Kohdun manipulaattori endometriumisyöpäkirurgiassa: Pro MUCEI -tutkimus (proMUCEI)

Varhaisen vaiheen kohdun limakalvosyövän ensisijainen hoito on leikkaus, jossa suoritetaan täydellinen kohdunpoisto ja molemminpuolinen salpingo-ooforektomia sekä kirurginen vaihe, jos se on aiheellista.1 National Comprehensive Cancer Network ja European Society of Gynecological Oncology Consensus suosittelevat minimaalisesti invasiivisia lähestymistapoja (laparoskooppinen/roboottinen) potilaille, joiden sairaus rajoittuu kohtuun satunnaistetuista prospektiivisista tutkimuksista (GOG-LAP2-tutkimus) raportoitujen todisteiden mukaan.2 Tämä lähestymistapa johtaa pienempään operatiiviseen sairastuvuuteen ja lyhyempään sairaalahoitoon verrattuna avoimeen leikkaukseen vaarantamatta onkologisia tuloksia.3 Kohdun manipulaattori on laite, jota käytetään yleisesti mini-invasiivisessa gynekologisessa kohdunpoistossa hyvänlaatuisten sairauksien vuoksi. Se asetetaan emättimen kautta kohdunkaulan kautta endometriumin onteloon. Se helpottaa kohdun mobilisaatiota leikkauksen aikana ja synnyttää jännitystä kohdun tärkeimpiin tukielementteihin, mikä parantaa kirurgisen kentän altistumista ja muodostaa maamerkin kolpotomialle.4

Vähiten invasiivisten lähestymistapojen käyttöönoton myötä gynekologisissa onkologisissa hoidoissa tätä kohdun laitetta on käytetty kohdun limakalvon ja kohdunkaulan syöpien hoidossa, ja sen vaikutuksesta kasvainsolujen leviämiseen ja uusiutumisriskiin on kiistaa. Äskettäin LACC-tutkimus osoitti odotettua huonomman onkologisen lopputuloksen laparoskooppisen/roboottisen lähestymistavan jälkeen varhaisen vaiheen kohdunkaulan syövässä. Yksi hypoteeseista oli, että kohdun manipulaattori saattaa vaikuttaa tähän huonompaan ennusteeseen.6 Retrospektiivinen European Succor -tutkimus osoitti, että manipulaattorin käyttö liittyi kohdunkaulansyövän taudista vapaan eloonjäämisen vähenemiseen minimaalisesti invasiivisessa ryhmässä.7 Siksi on perusteltua epäillä kohdun manipulaattorin turvallisuutta syövän vuoksi tehdyssä kohdunpoistossa.

Kohdun limakalvon syövässä kohdun laitteen läsnäolo neoplastisella kudoksella vuoratussa ontelossa johtaa mahdolliseen kasvain-manipulaattorin vuorovaikutukseen. Tähän suhteeseen liittyy mahdollisesti useita mekanismeja, mutta niitä ymmärretään huonosti, mutta kohtuun rajatun sairauden käsite on tärkeä näiden vuorovaikutusten arvioimiseksi. Siitä huolimatta meillä on rajallisesti todisteita retrospektiivisistä tutkimuksista kohdun manipulaattorista kohdun limakalvon syövän leikkauksessa, joissa ei ole havaittu kohdun manipulaattorin käytön vaikutusta onkologisiin tuloksiin.9-12 Tähän mennessä on edelleen kiistanalainen johtopäätös, että teoreettisella kasvaimen manipulaatiolla ei ole selvää vaikutusta endometriumin syövän onkologiseen ennusteeseen.

Kuten jo tiedetään muissa gynekologisissa kasvaimissa (kuten varhaisen vaiheen epiteelin munasarjasyöpä tai morcellaatio odottamattomassa kohdun sarkoomassa), kun rajoittunut sairaus altistuu vatsaontelolle, onkologinen lopputulos huononee.29 Siksi käsite elinrajoitetusta elimestä pahenee. sairaus on olennainen idea tulostemme ymmärtämiseksi. Varhaisen vaiheen kohdun limakalvosyövässä myometrium toimii suojaesteenä, jota kohdun manipulaattori voi vahingoittaa iatrogeenisesti.

Padilla et al.:n MUCEI-tutkimus. ehdottaa, että kohdun manipulaattorin käyttö liittyy huonompiin onkologisiin tuloksiin potilailla, joilla on kohdun rajoittama endometriumin syöpä (KUVA I-II) leikkauksen aikana; se esitti myös alhaisemman eloonjäämisen ilman uusiutumista ja alhaisemman kokonaiseloonjäämisen manipulaattorin tyypistä riippumatta ilman eroja uusiutumismallissa.

Tutkimuksessa havaittiin huonompi ennuste, kun kohdun manipulaattoria käytettiin potilailla, joilla oli kohdun rajattu sairaus (FIGO I-II), joita ei ollut potilailla, joilla oli ei-rajoitettu sairaus (FIGO III) leikkauksen aikana. Nämä tulokset tukevat käsitystä siitä, että kohdun manipulaattori voi toimia kohdun rajatun taudin katkaisemisessa ja pahentaa onkologisia tuloksia.

Erilaiset mahdolliset häiriöt voivat selittää kohdun laitteen aiheuttaman myometriumiesteen muutoksen. Siksi esitetään kaksi hypoteesia selittämään tätä suhdetta kohdun manipulaattorin ja kohdun limakalvon syövän välillä.

Ensimmäinen on makroskooppinen vamman hypoteesi. Minkä tahansa kohdun manipulaattorin (pallolla tai ilman) asettamisen ja sen käytön aikana (etenkin atrofisessa kohtussa) manipulaattorin varsi voi heikentää myometriumia, mikä johtaa iatrogeenisesti kohdun repeämiseen ja kasvaimen avautumiseen vatsaonteloon ja kirurginen kenttä.30,31 Kohdun repeämä näkyy harvoin leikkausraporteissa, eikä sitä ole huomioitu aiemmissa analyyseissä. Machida et ai. osoitti 0,4-1 %:n rei'ityssuhdetta ilmapallomanipulaattorilla32, joten muut tekijät saattoivat olla mukana.

Toinen hypoteesi on mikroskooppinen leviämisreitti. Kohdun laite lisää merkittävästi painetta kohdun limakalvon ontelon sisällä, mikä synnyttää Pascalin periaatteen mukaista globaalia turvotusta, jota lisäksi lisää kohdun mobilisaation ja kolpotomian aikana tarvittava jatkuva työntö.33 Tämä lisääntynyt paine saattaa olla osallisena kasvainsolujen parantuneessa kyvyssä ylittää myometriumiesteen ja levitä kohdunontelon ulkopuolelle passiivisena vaikutuksena munanjohtimien ja imusolmukkeiden kautta.34

Metodologia Prospektiivinen ja ei-satunnaistettu monikeskuskuvaava ja analyyttinen tutkimus, jossa tutkitaan potilaiden ominaisuuksia, leikkaukseen liittyviä yksityiskohtia ja onkologisia tuloksia riippuen siitä, käytetäänkö kohdun manipulaattoria vai ei.

Ei-satunnaistaminen johtuu siitä, että arvioitava toimenpide on kirurgista riippuvainen, joten kohdun manipulaattorin käytön kriteerit vai ei, riippuvat kirurgista hänen keskuksensa protokollan mukaan. Toisin sanoen tutkimukseen osallistuminen ei muuta potilaan kirurgista käytäntöä.

Sisällytämiskriteereinä ovat naiset, joilla on kohdun limakalvosyöpä, joilla on diagnosoitu vaihe I-II edellisessä leikkausta edeltävässä biopsiassa, leikkaus on tehty ja leikkauksesta, patologisesta anatomiasta ja seurannasta on täydelliset tiedot.

Poissulkemiskriteerit sisältävät kaikki potilaat, joilla epäillään sairautta kohdun ulkopuolella preoperatiivisessa arvioinnissa tai varmistettu kirurgisen tutkimuksen aikana. Tapauksia, joissa ei ole patologista vahvistusta endometriumin syövästä lopullisessa kirurgisessa näytteessä tai lopullista epätyypillisen hyperplasian/endometriumin intraepiteliaalisen neoplasian histologiaa, ei hyväksytä.

Potilaat, joille on tehty avoin leikkaus, siirtyneet laparotomiaan tai emättimen kohdunpoisto, jätetään myös pois.

Kerätyt kirurgiset muuttujat ovat: kohdun manipulaattorin käyttö (kohdun manipulaattorin tyyppi ja alatyyppien luokittelu kohdunsisäisen pallon kanssa tai ilman), munanjohtimien sulkeminen, leikkauksen vaiheet, intraoperatiiviset komplikaatiot, leikkausaika ja sairaalahoito. Kokoelma postoperatiivisista komplikaatioista Clavien-Dindo-luokituksen mukaan. Leikkauksen lopulliset histologiset tiedot kerätään kasvaimen tyypin ja asteen mukaan WHO:n luokituksen mukaan, myometriumin invaasion, lymfovaskulaarisen tilan invaasion, vartijan (+/- ultrastaging) ja lukumäärän mukaan. lantion imusolmukkeista. ja para-aortta. Kohdun limakalvosyövän Bokhman-kaksoisluokitusta käytetään. ja kasvaimet luokiteltiin FIGO-vaiheen mukaan. Lopuksi tiedot adjuvanttihoidosta (emättimen brakyterapia, ulkoinen säde (ERBT) ja kemoterapia), seuranta-aika, uusiutumisaika sekä uusiutumisen tyyppi ja malli.