Manipolatore uterino nella chirurgia del cancro dell'endometrio: studio Pro MUCEI (proMUCEI)

Il trattamento primario per il carcinoma dell'endometrio in stadio iniziale è la chirurgia, che prevede l'esecuzione di un'isterectomia totale e una salpingo-ooforectomia bilaterale con stadiazione chirurgica, se indicata.1 Il National Comprehensive Cancer Network e la European Society of Gynecological Oncology Consensus raccomandano approcci minimamente invasivi (laparoscopici/robotici) in pazienti con malattia limitata all'utero, secondo le prove riportate da studi prospettici randomizzati (studio GOG-LAP2).2 Questo approccio porta a una minore morbilità operatoria e a una degenza ospedaliera più breve rispetto alla chirurgia a cielo aperto, senza compromettere gli esiti oncologici.3 Il manipolatore uterino è un dispositivo comunemente utilizzato nell'isterectomia ginecologica minimamente invasiva per malattia benigna. Viene inserito per via vaginale attraverso il canale cervicale nella cavità endometriale. Facilita la mobilizzazione dell'utero durante l'intervento, generando tensione sui principali elementi di supporto dell'utero per migliorare l'esposizione del campo chirurgico e fornire un punto di riferimento per la colpotomia.4

Con l'introduzione di approcci minimamente invasivi nei trattamenti oncologici ginecologici, questo dispositivo uterino è stato utilizzato per i tumori dell'endometrio e del collo dell'utero, con polemiche sulla sua influenza sulla diffusione delle cellule tumorali e sul rischio di recidiva. Recentemente, lo studio LACC ha mostrato un esito oncologico peggiore del previsto dopo un approccio laparoscopico/robotico nel carcinoma cervicale in fase iniziale.5 Una delle ipotesi generate era che il manipolatore uterino potesse influenzare questa prognosi peggiore.6 Lo studio retrospettivo European Succor ha scoperto che l'uso di un manipolatore era associato a una diminuzione della sopravvivenza libera da malattia nel cancro cervicale nel gruppo minimamente invasivo.7 Pertanto, ci sono ragionevoli dubbi sulla sicurezza del manipolatore uterino nell'isterectomia eseguita a causa del cancro.

Nel cancro dell'endometrio, la presenza del dispositivo uterino in una cavità rivestita di tessuto neoplastico porta a una potenziale interazione tumore-manipolatore. Molteplici meccanismi sono potenzialmente coinvolti in questa relazione ma sono poco conosciuti, tuttavia, il concetto di malattia confinata nell'utero è importante per valutare queste interazioni.8 Tuttavia, abbiamo prove limitate da studi retrospettivi sul manipolatore uterino nella chirurgia del cancro dell'endometrio, in cui non è stato riscontrato alcun impatto dell'uso del manipolatore uterino sull'esito oncologico.9-12 Ad oggi, rimane una conclusione controversa che la manipolazione teorica del tumore non abbia un chiaro impatto sulla prognosi oncologica nel carcinoma dell'endometrio.

Come è già noto in altri tumori ginecologici (come il carcinoma ovarico epiteliale in stadio iniziale o la morcellazione nel sarcoma uterino inaspettato), quando la malattia confinata è esposta alla cavità peritoneale, l'esito oncologico peggiora.29 Pertanto, il concetto di organo confinato malattia è un'idea essenziale per comprendere i nostri risultati. Nel carcinoma dell'endometrio in fase iniziale, il miometrio agisce come una barriera di contenimento, che può essere danneggiata iatrogenicamente dal manipolatore uterino.

Lo studio MUCEI di Padilla et al. suggerisce che l'uso di un manipolatore uterino è associato a esiti oncologici peggiori nelle pazienti con carcinoma dell'endometrio confinato nell'utero (FIGO I-II) al momento dell'intervento; presentava anche una sopravvivenza libera da recidiva inferiore e una sopravvivenza globale inferiore, indipendentemente dal tipo di manipolatore senza differenze nel modello di recidiva.

Lo studio ha osservato una prognosi peggiore quando il manipolatore uterino è stato utilizzato in pazienti con malattia confinata in utero (FIGO I-II), non presente in pazienti con malattia non confinata (FIGO III) al momento dell'intervento. Questi risultati supportano il concetto che il manipolatore uterino potrebbe agire nel rompere la malattia confinata nell'utero e peggiorare gli esiti oncologici.

Le diverse potenziali interferenze possono spiegare l'alterazione della barriera miometriale da parte del dispositivo uterino. Pertanto, vengono presentate due ipotesi per spiegare questa relazione tra il manipolatore uterino e il cancro dell'endometrio.

La prima è l'ipotesi del danno macroscopico. Durante l'inserimento di qualsiasi manipolatore uterino (con o senza palloncino) e il suo utilizzo (soprattutto nell'utero atrofico), il gambo del manipolatore può indebolire il miometrio, portando iatrogenicamente alla rottura dell'utero e all'apertura del tumore alla cavità peritoneale e campo chirurgico.30,31 La rottura uterina si riflette raramente nei referti chirurgici e non è stata considerata in precedenti analisi. Machida et al. ha mostrato un tasso di perforazione dello 0,4-1% con un manipolatore di palloncini,32 quindi potrebbero essere coinvolti altri fattori.

La seconda ipotesi è la via microscopica di disseminazione. Il dispositivo uterino genera un aumento significativo della pressione all'interno della cavità endometriale, generando una distensione globale secondo il principio di Pascal, che è ulteriormente aumentata dalla spinta mantenuta necessaria durante la mobilizzazione uterina e la colpotomia.33 Questa maggiore pressione potrebbe essere coinvolta nella migliore capacità delle cellule tumorali di superare la barriera miometriale, diffondendosi al di fuori della cavità uterina per effetto passivo attraverso le tube di Falloppio e lo spazio linfovascolare.34

Metodologia Studio descrittivo e analitico multicentrico prospettico e non randomizzato in cui verranno studiate le caratteristiche delle pazienti, i dettagli associati all'intervento ei risultati oncologici in funzione dell'utilizzo o meno del manipolatore uterino.

La non randomizzazione è dovuta al fatto che la procedura da valutare è chirurgo-dipendente, quindi i criteri per l'utilizzo o meno del manipolatore uterino dipenderanno dal chirurgo secondo il protocollo del suo centro. In altre parole, l'inclusione nello studio non modifica la pratica chirurgica del paziente.

I criteri di inclusione includono donne con carcinoma endometriale diagnosticato in stadio I-II in una precedente biopsia pre-chirurgica, l'intervento è stato eseguito e sono disponibili dati completi su chirurgia, anatomia patologica e follow-up.

I criteri di esclusione includono qualsiasi paziente con sospetta malattia oltre l'utero nella valutazione preoperatoria o confermata durante l'esplorazione chirurgica. Non saranno accettati i casi senza conferma patologica di carcinoma endometriale nel campione chirurgico finale o istologia finale di iperplasia atipica/neoplasia intraepiteliale endometriale.

Saranno escluse anche le pazienti con chirurgia a cielo aperto, conversione alla laparotomia o sola isterectomia vaginale.

Le variabili chirurgiche raccolte saranno: utilizzo del manipolatore uterino (tipo di manipolatore uterino e classificazione dei sottotipi con o senza palloncino intrauterino), sigillatura delle tube di Falloppio, stadiazione chirurgica, complicanze intraoperatorie, tempo chirurgico e degenza. Raccolta delle complicanze postoperatorie secondo la classificazione di Clavien-Dindo. I dati istologici finali dell'intervento saranno raccolti in base al tipo e al grado del tumore secondo la classificazione OMS, l'invasione del miometrio, la presenza di invasione dello spazio linfovascolare, sentinella (+/- ultrastadiazione) e il numero dei linfonodi pelvici. e para-aortico. Verrà utilizzata la doppia classificazione di Bokhman del cancro dell'endometrio. e i tumori sono stati classificati dalla stadiazione FIGO. Infine, dati sul trattamento adiuvante (brachiterapia vaginale, radioterapia esterna (ERBT) e schema chemioterapico), tempo di follow-up, tempo di ricaduta e tipo e pattern di recidiva.