Uterusmanipulator in der Chirurgie des Endometriumkarzinoms: Pro MUCEI-Studie (proMUCEI)

Die primäre Behandlung des Endometriumkarzinoms im Frühstadium ist eine Operation, bei der eine totale Hysterektomie und eine bilaterale Salpingo-Oophorektomie mit chirurgischem Staging durchgeführt werden, falls dies angezeigt ist.1 Das National Comprehensive Cancer Network und die European Society of Gynaecological Oncology Consensus empfehlen minimal-invasive Ansätze (laparoskopisch/robotisch) bei Patientinnen mit auf die Gebärmutter beschränkter Erkrankung, entsprechend der Evidenz aus randomisierten prospektiven Studien (GOG-LAP2-Studie).2 Dieser Ansatz führt zu einer geringeren Operationsmorbidität und einem kürzeren Krankenhausaufenthalt im Vergleich zur offenen Operation, ohne die onkologischen Ergebnisse zu beeinträchtigen.3 Der Uterusmanipulator ist ein Gerät, das üblicherweise bei der minimal-invasiven gynäkologischen Hysterektomie bei gutartigen Erkrankungen verwendet wird. Es wird vaginal durch den Zervikalkanal in die Endometriumhöhle eingeführt. Es erleichtert die Mobilisierung des Uterus während der Operation, indem es Spannung auf die wichtigsten Stützelemente des Uterus erzeugt, um die Freilegung des Operationsfeldes zu verbessern und einen Orientierungspunkt für die Kolpotomie bereitzustellen.4

Mit der Einführung minimalinvasiver Ansätze in der gynäkologischen Onkologiebehandlung wurde dieses Uterusgerät für Endometrium- und Gebärmutterhalskrebs eingesetzt, wobei sein Einfluss auf die Ausbreitung von Tumorzellen und das Rezidivrisiko kontrovers diskutiert wurde. Kürzlich zeigte die LACC-Studie ein schlechter als erwartetes onkologisches Ergebnis nach einem laparoskopischen/robotischen Ansatz bei Gebärmutterhalskrebs im Frühstadium.5 Eine der generierten Hypothesen war, dass der Uterusmanipulator diese schlechtere Prognose beeinflussen könnte.6 Die retrospektive European Succor-Studie ergab, dass die Verwendung eines Manipulators mit einer Verringerung des krankheitsfreien Überlebens bei Gebärmutterhalskrebs in der minimal-invasiven Gruppe verbunden war.7 Daher gibt es berechtigte Zweifel an der Sicherheit des Uterus-Manipulators bei Hysterektomie aufgrund von Krebs.

Bei Endometriumkrebs führt das Vorhandensein des Uterusinstruments in einem Hohlraum, der mit neoplastischem Gewebe ausgekleidet ist, zu einer potenziellen Wechselwirkung zwischen Tumor und Manipulator. An dieser Beziehung sind möglicherweise mehrere Mechanismen beteiligt, die jedoch kaum verstanden werden. Das Konzept der auf den Uterus beschränkten Erkrankung ist jedoch wichtig, um diese Wechselwirkungen zu bewerten.8 Nichtsdestotrotz haben wir begrenzte Beweise aus retrospektiven Studien über den Uterus-Manipulator in der Endometriumkarzinomchirurgie, in denen keine Auswirkungen der Verwendung des Uterus-Manipulators auf das onkologische Ergebnis festgestellt wurden.9-12 Bis heute bleibt es eine umstrittene Schlussfolgerung, dass die theoretische Tumormanipulation keinen eindeutigen Einfluss auf die onkologische Prognose beim Endometriumkarzinom hat.

Wie bereits bei anderen gynäkologischen Tumoren (wie epithelialem Ovarialkarzinom im Frühstadium oder Morcellation bei unerwartetem Uterussarkom) bekannt ist, verschlechtert sich das onkologische Ergebnis, wenn die begrenzte Krankheit der Peritonealhöhle ausgesetzt ist.29 Daher das Konzept der organbegrenzten Krankheit ist eine wesentliche Idee, um unsere Ergebnisse zu verstehen. Beim Endometriumkarzinom im Frühstadium fungiert das Myometrium als Eindämmungsbarriere, die durch den Uterusmanipulator iatrogen verletzt werden kann.

Die MUCEI-Studie von Padilla et al. legt nahe, dass die Verwendung eines Uterusmanipulators mit schlechteren onkologischen Ergebnissen bei Patientinnen mit Gebärmutter-beschränktem Endometriumkarzinom (FIGO I-II) zum Zeitpunkt der Operation verbunden ist; es zeigte auch ein niedrigeres rezidivfreies Überleben und ein niedrigeres Gesamtüberleben, unabhängig von der Art des Manipulators, ohne Unterschiede im Rezidivmuster.

Die Studie beobachtete eine schlechtere Prognose, wenn der Uterusmanipulator bei Patientinnen mit Uterus-confined-Syndrom (FIGO I-II) verwendet wurde, die bei Patienten mit No-confined-Syndrom (FIGO III) zum Zeitpunkt der Operation nicht vorhanden war. Diese Ergebnisse unterstützen das Konzept, dass der Uterusmanipulator dazu beitragen könnte, die auf den Uterus beschränkte Krankheit zu durchbrechen und die onkologischen Ergebnisse zu verschlechtern.

Die unterschiedlichen potenziellen Interferenzen können die Veränderung der Myometriumbarriere durch die Uterusprothese erklären. Daher werden zwei Hypothesen präsentiert, um diese Beziehung zwischen dem Uterusmanipulator und Endometriumkrebs zu erklären.

Die erste ist die makroskopische Verletzungshypothese. Während der Einführung eines Uterusmanipulators (mit oder ohne Ballon) und seiner Verwendung (insbesondere im atrophischen Uterus) kann der Schaft des Manipulators das Myometrium schwächen, was iatrogen zu einer Uterusruptur und der Öffnung des Tumors zur Bauchhöhle und führen kann Operationsfeld.30,31 Die Uterusruptur spiegelt sich selten in Operationsberichten wider und wurde in früheren Analysen nicht berücksichtigt. Machidaet al. zeigten mit einem Ballonmanipulator eine Perforationsrate von 0,4–1 %,32 daher könnten andere Faktoren eine Rolle spielen.

Die zweite Hypothese ist der mikroskopische Ausbreitungsweg. Die Uterusprothese erzeugt einen signifikanten Druckanstieg in der Endometriumhöhle, wodurch eine globale Dehnung gemäß dem Pascal-Prinzip erzeugt wird, die zusätzlich durch den anhaltenden Druck erhöht wird, der während der Uterusmobilisierung und Kolpotomie benötigt wird.33 Dieser erhöhte Druck könnte an der verbesserten Fähigkeit von Tumorzellen beteiligt sein, die Myometriumbarriere zu überwinden und sich durch einen passiven Effekt durch die Eileiter und den lymphovaskulären Raum außerhalb der Gebärmutterhöhle auszubreiten.34

Methodik Prospektive und nicht randomisierte multizentrische deskriptive und analytische Studie, in der die Merkmale der Patientinnen, die mit der Operation verbundenen Details und die onkologischen Ergebnisse in Abhängigkeit von der Verwendung oder Nichtverwendung des Uterusmanipulators untersucht werden.

Die Nicht-Randomisierung ist darauf zurückzuführen, dass das zu bewertende Verfahren chirurgenabhängig ist, sodass die Kriterien für die Verwendung des Uterusmanipulators vom Chirurgen gemäß dem Protokoll seines Zentrums abhängen. Mit anderen Worten, die Aufnahme in die Studie verändert die chirurgische Praxis des Patienten nicht.

Zu den Einschlusskriterien gehören Frauen mit Endometriumkarzinom, bei denen in einer früheren präoperativen Biopsie Stadium I-II diagnostiziert wurde, die Operation durchgeführt wurde und vollständige Daten zur Operation, pathologischen Anatomie und Nachsorge vorliegen.

Zu den Ausschlusskriterien gehören alle Patientinnen mit Verdacht auf eine Erkrankung außerhalb des Uterus in der präoperativen Beurteilung oder bestätigt während der chirurgischen Exploration. Fälle ohne pathologische Bestätigung eines Endometriumkarzinoms im endgültigen chirurgischen Präparat oder einer endgültigen Histologie einer atypischen Hyperplasie/endometrialen intraepithelialen Neoplasie werden nicht akzeptiert.

Patienten mit offener Operation, Umstellung auf Laparotomie oder alleiniger vaginaler Hysterektomie werden ebenfalls ausgeschlossen.

Die erfassten chirurgischen Variablen sind: Verwendung des Uterusmanipulators (Typ des Uterusmanipulators und Klassifizierung der Subtypen mit oder ohne intrauterinen Ballon), Verschluss der Eileiter, chirurgisches Staging, intraoperative Komplikationen, Operationszeit und Krankenhausaufenthalt. Sammlung postoperativer Komplikationen nach Clavien-Dindo-Klassifikation. Die endgültigen histologischen Daten der Operation werden gemäß der Art und dem Grad des Tumors gemäß der WHO-Klassifikation, der Invasion des Myometriums, dem Vorhandensein einer Invasion des lymphovaskulären Raums, Sentinel (+/- Ultrastaging) und der Anzahl erhoben der Beckenlymphknoten. und paraaortal. Es wird die duale Bokhman-Klassifikation des Endometriumkarzinoms verwendet. und Tumore wurden durch FIGO-Staging klassifiziert. Schließlich Daten zur adjuvanten Behandlung (vaginale Brachytherapie, externe Bestrahlung (ERBT) und Chemotherapieschema), Nachbeobachtungszeit, Rückfallzeit sowie Art und Muster des Rückfalls.