Manipulátor dělohy v chirurgii rakoviny endometria: Studie Pro MUCEI (proMUCEI)

Primární léčbou raného stadia karcinomu endometria je chirurgický zákrok, provedení totální hysterektomie a bilaterální salpingo-ooforektomie s chirurgickým stagingem, pokud je indikován.1 National Comprehensive Cancer Network a European Society of Gynecological Oncology Consensus doporučují minimálně invazivní přístupy (laparoskopické/robotické) u pacientek s onemocněním omezeným na dělohu, podle důkazů hlášených z randomizovaných prospektivních studií (studie GOG-LAP2).2 Tento přístup vede k nižší operační morbiditě a kratší době hospitalizace ve srovnání s otevřenou operací, aniž by to ohrozilo onkologické výsledky.3 Děložní manipulátor je zařízení běžně používané při minimálně invazivní gynekologické hysterektomii pro benigní onemocnění. Zavádí se vaginálně přes cervikální kanál do dutiny endometria. Usnadňuje mobilizaci dělohy během operace, vytváří napětí na hlavních podpůrných prvcích dělohy, aby se zlepšila expozice chirurgického pole a poskytla orientační bod pro kolpotomii.4

Se zavedením minimálně invazivních přístupů v gynekologické onkologické léčbě se toto děložní zařízení začalo používat pro karcinomy endometria a děložního čípku, přičemž se kontroverze týkaly jeho vlivu na šíření nádorových buněk a riziko recidivy. Nedávno studie LACC prokázala horší než očekávaný onkologický výsledek po laparoskopickém/robotickém přístupu u časného stadia karcinomu děložního čípku.5 Jednou z vytvořených hypotéz bylo, že tuto horší prognózu může ovlivnit manipulátor dělohy.6 Retrospektivní evropská studie Succor zjistila, že použití manipulátoru bylo spojeno se snížením přežití bez onemocnění u karcinomu děložního čípku v minimálně invazivní skupině.7 Existují proto důvodné pochybnosti o bezpečnosti děložního manipulátoru při hysterektomii provedené z důvodu karcinomu.

U karcinomu endometria vede přítomnost děložního tělíska v dutině vystlané neoplastickou tkání k potenciální interakci tumor-manipulátor. V tomto vztahu je potenciálně zapojeno mnoho mechanismů, které jsou však nedostatečně pochopeny, nicméně pro hodnocení těchto interakcí je důležitý koncept onemocnění omezeného na dělohu.8 Nicméně máme omezené důkazy z retrospektivních studií o děložním manipulátoru při chirurgii karcinomu endometria, ve kterých nebyl zjištěn žádný vliv použití děložního manipulátoru na onkologický výsledek.9-12 Dosud zůstává kontroverzním závěrem, že teoretická manipulace s nádorem nemá jasný dopad na onkologickou prognózu u karcinomu endometria.

Jak je již známo u jiných gynekologických nádorů (jako je epiteliální karcinom vaječníků v časném stadiu nebo morcelace u neočekávaného děložního sarkomu), když je ohraničené onemocnění vystaveno peritoneální dutině, onkologický výsledek se zhoršuje.29 nemoc je základní myšlenkou pro pochopení našich výsledků. U raného stadia karcinomu endometria působí myometrium jako bariéra, která může být iatrogenně poškozena manipulátorem dělohy.

Studie MUCEI Padilla et al. navrhuje, že použití děložního manipulátoru je spojeno s horšími onkologickými výsledky u pacientek s karcinomem endometria v děloze (FIGO I-II) v době operace; také představovalo nižší přežití bez recidivy a nižší celkové přežití bez ohledu na typ manipulátoru bez rozdílů ve vzorci recidivy.

Studie pozorovala horší prognózu, když byl manipulátor dělohy použit u pacientek s onemocněním omezeným na dělohu (FIGO I-II), který nebyl přítomen u pacientů s onemocněním bez ohraničení (FIGO III) v době operace. Tyto výsledky podporují myšlenku, že manipulátor dělohy může působit při prolomení onemocnění omezeného na dělohu a zhoršit onkologické výsledky.

Různé potenciální interference mohou vysvětlit změnu myometriální bariéry děložním zařízením. Proto jsou předloženy dvě hypotézy k vysvětlení tohoto vztahu mezi děložním manipulátorem a karcinomem endometria.

První je hypotéza makroskopického poranění. Při zavádění jakéhokoli děložního manipulátoru (s balónkem nebo bez něj) a jeho použití (zejména v atrofické děloze) může bérce manipulátoru oslabit myometrium, což iatrogenně vede k ruptuře dělohy a otevření nádoru do peritoneální dutiny a chirurgické pole.30,31 Ruptura dělohy se v chirurgických zprávách odráží jen zřídka a v předchozích analýzách nebyla zvažována. Machida a kol. vykazovaly 0,4-1% míru perforace s balónkovým manipulátorem,32 takže mohly být zapojeny další faktory.

Druhou hypotézou je mikroskopická cesta šíření. Děložní tělísko generuje významné zvýšení tlaku uvnitř dutiny endometria, generuje globální distenzi podle Pascalova principu, která je navíc zvýšena udržovaným tlakem potřebným při mobilizaci dělohy a kolpotomii.33 Tento zvýšený tlak se může podílet na zlepšené schopnosti nádorových buněk překročit myometriální bariéru a šířit se mimo děložní dutinu pasivním účinkem přes vejcovody a lymfovaskulární prostor.34

Metodika Prospektivní a nerandomizovaná multicentrická deskriptivní a analytická studie, ve které budou studovány charakteristiky pacientek, detaily spojené s operací a onkologické výsledky v závislosti na použití či nepoužití manipulátoru dělohy.

Nerandomizace je způsobena skutečností, že hodnocený výkon je závislý na chirurgovi, takže kritéria pro použití děložního manipulátoru nebo ne budou záviset na chirurgovi podle protokolu jeho centra. Jinými slovy, zařazení do studie nemodifikuje chirurgickou praxi u pacienta.

Kritéria pro zařazení zahrnují ženy s karcinomem endometria s diagnózou stadia I-II v předchozí předoperační biopsii, operace byla provedena a existují kompletní údaje o operaci, patologické anatomii a sledování.

Kritéria vyloučení zahrnují jakoukoli pacientku s podezřením na onemocnění mimo dělohu v předoperačním hodnocení nebo potvrzené během chirurgického průzkumu. Případy bez patologického potvrzení karcinomu endometria v konečném chirurgickém vzorku nebo konečné histologie atypické hyperplazie/endometriální intraepiteliální neoplazie nebudou akceptovány.

Pacienti s otevřenou operací, konverzí na laparotomii nebo samotnou vaginální hysterektomií budou rovněž vyloučeni.

Shromážděné chirurgické proměnné budou: použití děložního manipulátoru (typ děložního manipulátoru a klasifikace podtypů s nitroděložním balónkem nebo bez něj), těsnění vejcovodů, chirurgický staging, intraoperační komplikace, operační doba a pobyt v nemocnici. Sběr pooperačních komplikací klasifikací Clavien-Dindo. Finální histologická data operace budou shromážděna podle typu a grade tumoru dle WHO klasifikace, invaze do myometria, přítomnosti invaze do lymfovaskulárního prostoru, sentinelu (+/- ultrastaging) a počtu pánevních lymfatických uzlin. a paraaortální. Bude použita Bokhmanova duální klasifikace karcinomu endometria. a nádory byly klasifikovány podle FIGO stagingu. Konečně údaje o adjuvantní léčbě (vaginální brachyterapie, zevní ozařování (ERBT) a schéma chemoterapie), době sledování, době relapsu a typu a vzoru relapsu.