Integrierte Community-Engagement- und Audit-Systeme

Hintergrund

Pakistan ist ein Land mit niedrigem mittlerem Einkommen mit erheblichen Infrastrukturproblemen, schlechter Zuweisung staatlicher Gesundheitsmittel, schlechtem Zugang zu grundlegenden Gesundheitsdiensten, qualitativ schlechten Gesundheitsdiensten (1), soziokulturellen Einschränkungen und einem feudalen System, das alle Aspekte des Lebens beeinflusst in Provinzen (2). Die größten Auswirkungen dieser Probleme betreffen die Gesundheit von Müttern und ihren neugeborenen Kindern – zwei Kohorten, die bereits als Bevölkerungsgruppen mit hohem Risiko eingestuft werden. Zu den Manifestationen dieser Belastung gehört eine anhaltend hohe Neugeborenensterblichkeitsrate (NMR), die 57 % der Todesfälle bei Kindern im ganzen Land ausmacht (3), wobei 41 von 1000 geborenen Babys vor dem Ende ihres ersten Monats sterben (4) und eine Mutter Sterblichkeitsrate von 186 pro 100.000 Lebendgeburten (5). Pakistans perinatale, neonatale und Säuglings-, Kinder- und Müttersterblichkeitsraten bleiben unannehmbar hoch, und obwohl Anstrengungen unternommen wurden, um diese Post-Devolution zu verbessern, waren die Fortschritte schmerzhaft langsam (6).

Audits und Überprüfungssysteme, insbesondere mit Beteiligung der Gemeinschaft, sind zwei Schlüsselelemente, die nachweislich die Leistung des Gesundheitssystems sowie die Ergebnisse der mütterlichen und perinatalen Gesundheit verbessern, insbesondere für gefährdete Bevölkerungsgruppen (7). Audits liefern eine dokumentierte Historie der Ereignisse, die zum Tod geführt haben, und heben Prozessfehler hervor, die für lehrbare Momente zugänglich sind, um Wiederholungen ähnlicher unerwünschter Ereignisse zu verhindern. Die Einführung von Audits und Überprüfungen reduziert die stationäre Müttersterblichkeit (angepasstes OR 0,85, 95 %-KI 0,73 bis 0,98; 191.167 Entbindungen; moderate Vertrauenswürdigkeit) und wahrscheinlich auch die stationäre Neugeborenensterblichkeit (angepasstes OR 0,74, 95 %-KI 0,61 bis 0,90; moderate Vertrauenswürdigkeit) ( 8). Die Ergebnisse einer Metaanalyse von sieben Prä- und Post-Studien zu einrichtungsbasierten perinatalen Mortalitätsaudits in LMICs zeigten eine Reduktion der perinatalen Mortalität um 30 % (95 % Konfidenzintervall, 21-38 %) nach Einführung von perinatalen Audits (9 ).

Das Distrikt-Gesundheitsinformationssystem (DHIS) erfasst und meldet trotz hoher Kinder- und Müttersterblichkeitsraten selten Mortalität (z. B. Müttersterblichkeit, Neugeborenensterblichkeit usw.) und schwere Morbiditätsindikatoren (z. B. Asphyxie bei der Geburt, Präeklampsie usw.), was zu Herausforderungen bei der Datenvollständigkeit führt, bleiben für die effektive Erfassung von Vitalstatistiken durch routinemäßige Gesundheits- und Verwaltungsdaten bestehen.

Während Auditsysteme auf Einrichtungsebene nachhaltige Verbesserungen bei der qualitativ hochwertigen Bereitstellung und Erbringung von Dienstleistungen ermöglichen, sorgen die zu wenig genutzten, aber oft übersehenen Verbindungen und das Engagement der Gemeinschaft für eine proaktive und detaillierte Diskussion der Ursachen, die zu den Todesfällen geführt haben, und für verbesserte Arbeitsbeziehungen zwischen ihnen die Gemeindemitglieder, Gesundheitsdienstleister und politische Entscheidungsträger (10). Diese heben die Haupttodesursachen hervor, die durch angemessene Interventionen vermeidbar wären. Audits für Totgeburten und Neugeborene tragen auch dazu bei, das Ziel zu erreichen, Totgeburten und Todesfälle bei Neugeborenen auf 12 Todesfälle/1000 zu reduzieren, wie im Every Newborn Action Plan (ENAP) (11) festgelegt.

Das „Drei-Verzögerungs-Modell“ für die Kinder- und Müttersterblichkeit Schwangerschaftsbedingte, Neugeborenen- und Säuglingssterblichkeit kann häufig auf Verzögerungen zurückgeführt werden, die im „Drei-Verzögerungs-Modell“ (12) vorgeschlagen werden, und hebt die drei Schlüsselperioden hervor, die zeitbezogene Konsequenzen haben. die erste Verzögerung aufgrund der Entscheidung, medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen, die zweite Verzögerung aufgrund der Zeit bis zum Erreichen der Gesundheitseinrichtung und die dritte Verzögerung aufgrund der angemessenen Versorgung nach Erreichen der medizinischen Einrichtung (13; 14; 15). Im Falle Pakistans wurde die erste Verzögerung weiter in zwei Untergruppen aufgeteilt; Verzögerungen bei der Erkennung der Schwere der Krankheit und Gefahrenzeichen trugen zu 18 % aller Verzögerungen bei, und Verzögerungen bei der Entscheidungsfindung aufgrund begrenzter Maßnahmen von Frauen, um Entscheidungen über ihre Verlegung in Einrichtungen zu treffen, werden auf etwa 34 % geschätzt (6).

Frühere Bemühungen zur Einführung von Audit-Systemen in Pakistan Frühere Bemühungen zur Einführung von Audit-Systemen für Einrichtungen mit Unterstützung der WHO und anderer Regierungsinitiativen wurden unternommen. Das Ministerium für nationale Gesundheitsdienste, Vorschriften und Koordinierung der pakistanischen Regierung veröffentlichte nationale Protokolle mit detaillierten operativen Richtlinien, Protokollen, Schulungsmaterialien und Werkzeugen zur schrittweisen Umsetzung der Überwachung und Reaktion auf den Mutter- und perinatalen Tod (MPDSR), um die Berichterstattung, Aufzeichnung und Verfolgung zu verbessern , und Auditierung von Todesfällen. Die Umsetzung der Protokolle auf Einrichtungsebene wurde im Lichte der achtzehnten Änderung (16) den Provinzen übertragen. Es mangelt jedoch an Harmonisierung und Koordination innerhalb der Gesundheitssysteme.

Die WHO unterstützt derzeit die Provinzen KPK und Belutschistan sowie UNICEF bei der Umsetzung von Audit-Mechanismen in Sindh. Es sind jedoch keine Informationen oder Ergebnisse dieser Schulungen verfügbar. Sowohl das UN-Dossier zu COVID-19 (17) als auch der Pakistan Health Report 2020 (18) erwähnen MPDSR als eine enorme Gelegenheit, Umsetzungslücken in den Zivilmelde- und Vitalsystemen zu schließen und die bevorstehenden Ergebnisse und Gewinne aus der MPDSR zu teilen.

Forschungshypothese und Ziele

Wir gehen davon aus, dass ein lokal relevantes und zuverlässiges Auditsystem, das in enger Absprache mit lokalen Gemeindevertretern und Anbietern entwickelt wurde, solide Beweise für die Unterstützung einer angemessenen Politik in Bezug auf die Implementierung von Standardarbeitsanweisungen für die Implementierung standardisierter Mortalitätsaudits liefert.

Die konkreten Forschungsfragen lauten:

I. Werden die Mütter- und Perinatal-Audits die Meldung von Todesfällen und Beinahe-Unfällen in der Gesundheitseinrichtung und DHIS verbessern? II. Wird die Audit-Interaktion zwischen Gemeinde und Einrichtung die Anteile früher Überweisungen und Geburten in der Einrichtung verbessern und die drei Verzögerungen verringern?

III. Werden die Prüfsysteme dazu beitragen, medizinische und nicht-medizinische Faktoren von Todesfällen und Beinahe-Unfällen besser zu identifizieren und wie der Zugang zu und die Qualität der Versorgung durch die Integration von Feedback-Schleifen in den Gesundheitseinrichtungen und Gemeinden verbessert werden können?

IV. Verbessert die Implementierung einer einrichtungsbasierten Prüfung der Mütter-, Perinatal- und Neugeborenensterblichkeit in Kombination mit gezieltem Engagement der Gemeinschaft und Sensibilisierungsaktivitäten die Ergebnisse für Mütter und Perinatale?

Um unsere erste Hypothese zu testen, wird unser primäres Ziel Folgendes anstreben: i) Ermittlung und Einrichtung von Prüfungsausschüssen auf Ebene der Gesundheitseinrichtungen mit gesellschaftlichem Engagement; ii) Bestimmen Sie die Durchführbarkeit der Implementierung eines akzeptablen Auditsystems mit Gemeindevertretung in bestehenden sekundären Gesundheitseinrichtungen und dienender Einzugsbevölkerung, um die mütterlichen und perinatalen Ergebnisse durch formative Forschung in Kombination mit einem kontinuierlichen Bewertungs- und Skalierungsansatz zu verbessern.

Unsere sekundären Ziele sind: i) Interventionsänderungen zu bewerten, die bei der ersten Verzögerung (Entscheidung zur Pflegesuche), der zweiten Verzögerung (Identifizierung und Erreichen einer Gesundheitseinrichtung) und der dritten Verzögerung (Erhalt angemessener Pflege und Behandlung in Einrichtungen) beobachtet wurden; ii) mögliche Lösungen vorzuschlagen und ergriffene Maßnahmen aufzuzeichnen, um den Zugang zu qualitativ hochwertiger Versorgung durch integrierte Rückkopplungsschleifen in Gesundheitseinrichtungen und Gemeinden zu verbessern.

PHASEN DER IMPLEMENTIERUNG DES AUDITSYSTEMS (sechs Phasen) Die Projektentwicklung basiert auf formativer Forschung, die die Bereitschaft des Personals, die Beteiligung der Interessengruppen und die Bereitschaft der Gesundheitseinrichtungen identifizierte. Anschließend erfolgt eine Hilfestellung bei der Interventionskomponente und der Zusammenarbeit. Der Prozess umfasst beratende Sitzungen des Kernausschusses des Projekts, des Beratungsausschusses des Programms, des Generaldirektors für Gesundheit und des Bezirksgesundheitsamtes.

Phase I: Ermittlung der Leitung der Einrichtung und der Gemeinde Das Kernteam des Projekts und der Distriktmanager bestimmen die Vertreter der Einrichtungen und der Gemeinde, die andere Interessengruppen der Distrikte koordinieren und mit ihnen zusammenarbeiten, um die Interventionen des Gemeindeaudits umzusetzen.

Phase II: Einrichtung eines Prüfungsausschusses Die zuständige Gesundheitseinrichtung richtet einen Prüfungsausschuss ein, der bestehende Gesundheitsausschüsse in den Hauptquartieren von Tehsil (THQs) nutzt. Qualitätskontrollausschüsse, medizinische Inspektionsausschüsse, Gesundheitsfürsorgeausschüsse und gemeinsame Gesundheitsinspektionsausschüsse bestehen bereits in Gesundheitseinrichtungen bei Matari. Prüfungsausschüsse unter der Leitung des Medizinischen Leiters (MS) des Krankenhauses mit einem Mitglied der Verwaltung und drei bis vier Fachärzten oder Vertrauensärzten verschiedener Abteilungen (Gynäkologe, Kinderarzt, HNO-Arzt, Pathologe, Leiter der Notaufnahme und Oberpfleger), Bezirk Magistrat oder Ansprechperson der Kreisgesundheitsämter. In jeder Einrichtung wird ein Gemeinschaftsbeteiligungs- und Prüfungssystem für Projektprüfungsausschüsse eingerichtet, vorzugsweise Mitglieder sind mindestens zwei Geburtshelfer, 2 Kinderärzte, 1 Administrator, Projektansprechpartner und Vertreter der Gemeinde als Vertreter der Gemeinschaftsprüfung. Verantwortlichkeiten und Struktur des Prüfungsausschusses vorbeschrieben. Die Mitglieder des Prüfungsausschusses aktualisieren ihre Referenzen jeden Monat in dem Blatt für zukünftiges Mentoring und Nachhaltigkeit, und Trickle-Down-Schulungen werden von den Mitgliedern des Prüfungsausschusses durchgeführt.

Phase III: Audit mit Community-Engagement Community-Vertreter (1-3 Kontaktpersonen), männlich oder weiblich, werden als Community-Audit-Vertreter bestimmt. Sie werden an monatlichen Prüfungssitzungen mit dem Prüfungsausschuss der Einrichtung teilnehmen, um insbesondere die Perspektiven der Gemeinschaft (eine und zwei Verzögerungen) und andere Probleme im Zusammenhang mit den negativen mütterlichen und perinatalen Ergebnissen zu erörtern. Um die Vertretung der Gemeinde zu verbessern und die für die Lösung erforderlichen Maßnahmen zu ergreifen, würden LHWs, LHVS, CMWS, männliche Mobilisierer der Gemeinde (Dorf-/Otaq-Führer oder jedes andere aktive Mitglied des Dorfes) oder andere einflussreiche Frauen im Dorf für Entscheidungen des Prüfungsausschusses engagiert . Ziel ist es, eine koordinierte Diskussion zwischen Gemeindevertretern und Gesundheitsdienstleistern in der Einrichtung zu entwickeln. Sie sorgen für eine zeitnahe Aufsicht, Überwachung und Reaktion auf das unerwünschte Ereignis und beraten sich später in den Prüfungssitzungen.

Phase IV: Schulung des Prüfungsausschusses

Schulungen für Prüfungsbeauftragte, Mitglieder des Prüfungsausschusses, werden durchgeführt. 5-tägiger Schulungsworkshop mit folgenden Inhalten:

Tag 1: Müttersterblichkeit und Beinahe-Unfälle, perinatale, neonatale Todesfälle und Morbiditätsergebnisse Tag 2: „Drei-Verzögerungs“-Rahmen und Identifizierung modifizierbarer Faktoren Tag 3: Mentoring bei der Identifizierung der Prüfungsausschüsse und der Einrichtung des Prüfungsdurchführungsausschusses

Der Prüfungsausschuss wird darin geschult, ethische Richtlinien zu befolgen, um die empathische Geste aufrechtzuerhalten, während er sich an die Todesfälle der Befragten erinnert. Die Schulung wird sichergestellt, um die optimale Behandlung der Befragten gemäß den in den Gesundheitseinrichtungen verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnissen (d. h. nationalen Richtlinien, Standards und Richtlinien) widerzuspiegeln. Die Schulung umfasst auch standardisierte Fallstudien und die Vervollständigung der Audit-Meeting-Protokolle und Tools für Aktionspunkte.

Phase V: Aufbau und Start des Audit-Zyklus (monatliche Meetings)

Das Auditsystem der WHO (7) wird angepasst, um Mütter-, Perinatal- und Neugeborenen-Audits mit den folgenden Schritten zu bewerten:

Schritt 1. Identifizieren von Fällen zur Überprüfung

Schritt 2. Sammeln von Informationen

Schritt 3. Analysieren von Informationen

Schritt 4. Lösungsempfehlungen Schritt 5: Umsetzung von Änderungen Schritt 6: Überwachung und Bewertung Phase VI: Vierteljährliche Rezertifizierung des Prüfungsausschusses Für ein nachhaltiges Prüfungssystem ist Anerkennung und Bestätigung unumgänglich. Auffrischungsschulungen und Rezertifizierungen werden vierteljährlich durchgeführt.

DATENVERWALTUNG UND -ANALYSE Das Datenerfassungstool wird in englischer Sprache entwickelt und dann in die Landessprache übersetzt, um in der örtlichen Gemeinde, die Gesundheitseinrichtungen besucht, verwaltet zu werden. Die Daten werden manuell erfasst und über eine speziell entwickelte App eingegeben. Die App wird auf Laptop/Desktop in jeder Gesundheitseinrichtung unter der Aufsicht der Kontaktperson des Projekts installiert. Die AKU-Data Management Unit (DMU) wird die elektronische Datenbank entwickeln, die die Filter und Datenqualitätsprüfindikatoren enthält. Die Daten werden am Ende jeder Woche eingegeben und auf den AKU-DMU-Server hochgeladen. Alle Dateien werden für 5-7 Jahre gespeichert und dann gemäß den organisatorischen Verfahren zur dauerhaften Vernichtung von elektronischen und Papierdaten gelöscht.

Die Daten werden mit STAT v.16 und passwortgeschützten Excel-Dateien analysiert. Deskriptive Statistiken werden verwendet, um mütterliche, neonatale und andere quantitative Schlüsselvariablen zu schätzen. Der Drei-Verzögerungs-Rahmen wird verwendet, um die identifizierten modifizierbaren Faktoren zu kategorisieren. Der Aktionsbericht wird auf der Grundlage der vom Prüfungsausschuss vorgeschlagenen Empfehlungen vorgelegt.