Uterin Manipulator i Endometrial Cancer Surgery: Pro MUCEI-studie (proMUCEI)

Den primære behandlingen for tidlig stadium endometriekreft er kirurgi, gjennomføring av total hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi med kirurgisk stadieinndeling hvis det er indisert.1 National Comprehensive Cancer Network og European Society of Gynecological Oncology Consensus anbefaler minimalt invasive tilnærminger (laparoskopisk/robotisk) hos pasienter med sykdom begrenset til livmoren, ifølge bevis rapportert fra randomiserte prospektive studier (GOG-LAP2-studie).2 Denne tilnærmingen fører til lavere operativ sykelighet og kortere sykehusopphold sammenlignet med åpen kirurgi, uten at det går på bekostning av onkologiske utfall.3 Livmormanipulatoren er en enhet som vanligvis brukes ved minimalt invasiv gynekologisk hysterektomi for godartet sykdom. Det føres vaginalt gjennom livmorhalskanalen inn i endometriehulen. Det letter livmormobiliseringen under operasjonen, og genererer spenning på de viktigste støtteelementene i livmoren for å forbedre kirurgisk felteksponering og gi et landemerke for kolpotomien.4

Med introduksjonen av minimalt invasive tilnærminger i gynekologisk onkologisk behandling, har denne livmorenheten blitt brukt for endometrie- og livmorhalskreft, med kontroverser om dens innflytelse på spredningen av tumorceller og risikoen for tilbakefall. Nylig viste LACC-studien et verre enn forventet onkologisk utfall etter en laparoskopisk/robotisk tilnærming i tidlig stadium av livmorhalskreft.5 En av hypotesene som ble generert var at livmormanipulatoren kunne påvirke denne dårligere prognosen.6 Den retrospektive europeiske Succor-studien fant at bruk av en manipulator var assosiert med en reduksjon i sykdomsfri overlevelse ved livmorhalskreft i den minimalt invasive gruppen.7 Derfor er det rimelig tvil om livmormanipulatorens sikkerhet ved hysterektomi utført på grunn av kreft.

Ved endometriekreft fører tilstedeværelsen av livmorenheten i et hulrom foret med neoplastisk vev til en potensiell tumor-manipulator-interaksjon. Flere mekanismer er potensielt involvert i dette forholdet, men er dårlig forstått, men konseptet med livmorbegrenset sykdom er viktig for å evaluere disse interaksjonene. Ikke desto mindre har vi begrenset bevis fra retrospektive studier om livmormanipulatoren ved endometriekreftkirurgi, der det ikke er funnet noen innvirkning av livmormanipulatorens bruk på onkologisk utfall.9-12 Til dags dato er det fortsatt en kontroversiell konklusjon at den teoretiske tumormanipulasjonen ikke har noen klar innvirkning på onkologisk prognose ved endometriekreft.

Som det allerede er kjent i andre gynekologiske svulster (som tidlig stadium epitelial eggstokkreft eller morcellation i uventet livmorsarkom), når den innesperrede sykdommen eksponeres for bukhulen, forverres det onkologiske utfallet.29 Derfor er begrepet organbegrenset. sykdom er en viktig idé for å forstå resultatene våre. Ved tidlig stadium av endometriekreft fungerer myometriet som en inneslutningsbarriere, som kan bli iatrogent skadet av livmormanipulatoren.

MUCEI-studien av Padilla et al. antyder at bruken av en livmormanipulator er assosiert med verre onkologiske utfall hos pasienter med livmorbegrenset endometriekreft (FIGO I-II) på operasjonstidspunktet; den presenterte også en lavere gjentaksfri overlevelse og lavere total overlevelse, uavhengig av type manipulator uten forskjeller i gjentakelsesmønsteret.

Studien observerte en dårligere prognose når livmormanipulatoren ble brukt hos pasienter med livmorbegrenset sykdom (FIGO I-II), som ikke var til stede hos pasienter med ubegrenset sykdom (FIGO III) på operasjonstidspunktet. Disse resultatene støtter konseptet om at livmormanipulatoren kan virke for å bryte den livmorbegrensede sykdommen og forverre de onkologiske resultatene.

De forskjellige potensielle interferensene kan forklare endringen av myometrialbarrieren av livmorapparatet. Derfor presenteres to hypoteser for å forklare dette forholdet mellom livmormanipulatoren og endometriekreft.

Den første er den makroskopiske skadehypotesen. Under innsettingen av en livmormanipulator (med eller uten ballong) og bruken av den (spesielt i den atrofiske livmoren), kan manipulatorens skaft svekke myometriet, noe som iatrogent fører til livmorruptur og åpning av svulsten til bukhulen og kirurgisk felt.30,31 Livmorrupturen gjenspeiles sjelden i operasjonsrapporter, og det har ikke vært vurdert i tidligere analyser. Machida et al. viste en perforasjonsrate på 0,4-1 % med en ballongmanipulator,32 og dermed kan andre faktorer være involvert.

Den andre hypotesen er den mikroskopiske spredningsveien. Livmorapparatet genererer en betydelig økning i trykket inne i endometriehulen, og genererer global distensjon i henhold til Pascals prinsipp, som i tillegg økes av det vedlikeholdte trykket som trengs under livmormobilisering og kolpotomi.33 Dette økte trykket kan være involvert i den forbedrede evnen til tumorceller til å overskride myometriebarrieren, og sprer seg utenfor livmorhulen ved en passiv effekt gjennom egglederne og lymfovaskulært rom.34

Metodikk Prospektiv og ikke-randomisert multisenter beskrivende og analytisk studie der pasientenes egenskaper, detaljene knyttet til operasjonen og de onkologiske resultatene vil bli studert avhengig av bruk eller ikke av livmormanipulatoren.

Ikke-randomiseringen skyldes det faktum at prosedyren som skal evalueres er kirurgavhengig, så kriteriene for bruk av livmormanipulatoren eller ikke vil avhenge av kirurgen i henhold til protokollen til senteret hans. Med andre ord, inkludering i studien endrer ikke den kirurgiske praksisen hos pasienten.

Inklusjonskriterier inkluderer kvinner med endometriekreft diagnostisert med stadium I-II i en tidligere pre-kirurgisk biopsi, operasjonen er utført og det er fullstendige data om kirurgi, patologisk anatomi og oppfølging.

Eksklusjonskriterier inkluderer enhver pasient med mistenkt sykdom utenfor livmoren i preoperativ vurdering eller bekreftet under kirurgisk utforskning. Tilfeller uten patologisk bekreftelse av endometriekreft i den endelige kirurgiske prøven, eller endelig histologi av atypisk hyperplasi/endometrial intraepitelial neoplasi vil ikke bli akseptert.

Pasienter med åpen kirurgi, konvertering til laparotomi eller vaginal hysterektomi alene vil også bli ekskludert.

De kirurgiske variablene som samles inn vil være: bruk av livmormanipulator (type livmormanipulator og klassifisering av undertyper med eller uten intrauterin ballong), forsegling av egglederne, kirurgisk stadieinndeling, intraoperative komplikasjoner, operasjonstid og sykehusopphold. Innsamling av postoperative komplikasjoner ved Clavien-Dindo-klassifisering. De endelige histologiske dataene for operasjonen vil bli samlet inn i henhold til type og grad av svulsten i henhold til WHO-klassifiseringen, invasjonen av myometrium, tilstedeværelsen av invasjon av det lymfvaskulære rommet, sentinel (+/- ultrastage) og antall av bekkenlymfeknuter. og para-aorta. Bokhman dobbel klassifisering av endometriekreft vil bli brukt. og svulster ble klassifisert ved FIGO-staging. Til slutt data om adjuvant behandling (vaginal brakyterapi, ekstern strålestråling (ERBT) og cellegiftskjema), oppfølgingstid, tilbakefallstid og type og mønster av tilbakefall.