Manipulador uterino em cirurgia de câncer de endométrio: estudo Pro MUCEI (proMUCEI)

O tratamento primário para o câncer de endométrio em estágio inicial é a cirurgia, realizando uma histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral com estadiamento cirúrgico, se indicado.1 O consenso da National Comprehensive Cancer Network e da European Society of Gynecological Oncology recomenda abordagens minimamente invasivas (laparoscópicas/robóticas) em pacientes com doença limitada ao útero, de acordo com evidências relatadas em estudos prospectivos randomizados (estudo GOG-LAP2).2 Essa abordagem leva a menor morbidade operatória e menor tempo de internação em comparação com a cirurgia aberta, sem comprometer os resultados oncológicos.3 O manipulador uterino é um dispositivo comumente usado em histerectomia ginecológica minimamente invasiva para doença benigna. É inserido por via vaginal através do canal cervical na cavidade endometrial. Facilita a mobilização do útero durante a cirurgia, gerando tensão nos principais elementos de sustentação do útero para melhorar a exposição do campo cirúrgico e fornecer um ponto de referência para a colpotomia.4

Com a introdução de abordagens minimamente invasivas em tratamentos de oncologia ginecológica, esse dispositivo uterino tem sido utilizado para câncer de endométrio e colo do útero, havendo controvérsia quanto à sua influência na disseminação de células tumorais e no risco de recorrência. Recentemente, o estudo LACC mostrou um resultado oncológico pior do que o esperado após uma abordagem laparoscópica/robótica no câncer cervical em estágio inicial.5 Uma das hipóteses geradas foi que o manipulador uterino poderia influenciar nesse pior prognóstico.6 O estudo retrospectivo European Succor descobriu que o uso de um manipulador foi associado a uma diminuição na sobrevida livre de doença no câncer cervical no grupo minimamente invasivo.7 Portanto, existem dúvidas razoáveis ​​sobre a segurança do manipulador uterino na histerectomia realizada devido ao câncer.

No câncer de endométrio, a presença do dispositivo uterino em uma cavidade revestida por tecido neoplásico leva a uma potencial interação tumor-manipulador. Múltiplos mecanismos estão potencialmente envolvidos nessa relação, mas são pouco compreendidos, no entanto, o conceito de doença confinada ao útero é importante para avaliar essas interações.8 No entanto, temos evidências limitadas de estudos retrospectivos sobre o manipulador uterino na cirurgia de câncer de endométrio, em que nenhum impacto do uso do manipulador uterino no resultado oncológico foi encontrado.9-12 Até o momento, permanece uma conclusão controversa de que a manipulação teórica do tumor não tem impacto claro no prognóstico oncológico do câncer de endométrio.

Como já é conhecido em outros tumores ginecológicos (como câncer de ovário epitelial em estágio inicial ou morcelação em sarcoma uterino inesperado), quando a doença confinada é exposta à cavidade peritoneal, o resultado oncológico piora.29 Portanto, o conceito de órgão confinado doença é uma ideia essencial para entender nossos resultados. No câncer de endométrio em estágio inicial, o miométrio atua como uma barreira de contenção, que pode ser lesionada iatrogenicamente pelo manipulador uterino.

O estudo MUCEI de Padilla et al. sugere que o uso de um manipulador uterino está associado a piores resultados oncológicos em pacientes com câncer de endométrio confinado ao útero (FIGO I-II) no momento da cirurgia; apresentou também menor sobrevida livre de recorrência e menor sobrevida global, independentemente do tipo de manipulador, sem diferenças no padrão de recidiva.

O estudo observou pior prognóstico quando o manipulador uterino foi utilizado em pacientes com doença confinada ao útero (FIGO I-II), não presente naquelas com doença não confinada (FIGO III) no momento da cirurgia. Esses resultados suportam o conceito de que o manipulador uterino pode atuar na quebra da doença confinada ao útero e piorar os resultados oncológicos.

As diferentes interferências potenciais podem explicar a alteração da barreira miometrial pelo dispositivo uterino. Portanto, duas hipóteses são apresentadas para explicar essa relação entre o manipulador uterino e o câncer de endométrio.

A primeira é a hipótese da lesão macroscópica. Durante a inserção de qualquer manipulador uterino (com ou sem balão) e seu uso (principalmente no útero atrófico), a haste do manipulador pode enfraquecer o miométrio, levando iatrogenicamente à ruptura uterina e à abertura do tumor para a cavidade peritoneal e campo cirúrgico.30,31 A ruptura uterina raramente é refletida em laudos cirúrgicos e não foi considerada em análises anteriores. Machida et ai. mostraram uma taxa de perfuração de 0,4-1% com um manipulador de balão,32 portanto, outros fatores podem estar envolvidos.

A segunda hipótese é a via microscópica de disseminação. O dispositivo uterino gera um aumento significativo da pressão dentro da cavidade endometrial, gerando distensão global segundo o princípio de Pascal, que é adicionalmente aumentada pelo impulso mantido necessário durante a mobilização uterina e a colpotomia.33 Esse aumento de pressão pode estar envolvido na capacidade aprimorada das células tumorais de ultrapassar a barreira miometrial, espalhando-se para fora da cavidade uterina por um efeito passivo através das trompas de Falópio e do espaço linfovascular.34

Metodologia Estudo multicêntrico prospectivo e não randomizado descritivo e analítico no qual serão estudadas as características das pacientes, os detalhes associados à cirurgia e os resultados oncológicos dependendo do uso ou não do manipulador uterino.

A não randomização se deve ao fato do procedimento a ser avaliado ser cirurgião-dependente, portanto os critérios para o uso ou não do manipulador uterino dependerão do cirurgião conforme protocolo de seu centro. Ou seja, a inclusão no estudo não modifica a prática cirúrgica do paciente.

Os critérios de inclusão incluem mulheres com câncer de endométrio diagnosticado com estágio I-II em uma biópsia pré-cirúrgica anterior, a cirurgia foi realizada e há dados completos sobre a cirurgia, anatomia patológica e acompanhamento.

Os critérios de exclusão incluem qualquer paciente com suspeita de doença além do útero na avaliação pré-operatória ou confirmada durante a exploração cirúrgica. Não serão aceitos casos sem confirmação patológica de câncer de endométrio na peça cirúrgica final, ou histologia final de hiperplasia atípica/neoplasia intraepitelial endometrial.

Pacientes com cirurgia aberta, conversão para laparotomia ou histerectomia vaginal isolada também serão excluídos.

As variáveis ​​cirúrgicas coletadas serão: uso de manipulador uterino (tipo de manipulador uterino e classificação dos subtipos com ou sem balão intrauterino), selagem das trompas de falópio, estadiamento cirúrgico, complicações intraoperatórias, tempo cirúrgico e internação. Coleta de complicações pós-operatórias pela Classificação de Clavien-Dindo. Serão coletados os dados histológicos finais da cirurgia de acordo com o tipo e grau do tumor segundo a classificação da OMS, a invasão do miométrio, a presença de invasão do espaço linfovascular, sentinela (+/- ultraestadiamento) e o número dos gânglios linfáticos pélvicos. e para-aórtica. A classificação dupla de Bokhman para câncer de endométrio será usada. e os tumores foram classificados pelo estadiamento FIGO. Finalmente, dados sobre tratamento adjuvante (braquiterapia vaginal, radiação externa (ERBT) e esquema de quimioterapia), tempo de acompanhamento, tempo de recaída e tipo e padrão de recaída.