Manipulator macicy w chirurgii raka endometrium: badanie Pro MUCEI (proMUCEI)

Podstawowym sposobem leczenia raka endometrium we wczesnym stadium jest operacja polegająca na wykonaniu całkowitej histerektomii i obustronnej resekcji jajowodów z oceną stopnia zaawansowania chirurgicznego, jeśli jest to wskazane.1 Zgodnie z dowodami pochodzącymi z randomizowanych badań prospektywnych (badanie GOG-LAP2) National Comprehensive Cancer Network i European Society of Gynecological Oncology Consensus zalecają minimalnie inwazyjne podejście (laparoskopowe/zrobotyzowane) u pacjentek z chorobą ograniczoną do macicy. Takie podejście prowadzi do mniejszej zachorowalności podczas operacji i krótszego pobytu w szpitalu w porównaniu z operacją otwartą, bez uszczerbku dla wyników onkologicznych.3 Manipulator macicy jest urządzeniem powszechnie stosowanym w małoinwazyjnej histerektomii ginekologicznej z powodu łagodnej choroby. Wprowadza się go dopochwowo przez kanał szyjki macicy do jamy endometrium. Ułatwia mobilizację macicy podczas operacji, generując napięcie na głównych elementach podtrzymujących macicę, aby poprawić ekspozycję pola operacyjnego i zapewnić punkt orientacyjny dla kolpotomii.4

Wraz z wprowadzeniem minimalnie inwazyjnych metod leczenia onkologii ginekologicznej, to urządzenie maciczne zostało wykorzystane w leczeniu raka endometrium i raka szyjki macicy, budząc kontrowersje dotyczące jego wpływu na rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych i ryzyko nawrotu. Niedawno badanie LACC wykazało gorszy niż oczekiwano wynik onkologiczny po podejściu laparoskopowym/zrobotyzowanym we wczesnym stadium raka szyjki macicy.5 Jedną z postawionych hipotez było to, że manipulator maciczny może mieć wpływ na to gorsze rokowanie.6 Retrospektywne europejskie badanie Succor wykazało, że użycie manipulatora wiązało się ze zmniejszeniem przeżycia wolnego od choroby w raku szyjki macicy w grupie minimalnie inwazyjnej7. Istnieją zatem uzasadnione wątpliwości co do bezpieczeństwa manipulatora macicy w histerektomii wykonywanej z powodu raka.

W raku endometrium obecność wkładki macicznej w jamie wyścielonej tkanką nowotworową prowadzi do potencjalnej interakcji guz-manipulator. W ten związek potencjalnie zaangażowanych jest wiele mechanizmów, ale są one słabo poznane, jednak koncepcja choroby ograniczonej do macicy jest ważna dla oceny tych interakcji.8 Niemniej jednak dysponujemy ograniczonymi dowodami pochodzącymi z badań retrospektywnych dotyczących manipulatora macicy w chirurgii raka endometrium, w których nie stwierdzono wpływu stosowania manipulatora macicy na wyniki onkologiczne.9-12 Do dziś kontrowersyjny pozostaje wniosek, że teoretyczna manipulacja guzem nie ma wyraźnego wpływu na rokowanie onkologiczne w raku endometrium.

Jak już wiadomo w przypadku innych nowotworów ginekologicznych (takich jak wczesny rak nabłonkowy jajnika lub morcelacja w nieoczekiwanym mięsaku macicy), gdy choroba ograniczona zostaje odsłonięta do jamy otrzewnej, rokowanie onkologiczne pogarsza się29. choroby jest kluczem do zrozumienia naszych wyników. We wczesnym stadium raka endometrium myometrium działa jak bariera ograniczająca, która może zostać jatrogennie uszkodzona przez manipulator macicy.

Badanie MUCEI przeprowadzone przez Padilla i in. sugeruje, że stosowanie manipulatora macicy wiąże się z gorszymi wynikami onkologicznymi u pacjentek z rakiem endometrium ograniczonym do macicy (FIGO I-II) w czasie operacji; wykazało również niższy czas przeżycia bez nawrotów i niższy całkowity czas przeżycia, niezależnie od rodzaju manipulatora, bez różnic we wzorcu nawrotów.

W badaniu zaobserwowano gorsze rokowanie w przypadku zastosowania manipulatora macicy u pacjentek z chorobą ograniczoną do macicy (FIGO I-II), nieobecną u pacjentek z chorobą nieograniczoną (FIGO III) w czasie operacji. Wyniki te potwierdzają koncepcję, że manipulator macicy może działać w celu przerwania choroby ograniczonej do macicy i pogorszenia wyników onkologicznych.

Różne potencjalne zakłócenia mogą wyjaśniać zmianę bariery mięśniówki macicy przez wkładkę maciczną. Dlatego przedstawiono dwie hipotezy wyjaśniające ten związek między manipulatorem macicy a rakiem endometrium.

Pierwsza to hipoteza uszkodzenia makroskopowego. Podczas wprowadzania dowolnego manipulatora macicznego (z balonem lub bez) i jego stosowania (zwłaszcza w macicy zanikowej) trzon manipulatora może osłabić mięśniówkę macicy, prowadząc jatrogennie do pęknięcia macicy i otwarcia się guza do jamy otrzewnej i pole operacyjne.30,31 Pęknięcie macicy rzadko znajduje odzwierciedlenie w raportach chirurgicznych i nie było brane pod uwagę we wcześniejszych analizach. Machida i in. wykazały 0,4-1% wskaźnik perforacji za pomocą manipulatora balonowego,32 w związku z czym mogą być zaangażowane inne czynniki.

Druga hipoteza dotyczy mikroskopowej drogi rozprzestrzeniania się. Wkładka maciczna generuje znaczny wzrost ciśnienia wewnątrz jamy endometrium, generując globalne rozdęcie zgodnie z zasadą Pascala, które jest dodatkowo zwiększane przez utrzymywane pchnięcie potrzebne podczas mobilizacji macicy i kolpotomii.33 To zwiększone ciśnienie może być związane z poprawą zdolności komórek nowotworowych do przekraczania bariery mięśniówki macicy, rozprzestrzeniania się poza jamę macicy poprzez efekt bierny przez jajowody i przestrzeń limfatyczną.34

Metodologia Prospektywne i nierandomizowane, wieloośrodkowe, opisowe i analityczne badanie, w którym badana będzie charakterystyka pacjentek, szczegóły związane z operacją oraz wyniki onkologiczne w zależności od zastosowania lub nie użycia manipulatora macicy.

Brak randomizacji wynika z faktu, że oceniana procedura zależy od chirurga, więc kryteria użycia manipulatora macicy lub nie będą zależały od chirurga zgodnie z protokołem jego ośrodka. Innymi słowy, włączenie do badania nie modyfikuje praktyki chirurgicznej u pacjenta.

Kryteria włączenia obejmują kobiety z rakiem endometrium, u których w poprzedniej biopsji przedoperacyjnej rozpoznano raka endometrium w stopniu zaawansowania I-II, operację przeprowadzono i dostępne są pełne dane dotyczące operacji, anatomii patologicznej i obserwacji.

Kryteria wykluczenia obejmują każdą pacjentkę z podejrzeniem choroby poza macicą w ocenie przedoperacyjnej lub potwierdzonej podczas eksploracji chirurgicznej. Przypadki bez patologicznego potwierdzenia raka endometrium w ostatecznym materiale chirurgicznym lub ostatecznej histologii atypowego rozrostu/śródnabłonkowej neoplazji endometrium nie będą przyjmowane.

Pacjenci po operacji otwartej, konwersji do laparotomii lub samej histerektomii przezpochwowej również zostaną wykluczeni.

Zebranymi zmiennymi chirurgicznymi będą: użycie manipulatora macicznego (rodzaj manipulatora macicznego i klasyfikacja podtypów z balonem wewnątrzmacicznym lub bez), uszczelnianie jajowodów, stopień zaawansowania chirurgicznego, powikłania śródoperacyjne, czas operacji i pobyt w szpitalu. Zbiór powikłań pooperacyjnych według klasyfikacji Claviena-Dindo. Ostateczne dane histologiczne operacji zostaną zebrane w zależności od typu i stopnia zaawansowania guza według klasyfikacji WHO, naciekania mięśniówki macicy, obecności naciekania przestrzeni limfatycznej, wartowniczego (+/- ultrastaging) oraz liczby węzłów chłonnych miednicy. i okołoaortalny. Zastosowana zostanie podwójna klasyfikacja raka endometrium wg Bokhmana. a guzy sklasyfikowano według stopnia zaawansowania FIGO. Wreszcie, dane dotyczące leczenia uzupełniającego (brachyterapia dopochwowa, radioterapia wiązką zewnętrzną (ERBT) i schemat chemioterapii), czas obserwacji, czas nawrotu oraz rodzaj i wzorzec nawrotu.