Subparaneural space에서 국소 마취제의 확산 길이와 진통 지속 시간

서론 무릎 아래 수술은 심하고 치료하기 어려운 통증을 수반하는 발, 발목 및 정강이의 일반적인 부상입니다. 무릎 아래 골절 환자의 경우 수술은 일반적으로 통증을 완화하고 발 기능 장애를 교정하는 치료의 중심입니다. 그러나 외과적 치료는 적어도 24시간 동안 상당한 수술 후 통증을 유발할 수 있습니다. 또한 심한 통증은 종종 신체활동부족으로 이어져 잠재적으로 혈종, 절개창 열개 또는 감염으로 이어져 수술 후 간호의 어려움과 의료진의 업무량을 증가시킨다. 따라서 효과적인 수술 후 진통제는 환자의 통증을 완화하고 수술 후 회복을 촉진하는 데 매우 중요합니다.

다양한 이점으로 인해 초음파 유도 말초 신경 차단술은 마취 전문의와 환자들 사이에서 점점 인기를 얻고 있습니다. 슬와 좌골 신경 차단술은 슬와 동맥이 해부학적 지표로 사용될 때 표면에 위치하고 상대적으로 식별하기 쉽기 때문에 무릎 아래 수술에 대한 마취 또는 진통제를 제공하기 위해 널리 시행되는 국소 마취 기술입니다. 오금접근 좌골신경차단술의 진통효과는 지속형 국소마취제를 사용해도 수술 후 15시간 정도 지속된다. 그러나 무릎 아래 수술 치료는 수술 후 최소 24시간 동안 심각한 통증을 유발할 수 있습니다. 마취 전문의는 지속 시간을 연장하고 합병증 발생률을 줄이기 위한 새로운 방법이 필요합니다.

한 연구에서는 좌골 신경의 paraneural sheath와 epimysium 사이의 공간을 subparaneural space라고 명명했습니다. paraneral sheath가 좌골 신경 차단 동안 국소 마취제 확산을 위한 도관 역할을 하기 때문에 신경주위 공간으로의 주사는 기존의 신경주위 주사에 비해 몇 가지 이점(감각 차단의 품질을 개선하고 차단 지속 시간이 길어짐)이 있는 것으로 보고되었습니다. 그러나, 현재 좌골 차단을 받는 환자에 대한 진통 효과 및 신경계 공간에서의 국소 마취제의 확산 길이를 평가하는 문헌에서 이용 가능한 데이터는 거의 없습니다. 이 주제에 대한 더 많은 정보를 얻기 위해 조사자들은 초음파 유도 단일 슬와 좌골 신경 차단 중에 신경계 공간에서 국소 마취제의 확산 길이가 마취 효과와 진통 기간을 예측할 수 있다는 가설을 테스트하기 위해 이 전향적 무작위 연구를 수행했습니다. 이 연구의 결과는 좌골 차단을 받는 환자를 위한 맞춤 의학을 용이하게 하는 새로운 지표를 개발할 것입니다.

방법 대상 닝샤의과대학 종합병원 윤리위원회의 승인(No. KYLL-2022-4940) 및 서면 환자 동의서를 얻은 후 전신마취 하에 말초신경차단과 병행하여 무릎하 수술이 예정된 연속 환자를 등록하였다. 본 연구에서는.

19세에서 70세 사이의 100명의 환자가 말초신경차단과 함께 전신마취 하에 선택적으로 무릎 아래 수술을 받을 예정이었습니다. 이들의 신체 상태는 미국마취과학회(ASA) 기준에 따라 I~II로 평가됐다. 제외 기준은 임상적으로 유의한 응고 장애, 주사 부위 감염, 국소 마취제에 대한 알레르기, 중증 심폐 질환(NYHA ≥III), 체질량 지수 > 35kg/m2, 당뇨병 또는 기타 신경 병증, 슬와 부위의 이전 수술, 또는 만성 진통제 치료를 위해 오피오이드를 받고 있습니다. 이 연구의 모든 환자는 모니터링 장치, 약물 및 응급 키트가 비치된 별도의 "차단실"에서 신경 차단을 받았습니다. 이러한 시술은 준비시간이 길고 개시시간이 길어 환자와 집도의의 동의 하에 30분 일찍 시행하였다. 모든 절차는 초음파 안내(EDGE II, FUJIFILM Sonosite, USA) 하에 수행되었습니다. 일반병동에서는 팔뚝에 18게이지 정맥주사를 설치하였다. 차단실에 도착한 후 조사관은 안면 마스크를 통해 5L/min의 산소 보충과 마취 기간 동안 표준 모니터링(비침습적 동맥 혈압, 심전도 및 맥박 산소 측정)을 적용했습니다. 환자는 미다졸람(0.02 mg/kg)과 수펜타닐(0.1 ug/kg) 정맥 주사로 전처치를 받았습니다. 모든 차단은 초음파 유도 신경 차단에 상당한 전문 지식을 가진 한 명의 마취 전문의가 수행했습니다. 본 연구의 좌골신경차단술은 신경주위 공간주입술을 이용하였다. 수술이 종아리와 발목의 내측면을 포함하는 경우 추가 초음파 유도 대퇴 신경 차단이 수행되었습니다.

1. Nerve block technique 비의존적 측면 위치에 있는 환자와 함께 요오드와 알코올 용액으로 피부를 준비했습니다. 초음파 탐침은 슬와 주름에서 슬와를 가로질러 가로로 배치되었습니다. 슬와동맥, 정맥, 경골신경을 확인한 후 탐침을 근위로 이동시켜 좌골신경 분기점을 찾았다. 신경 분기는 두 가지가 인접하고 bilobular 패턴을 표시하는 지점으로 확인되었습니다. 바늘의 삽입점은 좌골 신경 분기점에서 근위 5cm 지점이었습니다. 1% 리도카인 1mL로 피부 팽진을 일으켰다. In-plane 기술을 사용하여 22G 신경 자극 바늘을 선형 탐침과 평행하게 팁이 신경계 공간에 도달할 때까지 전진시켰다. paraneural sheath 아래에 정확한 바늘 끝 위치를 확인하기 위해 조사자는 두 가지 확인 단계를 사용했습니다. paraneural sheath를 통한 바늘 통로에서 촉각 근막 "클릭"을 감지하고 식염수 주입시 인접 신경과 총 비골 신경의 즉각적인 분리를 관찰했습니다. 0.5mL) 신경 부종 없음. 이때 0.5% ropivacaine(AstraZeneca, Luton, UK) 20ml를 음성 흡인 후 천천히 주입하였다. 초음파에서 신경 종창이 감지되면 주사를 재개하기 전에 바늘을 조심스럽게 빼냈습니다. 로피바카인 주입 후 주사바늘을 제거하고 초음파로 paraneral sheath 내 국소마취제의 확산길이를 측정하였다. 수술이 종아리와 발목의 내측면을 포함하는 경우 추가 초음파 유도 대퇴 신경 차단이 수행되었습니다. 환자를 앙와위로 눕힌 상태에서 선형 프로브를 사용하여 허벅지 중간과 아래 부분에서 멸균 기법으로 대퇴 신경을 차단했습니다. 대퇴혈관, 장골근막, 대퇴신경을 확인한 후 22G 바늘을 lateral-to-medial 방향으로 in-plane으로 삽입하여 장골근막과 대퇴신경을 향해 전진시켰다. 근막 클릭과 소량의 생리식염수를 이용하여 바늘이 장골근막을 통과하는 것을 확인한 후 연구자들은 장골근막과 대퇴신경 사이에 0.5% ropivacaine 10 mL를 주입하였다. 감각 및 운동 차단은 30분 동안 5분마다 평가되었습니다.

   또 다른 실험에서 조사관은 좌골 차단을 받는 환자를 위해 신경계 공간에서 국소 마취제의 최소 유효 확산 길이를 결정하는 것을 목표로 합니다. 조사관은 0.5% 로피바카인 20ml로 시작하여 다음 환자의 주입량을 2mL(초기량의 10%) 줄였습니다. 반대로 블록이 실패하면 다음 환자의 부피가 2mL 증가했습니다. 좌골 차단에 사용되는 최대 용량은 0.5% 로피바카인 25mL로 제한하였다. 연구 계획은 또한 각각 5mL 미만을 필요로 하는 5개의 연속적인 성공적인 블록을 얻은 후에 중단할 것을 요구했는데, 왜냐하면 이 연구는 그러한 소량을 측정하도록 설계되지 않았기 때문입니다.

2. 신경 블록 평가 로피바카인 주사 후 감각 및 운동 블록은 블록 투여 동안 참석하지 않았고 주사된 부피에 대해 눈가림된 독립적인 관찰자에 의해 30분 동안 5분마다 평가되었습니다. 관찰자는 23 게이지 바늘과 차가운 얼음을 사용하여 경골 신경(발 바닥면), 깊은 비골 신경(발가락의 첫 번째 및 두 번째 거미줄 공간) 및 표면 비골 신경의 분포에서 감각 차단을 평가했습니다. 발의 등면). 또한, 운동 차단의 존재는 경골 신경(발바닥 굴곡) 및 온비골신경(발 배측 굴곡)에서 테스트되었습니다. 감각 및 운동 차단은 4점 척도로 등급을 매겼습니다.

블록은 마취와 마비가 30분 이내에 달성되면 성공으로 간주되었습니다(감각 신경과 운동 신경 모두 3점). 봉쇄가 실패하면 감각 및/또는 운동 신경의 불완전한 차단으로 분류되었습니다. 신경차단 30분 후 모든 환자는 성문위 기도를 통해 전신마취를 받았다. 수술 후 통증은 VAS(visual analog score)를 이용하여 평가하였으며, 통증이 없는 경우를 0점, 통증이 가장 심한 경우를 10점으로 하였다. PACU에서 VAS가 4점 이상인 경우 구조적 진통제로 parecoxib sodium 100mg 정맥주사를 처방하였다. 수술 후 진통제는 수술 후 72시간 동안 celecoxib 200 mg을 1일 2회 경구투여하였다. 또한 PCA(Patient Controlled Analgesia) 펌프를 사용하여 PACU에서 정맥 수펜타닐 주입을 시작했습니다. PCA는 배경 주입 없이 0.5ug/kg의 일시 투여량을 전달하도록 프로그래밍되었으며, 잠금은 5분, 4시간 제한은 4ug/kg입니다.

첫 번째 부분에서 주요 결과 측정은 좌골 차단을 받는 환자의 신경계 공간에서 국소 마취제의 확산 길이와 진통 기간 사이의 상관관계였습니다. 두 번째 부분에서 주요 결과 측정은 환자의 50%에서 성공적인 좌골 신경 차단을 초래하는 신경계 공간에서 국소 마취제의 최소 유효 확산 길이였습니다. ED90은 프로빗 회귀 분석을 사용하여 계산되었습니다. 주사하는 동안 혈관 천자, 감각 이상, 신경 부종 또는 기타 합병증을 기록했습니다. 수술 3일 후, 모든 환자는 차단 관련 영역의 지속적인 감각 이상 및 운동 장애와 같은 합병증에 대해 질문하기 위해 환자 선량에 대해 눈가림된 조사관에 의해 추가 인터뷰를 받았습니다. 마지막으로, 모든 환자는 정형외과 의사의 후속 조치를 위해 수술 4주 후 외래 진료과를 방문하도록 예약되었습니다. 블록 관련 데이터는 다음과 같이 정의되었습니다. LA 주입) 및 수행 시간(이미징 및 니들링 시간의 합).