Uterin Manipulator i Endometrial Cancer Surgery: Pro MUCEI Study (proMUCEI)

Den primære behandling for tidligt stadie endometriecancer er kirurgi, udførelse af total hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi med kirurgisk stadieinddeling, hvis det er indiceret.1 National Comprehensive Cancer Network og European Society of Gynecological Oncology Consensus anbefaler minimalt invasive tilgange (laparoskopisk/robotisk) til patienter med sygdom begrænset til livmoderen, ifølge beviser rapporteret fra randomiserede prospektive undersøgelser (GOG-LAP2 forsøg). Denne tilgang fører til lavere operationsmorbiditet og et kortere hospitalsophold sammenlignet med åben kirurgi, uden at kompromittere onkologiske resultater.3 Uterinmanipulatoren er en anordning, der almindeligvis anvendes til minimalt invasiv gynækologisk hysterektomi for godartet sygdom. Det indsættes vaginalt gennem livmoderhalskanalen ind i endometriehulen. Det letter livmoderens mobilisering under operationen og genererer spændinger på de vigtigste støtteelementer i livmoderen for at forbedre eksponeringen af ​​kirurgisk felt og give et vartegn for kolpotomien.4

Med introduktionen af ​​minimalt invasive tilgange til gynækologiske onkologiske behandlinger er denne livmoderanordning blevet brugt til endometrie- og livmoderhalskræft, med kontroverser om dens indflydelse på spredningen af ​​tumorceller og risikoen for tilbagefald. For nylig viste LACC-studiet et dårligere end forventet onkologisk resultat efter en laparoskopisk/robotisk tilgang i tidligt stadie af livmoderhalskræft.5 En af de fremkomne hypoteser var, at livmodermanipulatoren kunne påvirke denne dårligere prognose.6 Den retrospektive europæiske Succor-undersøgelse fandt, at brugen af ​​en manipulator var forbundet med et fald i sygdomsfri overlevelse i livmoderhalskræft i den minimalt invasive gruppe.7 Derfor er der rimelig tvivl om livmodermanipulatorens sikkerhed ved hysterektomi udført på grund af cancer.

Ved endometriecancer fører tilstedeværelsen af ​​livmoderindretningen i et hulrum beklædt med neoplastisk væv til en potentiel tumor-manipulator-interaktion. Flere mekanismer er potentielt involveret i dette forhold, men er dårligt forstået, men begrebet livmoderbegrænset sygdom er vigtigt for at evaluere disse interaktioner.8 Ikke desto mindre har vi begrænset evidens fra retrospektive undersøgelser om livmodermanipulatoren i endometriecancerkirurgi, hvor der ikke er fundet nogen indvirkning af uterinmanipulatorens brug på det onkologiske resultat.9-12 Til dato er det stadig en kontroversiel konklusion, at den teoretiske tumormanipulation ikke har nogen klar indflydelse på onkologisk prognose i endometriecancer.

Som det allerede er kendt i andre gynækologiske tumorer (såsom tidligt stadium epitelial ovariecancer eller morcellation i uventet uterin sarkom), når den indesluttede sygdom udsættes for bughulen, forværres det onkologiske resultat.29 Derfor er begrebet organ-begrænset sygdom er en væsentlig idé for at forstå vores resultater. I tidligt stadie endometriecancer fungerer myometriet som en indeslutningsbarriere, som kan blive iatrogent skadet af livmodermanipulatoren.

MUCEI-undersøgelsen af ​​Padilla et al. foreslår, at brugen af ​​en uterinmanipulator er forbundet med værre onkologiske resultater hos patienter med livmoderbegrænset endometriecancer (FIGO I-II) på operationstidspunktet; det viste også en lavere gentagelsesfri overlevelse og lavere samlet overlevelse, uanset typen af ​​manipulator uden forskelle i gentagelsesmønsteret.

Undersøgelsen observerede en dårligere prognose, når livmodermanipulatoren blev brugt til patienter med den uterin-begrænsede sygdom (FIGO I-II), som ikke var til stede hos de patienter med den ikke-begrænsede sygdom (FIGO III) på operationstidspunktet. Disse resultater understøtter konceptet om, at livmodermanipulatoren kan virke til at bryde den uterin-begrænsede sygdom og forværre de onkologiske resultater.

De forskellige potentielle interferenser kan forklare ændringen af ​​myometriebarrieren af ​​livmoderen. Derfor præsenteres to hypoteser for at forklare dette forhold mellem livmodermanipulatoren og endometriecancer.

Den første er hypotesen om makroskopisk skade. Under indsættelse af en uterin manipulator (med eller uden ballon) og dens brug (især i den atrofiske livmoder), kan manipulatorens skaft svække myometriet, hvilket iatrogent fører til livmoderruptur og åbning af tumoren til bughulen og kirurgisk felt.30,31 Livmoderrupturen afspejles sjældent i operationsrapporter, og det er ikke taget i betragtning i tidligere analyser. Machida et al. viste en perforationshastighed på 0,4-1 % med en ballonmanipulator32, og andre faktorer kunne derfor være involveret.

Den anden hypotese er den mikroskopiske formidlingsvej. Uterinanordningen genererer en betydelig stigning i trykket inde i endometriehulen, hvilket genererer global udspilning i henhold til Pascals princip, som yderligere øges af det fastholdte skub, der er nødvendigt under uterusmobilisering og kolpotomi.33 Dette øgede tryk kan være involveret i tumorcellernes forbedrede evne til at overskride myometriebarrieren og spredes uden for livmoderhulen ved en passiv virkning gennem æggelederne og det lymfvaskulære rum.34

Metode Prospektiv og ikke-randomiseret multicenter beskrivende og analytisk undersøgelse, hvor patientens karakteristika, detaljerne forbundet med operationen og de onkologiske resultater vil blive undersøgt afhængigt af brugen eller ej af uterinmanipulatoren.

Ikke-randomiseringen skyldes det faktum, at proceduren, der skal evalueres, er kirurgafhængig, så kriterierne for brugen af ​​livmodermanipulatoren eller ej vil afhænge af kirurgen i henhold til protokollen for hans center. Med andre ord ændrer inklusion i undersøgelsen ikke den kirurgiske praksis hos patienten.

Inklusionskriterier omfatter kvinder med endometriecancer diagnosticeret med stadium I-II i en tidligere præ-kirurgisk biopsi, operationen er udført, og der er fuldstændige data om operation, patologisk anatomi og opfølgning.

Eksklusionskriterier omfatter enhver patient med mistanke om sygdom ud over livmoderen i den præoperative vurdering eller bekræftet under kirurgisk udforskning. Tilfælde uden patologisk bekræftelse af endometriecancer i den endelige kirurgiske prøve eller endelig histologi af atypisk hyperplasi/endometrie intraepitelial neoplasi vil ikke blive accepteret.

Patienter med åben kirurgi, konvertering til laparotomi eller vaginal hysterektomi alene vil også blive udelukket.

De kirurgiske variabler, der indsamles, vil være: brug af uterin manipulator (typen af ​​uterin manipulator og klassificering af undertyper med eller uden intrauterin ballon), forsegling af æggelederne, kirurgisk stadieinddeling, intraoperative komplikationer, operationstid og hospitalsophold. Indsamling af postoperative komplikationer ved Clavien-Dindo-klassifikation. De endelige histologiske data for operationen vil blive indsamlet i henhold til tumorens type og grad i henhold til WHO-klassifikationen, invasionen af ​​myometriet, tilstedeværelsen af ​​invasion af det lymfvaskulære rum, sentinel (+/- ultrastage) og antallet af bækkenlymfeknuder. og para-aorta. Bokhman dobbelt klassifikation af endometriecancer vil blive brugt. og tumorer blev klassificeret ved FIGO-stadieinddeling. Endelig data om adjuverende behandling (vaginal brachyterapi, ekstern strålestråling (ERBT) og kemoterapiskema), opfølgningstid, tilbagefaldstid og type og mønster af tilbagefald.