NITRATE-OCT-CIN(NITRATE-OCT의 하위 연구) (NIT-OCT-CIN)

조영제 유발 신병증(CIN)은 다른 확인 가능한 원인 없이 방사선 조영제를 비경구 투여한 후 발생하는 급성 신장 손상(AKI)의 한 형태를 말합니다. 이는 신장 관류 감소 및 신독성 약물 사용 다음으로 병원 획득 신부전의 세 번째로 흔한 원인입니다. 일반적으로 조영제 투여 후 48시간 이내에 혈청 크레아티닌 농도가 44mol/L(0.5mg/dl) 또는 기준선보다 25% 증가한 것으로 정의됩니다. 방사선 조영제 사용 후 치명적인 신기능 손상이 처음 보고된 지 70년이 넘도록 CIN은 여전히 ​​주요하고 충족되지 않은 임상적 과제를 나타냅니다. 이환율과 사망률의 현저한 증가.

데이터에 따르면 CIN은 급성 세뇨관 기능 장애로 인한 것이지만 CIN과 관련하여 이러한 급성 세뇨관 기능 장애의 기본 메커니즘은 다소 잘 알려져 있지 않습니다. CIN 환경에서 보이는 급성 세뇨관 기능 장애는 일반적으로 덜 심각하며 다른 형태의 급성 세뇨관 괴사와 비교할 때 더 빨리 회복되는 경향이 있습니다. 이전 연구에서는 CIN이 수질 저산소혈증을 초래하는 신장 혈관 수축 또는 조영제에 의한 직접적인 세포독성 손상에 의해 유발될 수 있다고 제안했습니다. 두 메커니즘 모두 산화질소(NO) 합성을 감소시키는 것으로 알려져 있으므로 신장 손상에 기여할 수 있습니다. 중요한 것은 조영제 유도 신병증의 동물 모델 연구에서 감소된 수준의 NO가 이 신장 손상에 기여한다는 것을 시사했습니다. 따라서 이 '잃어버린' NO의 대체는 치료적 이점을 제공할 수 있는 접근 방식을 나타냅니다.

만성 신부전, 진성 당뇨병 및 심부전 환자는 모두 NO의 생체이용률이 감소하는 공통 표현형을 가지고 있으며, 이러한 상태가 조영제 신독성을 일으킬 수 있는 증가된 감수성을 설명할 수 있습니다. CIN의 발생을 방지하기 위해 NO 생체이용률을 복원하려는 시도에서 여러 접근법이 취해졌습니다. N-아세틸시스테인은 가장 많이 연구되었으며 이와 관련하여 가장 유망한 화합물입니다. N-아세틸시스테인의 제안된 작용 메커니즘은 NO 합성 효소의 자극과 NO 생성 증가입니다. 그러나 부분적으로 NO 합성효소 경로의 기능 장애로 인해 이미 NO 생체이용률이 손상된 환자의 경우 NO 합성효소의 활성화가 신장 보호에 충분한 양을 생성하지 못할 수 있습니다.

내인성 NO 수준을 높이는 잠재적 솔루션은 무기 아질산염(NO2-)을 NO로 화학적으로 환원시키는 것입니다. 수십 년 동안 NO2-는 주로 NO 대사의 산화 산물이며 아마도 발암 특성이 있는 유해 물질로 간주되었습니다. 그러나 증거에 따르면 혈액과 조직에 풍부한 NO2-는 다수의 유익한 효과를 발휘하는 상당히 안정적인 혈관 내 내분비 저장소 및 조직 저장 형태의 NO를 나타냅니다. 실제로, NO2-유래 NO는 전임상 모델에서 심근 허혈/재관류 손상으로부터 보호하고 실험적으로 유도된 내피 기능 장애로부터 보호하며 건강한 지원자에서 혈소판 반응성을 약화시키고 내피 기능 장애가 있는 고혈압 환자의 내피 기능을 개선합니다. 또한, 이 프로젝트와 관련하여 NO2 유래 NO는 신장 손상의 전임상 모델에서 신장을 보호하는 것으로 나타났습니다. 식이성 무기 질산염(NO3-)의 섭취가 내인성 NO 수준을 증가시키기 때문에 연구자들은 CIN 예방에 식이성 NO3-를 사용함으로써 잠재적인 치료 효과를 얻을 수 있다고 제안합니다.

PCI를 받는 환자의 CIN에 대한 무기 아질산염/질산염 치료의 영향을 평가하는 데이터는 없습니다. 그러나 한 소규모 연구에서는 관상동맥 중재술 전에 유기 질산염을 투여받은 112명의 환자와 그렇지 않은 87명의 환자 사이에서 시술 후 신장 기능을 비교했습니다. 기준선 특성은 두 그룹 간에 유사했습니다. 전체, 43(21.6%) 환자는 PCI 후 CIN을 개발했습니다. 유기질산염을 투여받은 환자 중 15.2%가 신장애로 발전한 반면 그렇지 않은 환자는 29.9%였습니다(교차비[OR] = 0.42, 95% 신뢰구간[CI] 0.21-0.84, P = .014). 다변량 로지스틱 회귀 분석은 질산염 사용이 조영제 신병증 발병 감소와 독립적으로 상관관계가 있음을 입증했습니다(OR = 0.334, 95% CI 0.157-0.709, P = .004). 중요한 점은 이 연구에서 단일 용량의 유기 질산염을 사용했다는 것입니다. 부분적으로는 내성 발달의 유기 질산염과의 주요 합병증으로 인해 이 접근 방식을 취했을 가능성이 있습니다. 사실, 이러한 약물의 임상적 유용성을 크게 제한하는 것은 이러한 약물의 특성입니다. 이와는 대조적으로 무기 식이 질산염은 장기 투여에 대한 내성의 증거가 없고 유기 질산염의 분에 비해 훨씬 더 긴 반감기(~8시간)를 갖는다는 점에서 이 점에서 우수합니다. 따라서 연구자들은 경피 관상동맥 중재술을 받는 환자의 CIN 발병률에 대한 식이 NO3 투여의 효과를 평가할 것을 제안합니다.

특히 NO2- 및 CIN 연구와 관련하여; 조사자들이 수행한 NITRITE-AMI 연구의 예비 데이터는 ST 상승 MI에 대한 일차 PCI 동안 주어진 관상 동맥 내 NO2-의 단일 볼루스가 순환 NO2- 수치를 상당히 증가시켜 감소된 CIN을 암시한다는 것을 보여주었습니다. 재관류 후 처음 48시간 동안 대조군 환자의 12.5%에서 CIN이 발생한 반면 아질산염 그룹 환자의 2.5%에서 CIN이 발생했습니다(p=0.108). eGFR의 변화와 관련하여 기준선에서 48시간까지 위약 그룹에서 eGFR 감소가 있었고 아질산염 그룹이 증가하는 경향이 있었으며 두 그룹 간의 시간 경과에 따른 eGFR 변화 간에 유의한 차이가 있었습니다(Nitrite 그룹: 5.98 ± 1.99 대 위약: -10.15 ±3.69, p=0.002).

따라서 예비 데이터와 결합된 위의 모든 문제는 NHS에 대한 CIN의 부담을 줄일 수 있는 순환 NO2 수준의 상승에 기반한 잠재적 접근 방식의 추가 탐구에 대한 이론적 근거를 지원합니다.