통합 커뮤니티 참여 및 감사 시스템

배경

파키스탄은 심각한 인프라 문제, 건강을 위한 정부 자금 할당 부족, 필수 의료 서비스에 대한 접근성 부족, 낮은 품질의 의료 서비스(1), 사회 문화적 제약 및 삶의 모든 측면에 영향을 미치는 봉건 제도가 있는 중저소득 국가입니다. 지방 (2)에서. 이러한 문제의 주요 영향은 이미 고위험군으로 분류된 두 집단인 산모와 신생아의 건강에 있습니다. 이러한 부담의 징후에는 전국적으로 아동 사망의 57%를 차지하는 지속적으로 높은 신생아 사망률(NMR)이 포함됩니다. 100,000명당 186명의 사망률(5). 파키스탄의 주산기, 신생아, 영유아, 5세 미만 및 산모 사망률은 용인할 수 없을 정도로 높은 수준을 유지하고 있으며, 이 후퇴를 개선하기 위한 노력이 있었지만 진행 속도는 고통스러울 정도로 느렸습니다(6).

특히 지역 사회 참여를 통한 감사 및 검토 시스템은 보건 시스템의 성능, 특히 위험 인구에 대한 산모 및 주산기 건강 결과를 개선하는 두 가지 핵심 요소입니다(7). 감사는 사망에 이르게 한 사건의 기록된 역사를 제공하고 유사한 예기치 않은 사건의 반복을 방지하기 위해 가르칠 수 있는 순간에 따라야 하는 프로세스 실패를 강조 표시합니다. 감사 및 검토를 도입하면 입원환자 산모 사망률(조정된 OR 0.85, 95% CI 0.73 ~ 0.98, 191,167번 출산, 근거 확실성 중간)과 입원 환자 신생아 사망률(조정된 OR 0.74, 95% CI 0.61 ~ 0.90, 근거 확실성 중간)을 줄일 수 있습니다. 8). LMIC의 시설 기반 주산기 사망률 감사에 대한 7개의 전후 연구에 대한 메타 분석 결과는 주산기 감사 도입 후 주산기 사망률이 30%(95% 신뢰 구간, 21-38%) 감소한 것으로 나타났습니다(9 ).

DHIS(District Health Information System)는 높은 아동 및 산모 사망률에도 불구하고 사망률(예: 산모 사망, 신생아 사망 등) 및 중증 이환 지표(예: 출생 질식, 자간전증 등) 데이터 완전성 문제로 이어지는 것은 일상적인 건강 및 행정 데이터를 통해 중요한 통계를 효과적으로 캡처하는 데 남아 있습니다.

시설 수준의 감사 시스템을 통해 품질 제공 및 서비스 제공을 지속적으로 개선할 수 있지만 활용률이 낮지만 종종 간과되는 커뮤니티 연결 및 참여는 사망으로 이어지는 원인에 대한 능동적이고 상세한 논의를 보장합니다. 지역 사회 구성원, 의료 제공자 및 정책 입안자(10). 이들은 순응적인 개입으로 예방할 수 있는 주요 사망 원인을 강조합니다. 사산 및 신생아에 대한 감사는 모든 신생아 행동 계획(ENAP)(11)에 명시된 대로 사산 및 신생아 사망을 12/1000으로 줄이는 목표 달성에도 기여합니다.

아동 및 산모 사망에 대한 "3가지 지연 모델" 임신 관련, 신생아 및 영아 사망은 종종 "3가지 지연" 모델(12)에서 제안된 지연에 기인할 수 있으며 셰드는 시간 관련 결과를 갖는 세 가지 주요 기간을 강조합니다. 진료를 받기로 한 결정으로 인한 첫 번째 지연, 의료기관에 도착하는 시간으로 인한 두 번째 지연, 의료기관에 도착한 후 적절한 치료를 받는 데 따른 세 번째 지연(13; 14; 15). 파키스탄의 경우 첫 번째 지연은 두 개의 하위 그룹으로 더 세분화되었습니다. 질병 및 위험 신호의 심각성에 대한 인식 지연은 모든 지연 중 18%에 기여했으며, 시설로 이송에 관한 결정을 내리는 여성의 제한된 조치로 인해 의사 결정 지연이 주로 약 34%로 추산됩니다(6).

파키스탄의 감사 시스템 도입을 위한 이전 노력 WHO 및 기타 정부 이니셔티브의 지원을 받아 시설 감사 시스템을 도입하려는 이전의 노력이 착수되었습니다. 파키스탄 정부의 국가 보건 서비스, 규제 및 조정부는 보고, 기록, 추적을 강화하기 위해 산모 및 주산기 사망 감시 및 대응(MPDSR)의 단계적 구현에 대한 자세한 운영 지침, 프로토콜, 교육 자료, 도구가 포함된 국가 프로토콜을 발표했습니다. , 사망 감사. 시설 수준에서 의정서의 구현은 제18차 수정안(16)에 비추어 지방에 할당되었습니다. 그러나 의료 시스템 내에서 조화와 조정이 부족합니다.

WHO는 현재 KPK, Balochistan 지방, UNICEF가 Sindh에서 감사 메커니즘을 구현하는 데 도움을 주고 있습니다. 그러나 이러한 교육에 대한 정보나 결과는 없습니다. COVID-19(17)에 대한 UN 브리핑과 2020년 파키스탄 건강 보고서(18)는 모두 MPDSR을 시민 등록 및 중요 시스템의 구현 격차를 해소하고 임박한 결과와 MPDSR의 이점을 공유할 수 있는 엄청난 기회로 언급합니다.

연구 가설 및 목적

우리는 지역 사회 대표 및 제공자와의 긴밀한 협의를 통해 개발된 지역 관련성 있고 신뢰할 수 있는 감사 시스템이 표준화된 사망 감사를 구현하기 위한 표준 운영 절차의 구현에 관한 적절한 정책을 지원하기 위한 건전한 증거를 제공할 것이라고 가정합니다.

구체적인 연구 질문은 다음과 같습니다.

I. 산모 및 주산기 감사를 통해 보건 시설 및 DHIS에서 사망 및 아차사고 보고가 개선됩니까? II. 커뮤니티-시설 감사 상호 작용이 초기 추천 비율과 시설 출산을 개선하고 세 가지 지연을 줄일 수 있습니까?

III. 감사 시스템이 사망 및 아차사고의 의학적 및 비의료적 요인을 더 잘 식별하고 의료 시설 및 지역 사회 내 피드백 루프의 통합을 통해 치료에 대한 접근성과 품질을 개선하는 데 도움이 될까요?

IV. 대상 지역 사회 참여 및 인식 활동과 함께 시설 기반 산모, 주산기 및 신생아 사망 감사를 구현하면 산모 및 주산기 결과가 개선됩니까?

우리의 첫 번째 가설을 테스트하기 위해 우리의 주요 목표는 다음을 추구할 것입니다. ii) 지속적인 평가 및 확장 접근 방식과 결합된 형성 연구를 통해 산모 및 주산기 결과를 개선하기 위해 기존 2차 의료 시설에서 지역 사회 대표로 수용 가능한 감사 시스템을 구현하고 집수 인구에게 서비스를 제공하는 타당성을 결정합니다.

우리의 이차 목표는 다음과 같습니다. i) 첫 번째 지연(진료 요청 결정), 두 번째 지연(식별 및 의료 시설에 도달) 및 세 번째 지연(시설에서 적절한 치료 및 치료 받기)에서 관찰된 개입 변화를 평가합니다. ii) 의료 시설 및 지역 사회 내에서 피드백 루프를 통합하여 치료 품질에 대한 접근성을 개선하기 위해 가능한 해결책을 제안하고 취한 조치를 기록합니다.

감사 시스템 구현 단계(6단계) 프로젝트 개발은 핵심 인력 준비, 이해 관계자 참여 및 의료 시설 준비를 식별한 형성 연구를 기반으로 합니다. 그 후에 이것은 개입 구성 요소 및 협업에 대한 지원을 제공할 것입니다. 이 과정에는 프로젝트 핵심 위원회, 프로그램 자문 위원회, 보건국장 및 지역 보건국의 협의 회의가 포함됩니다.

1단계: 시설 리더십 및 커뮤니티 리더십 식별 프로젝트 핵심 팀과 지구 관리자는 커뮤니티 감사 개입을 구현하기 위해 지구의 다른 이해 관계자와 조정하고 연락할 시설 및 커뮤니티 대표를 식별합니다.

2단계: 감사위원회 구성 담당 의료기관은 테실 본사(THQs)의 기존 보건위원회를 활용하여 감사위원회를 구성할 예정임. 마티아리에서. 병원의 의무감(MS)이 이끄는 감사위원회, 행정부의 구성원 1명, 다양한 부서(산부인과 의사, 소아과 의사, 이비인후과 전문의, 병리학자, 응급실장 및 수간호사)의 3~4명의 컨설턴트 또는 의료진, 지구 지방 보건소의 치안 판사 또는 담당자. 프로젝트 감사 위원회를 위한 커뮤니티 참여 및 감사 시스템은 각 시설에 수립되며, 적어도 산부인과 의사 2명, 소아과 의사 2명, 관리자 1명, 프로젝트 담당자 및 커뮤니티 감사 대표인 커뮤니티 대표가 구성원이 되는 것이 바람직합니다. 감사위원회의 책임과 구조가 미리 설명되어 있습니다. 감사위원은 향후 멘토링을 위해 매달 자격증명을 시트에 업데이트하고 감사위원은 지속가능성 및 낙수 교육을 실시할 예정이다.

3단계: 커뮤니티 참여를 통한 감사 커뮤니티 대표(1-3명의 초점 담당자) 남성 또는 여성이 커뮤니티 감사 대표로 식별됩니다. 그들은 시설 기반 감사 위원회와 함께 월간 감사 회의에 참석하여 특히 지역사회의 관점(1~2회 지연)과 부정적인 산모 및 주산기 결과와 관련된 기타 문제를 논의합니다. 커뮤니티 대표성을 강화하고 솔루션에 필요한 조치를 취하기 위해 LHW, LHVS, CMWS, 남성 커뮤니티 동원자(마을/otaq 리더 또는 기타 마을의 활동적인 구성원) 또는 마을의 기타 영향력 있는 여성이 감사 위원회 결정에 참여합니다. . 목표는 시설의 지역사회 대표와 의료 제공자 간의 조정된 토론을 개발하는 것입니다. 적시에 감독, 모니터링 및 불리한 사건에 대한 대응을 제공하고 나중에 감사 회의에서 협의합니다.

4단계: 감사위원회 교육

감사위원인 감사위원에 대한 교육을 실시합니다. 다음을 포함하는 5일 교육 워크숍:

1일차: 산모 사망 및 아차 사고, 주산기, 신생아 사망 및 이환율 결과 2일차: '3-지연' 프레임워크 및 수정 가능 요인 식별 3일차: 감사위원회 식별 및 감사 실행위원회 시작에 대한 멘토링

감사위원회는 응답자의 사망을 회상하면서 감정 이입 제스처를 유지하기 위해 윤리적 지침을 따르도록 훈련받을 것입니다. 교육은 의료 시설에서 이용 가능한 과학적 증거(즉, 국가 정책, 표준 및 지침)에 따라 응답자에 대한 최적의 치료를 반영하도록 보장됩니다. 교육에는 표준화된 사례 연구와 감사 회의록 및 작업 항목 도구 작성도 포함됩니다.

5단계: 감사 주기 설정 및 시작(월간 회의)

WHO 감사 시스템(7)은 다음 단계에 따라 산모, 주산기 및 신생아 감사를 평가하도록 조정됩니다.

1단계. 검토 대상 사례 식별

2단계. 정보 수집

3단계. 정보 분석

4단계. 개선방안 권고 5단계: 변경사항 적용 6단계: 모니터링 및 평가 6단계: 감사위원회 분기별 재인증 지속가능한 감사제도를 위해서는 인정과 강화가 불가피하다. 재교육 및 재인증은 분기별로 실시됩니다.

데이터 관리 및 분석 데이터 수집 도구는 영어로 개발된 후 현지 언어로 번역되어 의료 시설을 방문하는 지역 사회에서 관리됩니다. 데이터는 수동으로 수집되며 특별히 설계된 앱을 통해 입력됩니다. 이 앱은 프로젝트 담당자의 감독하에 각 의료 시설의 노트북/데스크톱에 설치됩니다. AKU- 데이터 관리 장치(DMU)는 필터 및 데이터 품질 검사 지표를 포함하는 전자 데이터베이스를 개발할 것입니다. 데이터는 매주 말에 입력되어 AKU -DMU 서버에 업로드됩니다. 모든 데이터 파일은 5-7년 동안 보관되며 전자 및 종이 데이터의 영구 파기에 대한 조직적 절차에 따라 삭제됩니다.

데이터는 STAT v.16 및 암호로 보호된 엑셀 파일을 통해 분석됩니다. 모성, 신생아 및 기타 주요 양적 변수를 추정하는 데 기술 통계가 사용됩니다. Three-delay의 프레임워크는 식별된 수정 가능한 요소를 분류하는 데 사용됩니다. 조치 보고서는 감사위원회에서 제안한 권장 사항에 따라 제출됩니다.