Uterin Manipulator i Endometrial Cancer Surgery: Pro MUCEI-studie (proMUCEI)

Den primära behandlingen för livmodercancer i tidigt stadium är kirurgi, genom att utföra en total hysterektomi och bilateral salpingo-ooforektomi med kirurgisk stadieindelning om det är indicerat.1 National Comprehensive Cancer Network och European Society of Gynecological Oncology Consensus rekommenderar minimalt invasiva tillvägagångssätt (laparoskopisk/robotisk) hos patienter med sjukdom begränsad till livmodern, enligt bevis som rapporterats från randomiserade prospektiva studier (GOG-LAP2-studie).2 Detta tillvägagångssätt leder till lägre operativ sjuklighet och en kortare sjukhusvistelse jämfört med öppen kirurgi, utan att kompromissa med onkologiska resultat.3 Uterinmanipulatorn är en anordning som vanligtvis används vid minimalt invasiv gynekologisk hysterektomi för godartad sjukdom. Det förs in vaginalt genom livmoderhalskanalen in i endometriehålan. Det underlättar livmoderns mobilisering under operationen, genererar spänningar på de huvudsakliga stödjande delarna av livmodern för att förbättra exponeringen av kirurgiskt fält och ge ett landmärke för kolpotomi.4

Med introduktionen av minimalt invasiva tillvägagångssätt i gynekologiska onkologiska behandlingar har denna livmoderanordning använts för endometrie- och livmoderhalscancer, med kontroverser om dess inverkan på spridningen av tumörceller och risken för återfall. Nyligen visade LACC-studien ett sämre onkologiskt resultat än väntat efter en laparoskopisk/robotisk metod vid livmoderhalscancer i tidigt stadium.5 En av hypoteserna som genererades var att livmodermanipulatorn kan påverka denna sämre prognos.6 Den retrospektiva europeiska Succor-studien fann att användningen av en manipulator var associerad med en minskning av sjukdomsfri överlevnad vid livmoderhalscancer i den minimalt invasiva gruppen.7 Därför finns det rimliga tvivel om livmodermanipulatorns säkerhet vid hysterektomi som utförs på grund av cancer.

Vid endometriecancer leder närvaron av livmoderanordningen i en hålighet kantad med neoplastisk vävnad till en potentiell tumör-manipulator-interaktion. Flera mekanismer är potentiellt inblandade i detta förhållande men är dåligt förstådda, men begreppet livmoderns begränsad sjukdom är viktigt för att utvärdera dessa interaktioner.8 Icke desto mindre har vi begränsade bevis från retrospektiva studier om livmodermanipulatorn vid endometriecancerkirurgi, där ingen påverkan av livmodermanipulatorns användning på onkologiskt utfall har hittats.9-12 Hittills är det fortfarande en kontroversiell slutsats att den teoretiska tumörmanipulationen inte har någon tydlig inverkan på onkologisk prognos vid endometriecancer.

Som redan är känt i andra gynekologiska tumörer (såsom epitelial äggstockscancer i tidigt stadium eller morcellation i oväntat livmodersarkom), när den instängda sjukdomen exponeras för bukhålan, förvärras det onkologiska resultatet.29 Därför förvärras begreppet organ-slutna. sjukdom är en viktig idé för att förstå våra resultat. I ett tidigt stadium av endometriecancer fungerar myometriet som en inneslutningsbarriär, som kan skadas iatrogent av livmodermanipulatorn.

MUCEI-studien av Padilla et al. föreslår att användningen av en livmodermanipulator är associerad med sämre onkologiska resultat hos patienter med livmodersluten endometriecancer (FIGO I-II) vid tidpunkten för operationen; det visade också en lägre återfallsfri överlevnad och lägre total överlevnad, oavsett typ av manipulator utan skillnader i mönstret för återfall.

Studien observerade en sämre prognos när livmodermanipulatorn användes hos patienter med den livmoderinskränkta sjukdomen (FIGO I-II), som inte fanns hos de patienter med den obegränsade sjukdomen (FIGO III) vid tidpunkten för operationen. Dessa resultat stöder konceptet att livmodermanipulatorn kan agera för att bryta den livmoderbegränsade sjukdomen och förvärra de onkologiska resultaten.

De olika potentiella störningarna kan förklara förändringen av myometriebarriären av livmoderanordningen. Därför presenteras två hypoteser för att förklara detta förhållande mellan livmodermanipulatorn och endometriecancer.

Den första är hypotesen om makroskopisk skada. Under införandet av en livmodermanipulator (med eller utan ballong) och dess användning (särskilt i den atrofiska livmodern), kan manipulatorns skaft försvaga myometriet, vilket iatrogent leder till livmoderruptur och öppning av tumören till peritonealhålan och operationsområde.30,31 Livmoderrupturen återspeglas sällan i operationsrapporter, och det har inte beaktats i tidigare analyser. Machida et al. visade en perforeringshastighet på 0,4-1 % med en ballongmanipulator,32 sålunda kan andra faktorer vara inblandade.

Den andra hypotesen är den mikroskopiska spridningsvägen. Livmoderanordningen genererar en signifikant ökning av trycket inuti endometrialhålan, vilket genererar global utvidgning enligt Pascals princip, som dessutom ökas av den bibehållna push som behövs under livmodermobilisering och kolpotomi.33 Detta ökade tryck kan vara inblandat i den förbättrade förmågan hos tumörceller att överskrida myometriebarriären och spridas utanför livmoderhålan genom en passiv effekt genom äggledarna och lymfovaskulärt utrymme.34

Metodik Prospektiv och icke-randomiserad multicenter beskrivande och analytisk studie där patienternas egenskaper, detaljerna i samband med operationen och de onkologiska resultaten kommer att studeras beroende på hur livmodermanipulatorn används eller inte.

Icke-randomiseringen beror på det faktum att proceduren som ska utvärderas är kirurgberoende, så kriterierna för användning av livmodermanipulatorn eller inte kommer att bero på kirurgen enligt protokollet för hans center. Med andra ord, inkludering i studien ändrar inte den kirurgiska praxisen hos patienten.

Inklusionskriterier inkluderar kvinnor med endometriecancer som diagnostiserats med stadium I-II i en tidigare prekirurgisk biopsi, operationen har utförts och det finns fullständiga data om operation, patologisk anatomi och uppföljning.

Uteslutningskriterier inkluderar alla patienter med misstänkt sjukdom bortom livmodern i den preoperativa bedömningen eller bekräftad under kirurgisk utforskning. Fall utan patologisk bekräftelse av endometriecancer i det slutliga kirurgiska provet, eller slutlig histologi av atypisk hyperplasi/endometriell intraepitelial neoplasi kommer inte att accepteras.

Patienter med öppen kirurgi, övergång till laparotomi eller enbart vaginal hysterektomi kommer också att uteslutas.

De kirurgiska variablerna som samlas in kommer att vara: användning av livmodermanipulator (typ av livmodermanipulator och klassificering av subtyper med eller utan intrauterin ballong), försegling av äggledarna, kirurgisk stadieindelning, intraoperativa komplikationer, operationstid och sjukhusvistelse. Insamling av postoperativa komplikationer genom Clavien-Dindo-klassificering. De slutliga histologiska data från operationen kommer att samlas in i enlighet med tumörens typ och grad enligt WHO-klassificeringen, invasionen av myometrium, närvaron av invasion av det lymfvaskulära utrymmet, sentinel (+/- ultrastage) och antalet av bäckens lymfkörtlar. och para-aorta. Bokhmans dubbla klassificering av endometriecancer kommer att användas. och tumörer klassificerades genom FIGO-stadion. Slutligen data om adjuvant behandling (vaginal brachyterapi, extern strålning (ERBT) och kemoterapischema), uppföljningstid, återfallstid samt typ och mönster av återfall.