュレーターの使用が、低侵襲群の子宮頸がんの無病生存率の低下と関連していることがわかりました。

子宮内膜がんでは、新生物組織で裏打ちされた腔内に子宮装置が存在すると、腫瘍とマニピュレーターの相互作用が生じる可能性があります。 この関係には複数のメカニズムが関与している可能性がありますが、よくわかっていませんが、これらの相互作用を評価するには、子宮に限局した疾患の概念が重要です.8 それにもかかわらず、子宮内膜がん手術における子宮マニピュレーターに関するレトロスペクティブ研究から得られた証拠は限られており、子宮マニピュレーターの使用が腫瘍学的転帰に与える影響は認められていません.9-12 今日まで、理論的な腫瘍操作が子宮内膜がんの腫瘍学的予後に明確な影響を与えていないという結論は議論の余地があります。

他の婦人科腫瘍（初期の上皮性卵巣がんや予期しない子宮肉腫の細切など）ですでに知られているように、限局性疾患が腹腔に露出すると、腫瘍学的転帰が悪化します.29したがって、臓器限局の概念は病気は私たちの結果を理解するために不可欠なアイデアです。 初期の子宮内膜がんでは、子宮筋層が封じ込めバリアとして機能し、子宮マニピュレーターによって医原性に損傷を受ける可能性があります。

Padilla らによる MUCEI 研究。子宮マニピュレーターの使用は、子宮に限局した子宮内膜がん（FIGO I-II）患者の手術時の腫瘍学的転帰の悪化と関連していることを示唆しています。また、マニピュレーターの種類に関係なく、再発のパターンに違いはなく、無再発生存率と全生存率の低下を示しました。

この研究では、子宮マニピュレーターが子宮に限定された疾患 (FIGO I-II) の患者に使用された場合に予後が悪化することが観察されましたが、手術時に非限定的な疾患 (FIGO III) の患者には見られませんでした。 これらの結果は、子宮マニピュレーターが子宮に限定された疾患を破るのに作用し、腫瘍学的転帰を悪化させる可能性があるという概念を支持しています。

異なる潜在的な干渉は、子宮装置による子宮筋バリアの変化を説明するかもしれません。 したがって、子宮マニピュレーターと子宮内膜がんとの間のこの関係を説明するために、2 つの仮説が提示されます。

1つ目は肉眼的損傷仮説です。 子宮マニピュレーター (バルーンの有無にかかわらず) の挿入中およびその使用中 (特に萎縮性子宮内で)、マニピュレーターのシャンクが子宮筋層を弱め、医原性の子宮破裂と腫瘍の腹腔への開口部につながる可能性があります。手術野.30,31 子宮破裂が手術報告に反映されることはめったになく、以前の分析では考慮されていませんでした。 町田ら。は、バルーン マニピュレータで 0.4 ～ 1% の穿孔率を示したため 32、他の要因が関与している可能性があります。

2 番目の仮説は、微視的な伝播経路です。 子宮装置は、子宮内膜腔内の圧力を大幅に増加させ、パスカルの原理に従って全体的な膨張を発生させます。これは、子宮動員および膣切開術中に必要とされる維持された押しによってさらに増加し​​ます.33 この圧力の上昇は、腫瘍細胞が子宮筋層関門を超える能力の向上に関与している可能性があり、卵管およびリンパ管腔を介した受動的効果によって子宮腔の外に広がります.34

方法論 子宮マニピュレーターの使用の有無に応じて、患者の特徴、手術に関連する詳細、および腫瘍学的結果が研究される、前向きかつ非無作為化された多施設記述的および分析的研究。

非無作為化は、評価される手順が外科医に依存するという事実によるものであるため、子宮マニピュレーターを使用するかどうかの基準は、彼のセンターのプロトコルに従って外科医に依存します。 言い換えれば、研究への参加は、患者の外科的実践を変更しません。

包含基準には、以前の術前生検でステージ I ～ II と診断された子宮内膜がんの女性が含まれ、手術が実施されており、手術、病理学的解剖学、およびフォローアップに関する完全なデータがあります。

除外基準には、術前評価で子宮以外の疾患が疑われる患者、または外科的調査中に確認された患者が含まれます。 最終的な手術標本で子宮内膜がんの病理学的確認がない場合、または非定型過形成/子宮内膜上皮内腫瘍の最終的な組織学がない場合は受け入れられません。

開腹手術、開腹術への変換、または膣子宮摘出術のみの患者も除外されます。

収集される手術変数は、子宮マニピュレーターの使用 (子宮マニピュレーターの種類と子宮内バルーンの有無によるサブタイプの分類)、卵管の密閉、外科的病期分類、術中合併症、手術時間、入院期間です。 Clavien-Dindo 分類による術後合併症のコレクション。 手術の最終的な組織学的データは、WHO分類による腫瘍のタイプとグレード、子宮筋層の浸潤、リンパ管腔への浸潤の存在、センチネル（+/-ウルトラステージング）および数に従って収集されます骨盤リンパ節の。 そして傍大動脈。 子宮内膜がんの Bokhman 二重分類が使用されます。 腫瘍はFIGO病期分類によって分類されました。 最後に、補助療法（膣小線源治療、外照射療法（ERBT）、および化学療法スキーム）、フォローアップ時間、再発時間、および再発のタイプとパターンに関するデータ。