Маточный манипулятор в хирургии рака эндометрия: исследование Pro MUCEI (proMUCEI)

Основным методом лечения рака эндометрия на ранней стадии является хирургическое вмешательство с выполнением тотальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии с хирургическим стадированием, если это показано.1 Согласно результатам рандомизированных проспективных исследований (исследование GOG-LAP2), Национальная комплексная онкологическая сеть и Европейское общество гинекологической онкологии рекомендуют минимально инвазивные подходы (лапароскопические/роботизированные) у пациентов с заболеванием, ограниченным маткой.2 Этот подход приводит к более низкой операционной заболеваемости и более короткому пребыванию в стационаре по сравнению с открытой операцией без ущерба для онкологических результатов.3 Маточный манипулятор - это устройство, обычно используемое при минимально инвазивной гинекологической гистерэктомии при доброкачественных заболеваниях. Его вводят вагинально через цервикальный канал в полость эндометрия. Это облегчает мобилизацию матки во время операции, создавая натяжение основных поддерживающих элементов матки, улучшая экспозицию операционного поля и обеспечивая ориентир для кольпотомии.4

С введением минимально инвазивных подходов в лечении гинекологической онкологии это маточное устройство стало использоваться для лечения рака эндометрия и шейки матки, при этом существуют разногласия относительно его влияния на распространение опухолевых клеток и риск рецидива. Недавно исследование LACC показало худший, чем ожидалось, онкологический исход после лапароскопического/роботизированного подхода при раке шейки матки на ранней стадии.5 Одна из выдвинутых гипотез заключалась в том, что маточный манипулятор может повлиять на этот худший прогноз. Ретроспективное исследование European Succor показало, что использование манипулятора было связано со снижением безрецидивной выживаемости при раке шейки матки в группе минимально инвазивных методов7. Таким образом, есть обоснованные сомнения в безопасности маточного манипулятора при гистерэктомии, выполненной по поводу рака.

При раке эндометрия присутствие маточной спирали в полости, выстланной опухолевой тканью, приводит к потенциальному взаимодействию опухоль-манипулятор. В эту взаимосвязь потенциально вовлечено несколько механизмов, но они плохо изучены, однако для оценки этих взаимодействий важна концепция болезни, ограниченной маткой.8 Тем не менее, у нас есть ограниченные данные ретроспективных исследований использования маточных манипуляторов в хирургии рака эндометрия, в которых не было обнаружено влияния использования маточных манипуляторов на онкологические исходы.9-12 На сегодняшний день остается спорным вывод о том, что теоретическая манипуляция с опухолью не оказывает однозначного влияния на онкологический прогноз при раке эндометрия.

Как уже известно, при других гинекологических опухолях (таких как эпителиальный рак яичников на ранних стадиях или морцелляция при неожиданной саркоме матки), когда ограниченное заболевание выходит в брюшную полость, онкологический исход ухудшается.29 Таким образом, концепция ограниченного органа болезнь является важной идеей для понимания наших результатов. На ранних стадиях рака эндометрия миометрий действует как сдерживающий барьер, который может быть ятрогенно поврежден маточным манипулятором.

Исследование MUCEI, проведенное Padilla et al. предполагает, что использование маточного манипулятора связано с худшими онкологическими исходами у пациенток с ограниченным маткой раком эндометрия (FIGO I-II) во время операции; он также показал более низкую безрецидивную выживаемость и более низкую общую выживаемость, независимо от типа манипулятора без различий в характере рецидивов.

Исследование выявило худший прогноз при использовании маточного манипулятора у пациенток с внутриматочной патологией (FIGO I-II), отсутствовавшей у пациенток с неограниченной патологией (FIGO III) во время операции. Эти результаты подтверждают концепцию о том, что маточный манипулятор может разрушать внутриматочное заболевание и ухудшать онкологические исходы.

Различные потенциальные помехи могут объяснить изменение миометриального барьера маточной спиралью. Поэтому представлены две гипотезы, объясняющие эту связь между маточным манипулятором и раком эндометрия.

Во-первых, это гипотеза макроскопического повреждения. Во время введения любого маточного манипулятора (с баллоном или без него) и его использования (особенно при атрофической матке) хвостовик манипулятора может ослабить миометрий, ятрогенно приводя к разрыву матки и выходу опухоли в брюшную полость и операционное поле.30,31 Разрыв матки редко отражается в хирургических отчетах и ​​не учитывался в предыдущих анализах. Мачида и др. показали частоту перфорации 0,4-1% при использовании баллонного манипулятора,32 таким образом, могли быть задействованы другие факторы.

Вторая гипотеза - микроскопический путь диссеминации. Маточное устройство создает значительное увеличение давления внутри эндометриальной полости, вызывая глобальное растяжение в соответствии с принципом Паскаля, которое дополнительно увеличивается за счет поддерживающего толчка, необходимого во время мобилизации матки и кольпотомии.33 Это повышенное давление может быть связано с улучшенной способностью опухолевых клеток преодолевать миометриальный барьер, распространяясь за пределы полости матки за счет пассивного эффекта через фаллопиевы трубы и лимфоваскулярное пространство.34

Методология Проспективное и нерандомизированное многоцентровое описательно-аналитическое исследование, в котором будут изучены характеристики пациенток, детали, связанные с операцией, и онкологические результаты в зависимости от использования или отсутствия маточного манипулятора.

Нерандомизация связана с тем, что процедура, подлежащая оценке, зависит от хирурга, поэтому критерии использования маточного манипулятора или нет будут зависеть от хирурга в соответствии с протоколом его центра. Другими словами, включение в исследование не изменяет хирургическую практику пациента.

Критериями включения являются женщины с раком эндометрия, у которых по данным предыдущей предоперационной биопсии диагностирована I-II стадия, проведена операция и имеются полные данные об операции, патологической анатомии и последующем наблюдении.

Критерии исключения включают любого пациента с подозрением на заболевание за пределами матки при предоперационной оценке или подтвержденным во время хирургического исследования. Случаи без патологического подтверждения рака эндометрия в окончательном хирургическом образце или окончательной гистологии атипической гиперплазии/интраэпителиальной неоплазии эндометрия не будут приняты.

Пациенты с открытой операцией, переходом на лапаротомию или только вагинальную гистерэктомию также будут исключены.

Собранными хирургическими переменными будут: использование маточного манипулятора (тип маточного манипулятора и классификация подтипов с внутриматочным баллоном или без него), герметизация фаллопиевых труб, хирургическая стадия, интраоперационные осложнения, время операции и пребывание в больнице. Сборник послеоперационных осложнений по классификации Clavien-Dindo. Окончательные гистологические данные операции будут собраны в соответствии с типом и степенью опухоли по классификации ВОЗ, инвазией миометрия, наличием инвазии лимфоваскулярного пространства, дозорным (+/- ультрастадирование) и количеством тазовых лимфатических узлов. и парааортальный. Будет использоваться двойная классификация рака эндометрия Бохмана. и опухоли были классифицированы по стадии FIGO. Наконец, данные об адъювантном лечении (вагинальная брахитерапия, внешнее лучевое облучение (ERBT) и схема химиотерапии), сроки наблюдения, время рецидива, а также тип и характер рецидива.