Manipulador uterino en cirugía de cáncer de endometrio: estudio Pro MUCEI (proMUCEI)

El tratamiento primario del cáncer de endometrio en estadio temprano es la cirugía, realizándose una histerectomía total y salpingooforectomía bilateral con estadificación quirúrgica si está indicada.1 La Red Nacional Integral del Cáncer y el Consenso de la Sociedad Europea de Oncología Ginecológica recomiendan abordajes mínimamente invasivos (laparoscópicos/robóticos) en pacientes con enfermedad limitada al útero, según la evidencia reportada en estudios prospectivos aleatorizados (ensayo GOG-LAP2).2 Este enfoque conduce a una menor morbilidad operatoria y una estancia hospitalaria más corta en comparación con la cirugía abierta, sin comprometer los resultados oncológicos.3 El manipulador uterino es un dispositivo comúnmente utilizado en la histerectomía ginecológica mínimamente invasiva por enfermedad benigna. Se inserta por vía vaginal a través del canal cervical en la cavidad endometrial. Facilita la movilización del útero durante la cirugía, generando tensión en los principales elementos de soporte del útero para mejorar la exposición del campo quirúrgico y brindar un punto de referencia para la colpotomía.4

Con la introducción de abordajes mínimamente invasivos en los tratamientos de oncología ginecológica, este dispositivo uterino se ha utilizado para cánceres de endometrio y de cuello uterino, con controversia en cuanto a su influencia en la diseminación de células tumorales y el riesgo de recurrencia. Recientemente, el ensayo LACC mostró un resultado oncológico peor de lo esperado después de un abordaje laparoscópico/robótico en cáncer de cuello uterino en estadio temprano.5 Una de las hipótesis generadas fue que el manipulador uterino podría influir en este peor pronóstico6. El estudio retrospectivo European Succor encontró que el uso de un manipulador se asoció con una disminución de la supervivencia libre de enfermedad en cáncer de cuello uterino en el grupo mínimamente invasivo7. Por lo tanto, existen dudas razonables sobre la seguridad del manipulador uterino en la histerectomía realizada por cáncer.

En el cáncer de endometrio, la presencia del dispositivo uterino en una cavidad revestida con tejido neoplásico conduce a una posible interacción tumor-manipulador. Múltiples mecanismos están potencialmente involucrados en esta relación, pero no se conocen bien; sin embargo, el concepto de enfermedad confinada al útero es importante para evaluar estas interacciones.8 No obstante, tenemos evidencia limitada de estudios retrospectivos sobre el manipulador uterino en la cirugía del cáncer de endometrio, en los que no se ha encontrado impacto del uso del manipulador uterino en el resultado oncológico.9-12 Hasta la fecha, sigue siendo una conclusión controvertida que la manipulación teórica del tumor no tiene un impacto claro en el pronóstico oncológico en el cáncer de endometrio.

Como ya se sabe en otros tumores ginecológicos (como el cáncer epitelial de ovario en estadio temprano o la morcelación en el sarcoma uterino inesperado), cuando la enfermedad confinada se expone a la cavidad peritoneal, el resultado oncológico empeora.29 Por lo tanto, el concepto de órgano confinado enfermedad es una idea esencial para entender nuestros resultados. En el cáncer de endometrio en etapa temprana, el miometrio actúa como una barrera de contención, que puede ser lesionada iatrogénicamente por el manipulador uterino.

El estudio MUCEI de Padilla et al. sugiere que el uso de un manipulador uterino se asocia con peores resultados oncológicos en pacientes con cáncer de endometrio confinado al útero (FIGO I-II) en el momento de la cirugía; también presentó una menor supervivencia libre de recurrencia y una menor supervivencia global, independientemente del tipo de manipulador sin diferencias en el patrón de recurrencia.

El estudio observó un peor pronóstico cuando se utilizaba el manipulador uterino en pacientes con enfermedad uterina confinada (FIGO I-II), no presente en aquellas pacientes con enfermedad no confinada (FIGO III) en el momento de la cirugía. Estos resultados apoyan el concepto de que el manipulador uterino podría actuar rompiendo la enfermedad confinada al útero y empeorando los resultados oncológicos.

Las diferentes interferencias potenciales pueden explicar la alteración de la barrera miometrial por el dispositivo uterino. Por lo tanto, se presentan dos hipótesis para explicar esta relación entre el manipulador uterino y el cáncer de endometrio.

La primera es la hipótesis de la lesión macroscópica. Durante la inserción de cualquier manipulador uterino (con o sin balón) y su uso (especialmente en el útero atrófico), el vástago del manipulador puede debilitar el miometrio, provocando iatrogénicamente la ruptura uterina y la apertura del tumor a la cavidad peritoneal y campo quirúrgico.30,31 La ruptura uterina rara vez se refleja en los informes quirúrgicos y no ha sido considerada en análisis previos. Machida et al. mostró una tasa de perforación del 0,4-1% con un manipulador de balón,32 por lo que otros factores podrían estar involucrados.

La segunda hipótesis es la vía microscópica de diseminación. El dispositivo uterino genera un aumento significativo de la presión en el interior de la cavidad endometrial, generando distensión global según el principio de Pascal, que además se ve incrementada por el empuje mantenido necesario durante la movilización uterina y la colpotomía.33 Este aumento de la presión podría estar implicado en la mejora de la capacidad de las células tumorales para superar la barrera miometrial, extendiéndose fuera de la cavidad del útero mediante un efecto pasivo a través de las trompas de Falopio y el espacio linfovascular.34

Metodología Estudio descriptivo y analítico multicéntrico prospectivo y no aleatorizado en el que se estudiarán las características de las pacientes, los detalles asociados a la cirugía y los resultados oncológicos en función del uso o no del manipulador uterino.

La no aleatorización se debe a que el procedimiento a evaluar depende del cirujano, por lo que el criterio para el uso o no del manipulador uterino dependerá del cirujano según el protocolo de su centro. En otras palabras, la inclusión en el estudio no modifica la práctica quirúrgica en el paciente.

Los criterios de inclusión incluyen mujeres con cáncer de endometrio diagnosticadas en estadio I-II en una biopsia prequirúrgica previa, se haya realizado la cirugía y existan datos completos sobre la cirugía, anatomía patológica y seguimiento.

Los criterios de exclusión incluyen cualquier paciente con sospecha de enfermedad fuera del útero en la evaluación preoperatoria o confirmada durante la exploración quirúrgica. No se aceptarán casos sin confirmación patológica de cáncer de endometrio en la pieza quirúrgica final, o histología final de hiperplasia atípica/neoplasia intraepitelial endometrial.

También se excluirán las pacientes con cirugía abierta, conversión a laparotomía o histerectomía vaginal sola.

Las variables quirúrgicas recogidas serán: uso de manipulador uterino (tipo de manipulador uterino y clasificación de subtipos con o sin balón intrauterino), sellado de trompas de Falopio, estadificación quirúrgica, complicaciones intraoperatorias, tiempo quirúrgico y estancia hospitalaria. Recopilación de complicaciones postoperatorias según la Clasificación de Clavien-Dindo. Se recogerán los datos histológicos finales de la cirugía según el tipo y grado del tumor según la clasificación de la OMS, la invasión del miometrio, la presencia de invasión del espacio linfovascular, centinela (+/- ultraestadificación) y el número de los ganglios linfáticos pélvicos. y paraaórtico. Se utilizará la clasificación dual de Bokhman para el cáncer de endometrio. y los tumores se clasificaron por estadificación FIGO. Finalmente, datos sobre el tratamiento adyuvante (braquiterapia vaginal, radiación de haz externo (ERBT) y esquema de quimioterapia), tiempo de seguimiento, tiempo de recaída y tipo y patrón de recaída.