Baarmoedermanipulator bij endometriumkankerchirurgie: Pro MUCEI-studie (proMUCEI)

De primaire behandeling voor endometriumkanker in een vroeg stadium is chirurgie, het uitvoeren van een totale hysterectomie en bilaterale salpingo-ovariëctomie met chirurgische stadiëring als dit geïndiceerd is.1 Het National Comprehensive Cancer Network en de European Society of Gynecological Oncology Consensus bevelen minimaal invasieve benaderingen (laparoscopisch/robotisch) aan bij patiënten met een ziekte die beperkt is tot de baarmoeder, volgens bewijs uit gerandomiseerde prospectieve onderzoeken (GOG-LAP2-studie).2 Deze benadering leidt tot een lagere operatieve morbiditeit en een kortere opnameduur in vergelijking met open chirurgie, zonder dat dit ten koste gaat van de oncologische uitkomsten.3 De baarmoedermanipulator is een apparaat dat gewoonlijk wordt gebruikt bij minimaal invasieve gynaecologische hysterectomie voor goedaardige aandoeningen. Het wordt vaginaal via het cervicale kanaal in de endometriumholte ingebracht. Het vergemakkelijkt de mobilisatie van de baarmoeder tijdens de operatie, waarbij spanning wordt opgewekt op de belangrijkste ondersteunende elementen van de baarmoeder om de blootstelling aan het operatieveld te verbeteren en een mijlpaal te vormen voor de colpotomie.4

Met de introductie van minimaal invasieve benaderingen in gynaecologische oncologische behandelingen, is dit baarmoederapparaat gebruikt voor endometrium- en baarmoederhalskanker, met controverse over de invloed ervan op de verspreiding van tumorcellen en het risico op herhaling. Onlangs toonde de LACC-studie een slechter dan verwachte oncologische uitkomst na een laparoscopische/robotische benadering bij baarmoederhalskanker in een vroeg stadium.5 Een van de gegenereerde hypothesen was dat de baarmoedermanipulator deze slechtere prognose zou kunnen beïnvloeden.6 Uit de retrospectieve Europese Succor-studie bleek dat het gebruik van een manipulator geassocieerd was met een afname van de ziektevrije overleving bij baarmoederhalskanker in de minimaal invasieve groep.7 Daarom zijn er redelijke twijfels over de veiligheid van de baarmoedermanipulator bij hysterectomie vanwege kanker.

Bij endometriumkanker leidt de aanwezigheid van het baarmoederapparaat in een holte bekleed met neoplastisch weefsel tot een mogelijke interactie tussen tumor en manipulator. Meerdere mechanismen zijn mogelijk betrokken bij deze relatie, maar worden slecht begrepen. Het concept van baarmoedergebonden ziekte is echter belangrijk om deze interacties te evalueren.8 Desalniettemin hebben we beperkt bewijs uit retrospectieve onderzoeken over de baarmoedermanipulator bij endometriumkankerchirurgie, waarin geen invloed van het gebruik van de baarmoedermanipulator op de oncologische uitkomst is gevonden.9-12 Tot op heden blijft het een controversiële conclusie dat de theoretische tumormanipulatie geen duidelijke invloed heeft op de oncologische prognose bij endometriumkanker.

Zoals al bekend is bij andere gynaecologische tumoren (zoals epitheliale eierstokkanker in een vroeg stadium of morcellatie bij onverwacht baarmoedersarcoom), verslechtert het oncologische resultaat wanneer de beperkte ziekte wordt blootgesteld aan de peritoneale holte. ziekte is een essentieel idee om onze resultaten te begrijpen. Bij endometriumkanker in een vroeg stadium fungeert het myometrium als een insluitingsbarrière, die iatrogeen kan worden beschadigd door de baarmoedermanipulator.

De MUCEI-studie van Padilla et al. suggereert dat het gebruik van een baarmoedermanipulator in verband wordt gebracht met slechtere oncologische uitkomsten bij patiënten met endometriumkanker in de baarmoeder (FIGO I-II) op het moment van de operatie; het vertoonde ook een lagere recidiefvrije overleving en een lagere algehele overleving, ongeacht het type manipulator zonder verschillen in het recidiefpatroon.

De studie constateerde een slechtere prognose wanneer de baarmoedermanipulator werd gebruikt bij patiënten met de baarmoedergebonden ziekte (FIGO I-II), niet aanwezig bij patiënten met de niet-beperkte ziekte (FIGO III) op het moment van de operatie. Deze resultaten ondersteunen het concept dat de baarmoedermanipulator zou kunnen werken bij het doorbreken van de baarmoedergebonden ziekte en de oncologische uitkomsten verergeren.

De verschillende mogelijke interferenties kunnen de wijziging van de myometriumbarrière door het baarmoederapparaat verklaren. Daarom worden twee hypothesen gepresenteerd om deze relatie tussen de baarmoedermanipulator en endometriumkanker te verklaren.

De eerste is de macroscopische verwondingshypothese. Tijdens het inbrengen van een baarmoedermanipulator (met of zonder ballon) en het gebruik ervan (vooral in de atrofische baarmoeder), kan de schacht van de manipulator het myometrium verzwakken, wat iatrogeen leidt tot baarmoederruptuur en het openen van de tumor naar de peritoneale holte en chirurgisch veld.30,31 De baarmoederruptuur wordt zelden weerspiegeld in chirurgische rapporten en is in eerdere analyses niet in overweging genomen. Machida et al. vertoonde een perforatiepercentage van 0,4-1% met een ballonmanipulator32, dus er kunnen andere factoren bij betrokken zijn.

De tweede hypothese is de microscopische verspreidingsroute. Het uteriene apparaat genereert een aanzienlijke toename van de druk in de endometriumholte, waardoor een globale uitzetting ontstaat volgens het principe van Pascal, die bovendien wordt verhoogd door de aanhoudende druk die nodig is tijdens de mobilisatie van de baarmoeder en colpotomie.33 Deze verhoogde druk zou betrokken kunnen zijn bij het verbeterde vermogen van tumorcellen om de myometriumbarrière te overschrijden en zich buiten de baarmoederholte te verspreiden door een passief effect door de eileiders en de lymfovasculaire ruimte.34

Methodologie Prospectieve en niet-gerandomiseerde beschrijvende en analytische studie in meerdere centra waarin de kenmerken van de patiënten, de details van de operatie en de oncologische resultaten worden bestudeerd, afhankelijk van het al dan niet gebruik van de baarmoedermanipulator.

De niet-randomisatie is te wijten aan het feit dat de te evalueren procedure afhankelijk is van de chirurg, dus de criteria voor het al dan niet gebruik van de baarmoedermanipulator zullen afhangen van de chirurg volgens het protocol van zijn centrum. Met andere woorden, opname in de studie verandert niets aan de chirurgische praktijk van de patiënt.

Inclusiecriteria zijn onder meer vrouwen met endometriumkanker gediagnosticeerd met stadium I-II in een eerdere preoperatieve biopsie, de operatie is uitgevoerd en er zijn volledige gegevens over chirurgie, pathologische anatomie en follow-up.

Uitsluitingscriteria omvatten elke patiënt met een vermoedelijke ziekte buiten de baarmoeder in de preoperatieve beoordeling of bevestigd tijdens chirurgische exploratie. Gevallen zonder pathologische bevestiging van endometriumkanker in het uiteindelijke chirurgische monster, of definitieve histologie van atypische hyperplasie/endometrium intra-epitheliale neoplasie worden niet geaccepteerd.

Patiënten met een open operatie, conversie naar laparotomie of alleen vaginale hysterectomie worden ook uitgesloten.

De verzamelde chirurgische variabelen zijn: gebruik van de baarmoedermanipulator (het type baarmoedermanipulator en classificatie van subtypes met of zonder intra-uteriene ballon), afsluiting van de eileiders, chirurgische stadiëring, intraoperatieve complicaties, operatieduur en ziekenhuisopname. Verzameling van postoperatieve complicaties door Clavien-Dindo-classificatie. De definitieve histologische gegevens van de operatie zullen worden verzameld volgens het type en de graad van de tumor volgens de WHO-classificatie, de invasie van het myometrium, de aanwezigheid van invasie van de lymfovasculaire ruimte, schildwacht (+/- ultrastaging) en het aantal van bekkenlymfeklieren. en para-aorta. De dubbele classificatie van Bokhman voor endometriumkanker zal worden gebruikt. en tumoren werden geclassificeerd volgens FIGO-stadiëring. Ten slotte gegevens over adjuvante behandeling (vaginale brachytherapie, uitwendige bestraling (ERBT) en chemotherapieschema), follow-uptijd, terugvaltijd en type en patroon van terugval.