Manipulateur utérin dans la chirurgie du cancer de l'endomètre : étude Pro MUCEI (proMUCEI)

Le traitement principal du cancer de l'endomètre à un stade précoce est la chirurgie, consistant en une hystérectomie totale et une salpingo-ovariectomie bilatérale avec stadification chirurgicale si cela est indiqué.1 Le National Comprehensive Cancer Network et l'European Society of Gynecological Oncology Consensus recommandent des approches mini-invasives (laparoscopiques/robotiques) chez les patientes atteintes d'une maladie limitée à l'utérus, selon les preuves rapportées dans des études prospectives randomisées (essai GOG-LAP2).2 Cette approche conduit à une morbidité opératoire plus faible et à un séjour hospitalier plus court par rapport à la chirurgie ouverte, sans compromettre les résultats oncologiques.3 Le manipulateur utérin est un dispositif couramment utilisé dans les hystérectomies gynécologiques mini-invasives pour les maladies bénignes. Il est inséré par voie vaginale à travers le canal cervical dans la cavité endométriale. Il facilite la mobilisation de l'utérus pendant la chirurgie, générant une tension sur les principaux éléments de soutien de l'utérus pour améliorer l'exposition du champ opératoire et fournir un repère pour la colpotomie.4

Avec l'introduction d'approches mini-invasives dans les traitements d'oncologie gynécologique, ce dispositif utérin a été utilisé pour les cancers de l'endomètre et du col de l'utérus, avec une controverse concernant son influence sur la propagation des cellules tumorales et le risque de récidive. Récemment, l'essai LACC a montré un résultat oncologique pire que prévu après une approche laparoscopique/robotique dans le cancer du col de l'utérus à un stade précoce.5 L'une des hypothèses générées était que le manipulateur utérin pourrait influencer ce pire pronostic.6 L'étude rétrospective européenne Succor a révélé que l'utilisation d'un manipulateur était associée à une diminution de la survie sans maladie dans le cancer du col de l'utérus dans le groupe mini-invasif.7 Par conséquent, il existe des doutes raisonnables quant à la sécurité du manipulateur utérin lors d'une hystérectomie due à un cancer.

Dans le cancer de l'endomètre, la présence du dispositif utérin dans une cavité tapissée de tissu néoplasique conduit à une interaction potentielle tumeur-manipulateur. Plusieurs mécanismes sont potentiellement impliqués dans cette relation mais sont mal compris, cependant, le concept de maladie confinée à l'utérus est important pour évaluer ces interactions.8 Néanmoins, nous disposons de preuves limitées provenant d'études rétrospectives sur le manipulateur utérin dans la chirurgie du cancer de l'endomètre, dans lesquelles aucun impact de l'utilisation du manipulateur utérin sur les résultats oncologiques n'a été trouvé.9-12 À ce jour, il reste une conclusion controversée selon laquelle la manipulation tumorale théorique n'a pas d'impact clair sur le pronostic oncologique du cancer de l'endomètre.

Comme on le sait déjà dans d'autres tumeurs gynécologiques (telles que le cancer épithélial de l'ovaire à un stade précoce ou le morcellement dans un sarcome utérin inattendu), lorsque la maladie confinée est exposée à la cavité péritonéale, le résultat oncologique s'aggrave.29 Par conséquent, le concept de maladie est une idée essentielle pour comprendre nos résultats. Dans le cancer de l'endomètre à un stade précoce, le myomètre agit comme une barrière de confinement, qui peut être endommagée de manière iatrogène par le manipulateur utérin.

L'étude MUCEI de Padilla et al. suggère que l'utilisation d'un manipulateur utérin est associée à de moins bons résultats oncologiques chez les patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre confiné à l'utérus (FIGO I-II) au moment de la chirurgie ; il présentait également une survie sans récidive et une survie globale inférieures, quel que soit le type de manipulateur, sans différence dans le schéma de récidive.

L'étude a observé un pire pronostic lorsque le manipulateur utérin était utilisé chez des patientes atteintes de la maladie utérine confinée (FIGO I-II), non présente chez les patientes atteintes de la maladie non confinée (FIGO III) au moment de la chirurgie. Ces résultats soutiennent le concept selon lequel le manipulateur utérin pourrait agir pour briser la maladie confinée à l'utérus et aggraver les résultats oncologiques.

Les différentes interférences potentielles peuvent expliquer l'altération de la barrière myométriale par le dispositif utérin. Par conséquent, deux hypothèses sont présentées pour expliquer cette relation entre le manipulateur utérin et le cancer de l'endomètre.

La première est l'hypothèse de blessure macroscopique. Lors de l'insertion de tout manipulateur utérin (avec ou sans ballonnet) et de son utilisation (en particulier dans l'utérus atrophique), la tige du manipulateur peut affaiblir le myomètre, entraînant de manière iatrogène une rupture utérine et l'ouverture de la tumeur vers la cavité péritonéale et champ opératoire.30,31 La rupture utérine est rarement reflétée dans les rapports chirurgicaux, et elle n'a pas été prise en compte dans les analyses précédentes. Machida et al. ont montré un taux de perforation de 0,4 à 1 % avec un manipulateur à ballonnet32, ainsi, d'autres facteurs pourraient être impliqués.

La deuxième hypothèse est la voie microscopique de dissémination. Le dispositif utérin génère une augmentation significative de la pression à l'intérieur de la cavité endométriale, générant une distension globale selon le principe de Pascal, qui est en outre augmentée par la poussée maintenue nécessaire lors de la mobilisation utérine et de la colpotomie.33 Cette pression accrue pourrait être impliquée dans l'amélioration de la capacité des cellules tumorales à dépasser la barrière myométriale, se propageant à l'extérieur de la cavité utérine par un effet passif à travers les trompes de Fallope et l'espace lymphovasculaire.34

Méthodologie Étude descriptive et analytique multicentrique prospective et non randomisée dans laquelle les caractéristiques des patientes, les détails associés à la chirurgie et les résultats oncologiques seront étudiés en fonction de l'utilisation ou non du manipulateur utérin.

La non-randomisation est due au fait que la procédure à évaluer est chirurgien-dépendante, donc les critères d'utilisation ou non du manipulateur utérin dépendront du chirurgien selon le protocole de son centre. En d'autres termes, l'inclusion dans l'étude ne modifie pas la pratique chirurgicale du patient.

Les critères d'inclusion incluent les femmes atteintes d'un cancer de l'endomètre diagnostiqué avec le stade I-II lors d'une biopsie pré-chirurgicale précédente, la chirurgie a été réalisée et il existe des données complètes sur la chirurgie, l'anatomie pathologique et le suivi.

Les critères d'exclusion incluent toute patiente suspectée d'une maladie extra-utérine lors du bilan préopératoire ou confirmée lors de l'exploration chirurgicale. Les cas sans confirmation pathologique du cancer de l'endomètre dans l'échantillon chirurgical final ou l'histologie finale de l'hyperplasie atypique/néoplasie intraépithéliale de l'endomètre ne seront pas acceptés.

Les patientes ayant subi une chirurgie ouverte, une conversion en laparotomie ou une hystérectomie vaginale seule seront également exclues.

Les variables chirurgicales recueillies seront : l'utilisation du manipulateur utérin (le type de manipulateur utérin et la classification des sous-types avec ou sans ballon intra-utérin), le scellement des trompes de Fallope, la stadification chirurgicale, les complications peropératoires, le temps opératoire et la durée d'hospitalisation. Recueil des complications postopératoires par Clavien-Dindo Classification. Les données histologiques finales de la chirurgie seront recueillies selon le type et le grade de la tumeur selon la classification OMS, l'envahissement du myomètre, la présence d'envahissement de l'espace lymphovasculaire, sentinelle (+/- ultrastaging) et le nombre des ganglions lymphatiques pelviens. et para-aortique. La double classification de Bokhman du cancer de l'endomètre sera utilisée. et les tumeurs ont été classées par stade FIGO. Enfin, des données sur le traitement adjuvant (curiethérapie vaginale, radiothérapie externe (ERBT) et schéma de chimiothérapie), la durée du suivi, la durée des rechutes, ainsi que le type et le schéma des rechutes.