Sistemi integrati di coinvolgimento e audit della comunità

Sfondo

Il Pakistan è un paese a reddito medio-basso con significative sfide infrastrutturali, scarsa allocazione dei finanziamenti governativi per la sanità, scarso accesso ai servizi sanitari essenziali, servizi sanitari di bassa qualità (1), vincoli socio-culturali e un sistema feudale che incide su tutti gli aspetti della vita nelle province (2). Il maggiore impatto di questi problemi ricade sulla salute delle madri e dei loro neonati, due coorti che sono già classificate come gruppi di popolazione ad alto rischio. Le manifestazioni di questo fardello includono un tasso di mortalità neonatale persistentemente elevato (NMR) che rappresenta il 57% dei decessi infantili in tutta la nazione (3) con 41 bambini su 1000 nati che muoiono prima della fine del loro primo mese (4) e una tasso di mortalità di 186 per 100.000 nati vivi (5). I tassi di mortalità perinatale, neonatale e infantile, sotto i cinque anni e materna del Pakistan rimangono inaccettabilmente alti, e sebbene ci siano stati sforzi per migliorare questa post-devoluzione, i progressi sono stati dolorosamente lenti (6).

Audit e sistemi di revisione, in particolare con il coinvolgimento della comunità, sono due elementi chiave che hanno dimostrato di migliorare le prestazioni del sistema sanitario e gli esiti di salute materna e perinatale, in particolare per le popolazioni a rischio (7). Gli audit forniscono una storia documentata degli eventi che hanno portato alla morte ed evidenziano i fallimenti del processo suscettibili di momenti insegnabili per prevenire il ripetersi di eventi spiacevoli simili. L'introduzione di audit e revisioni riduce la mortalità materna ospedaliera (OR aggiustato 0,85, IC 95% da 0,73 a 0,98; 191.167 parti; evidenza di certezza moderata) e probabilmente anche la mortalità neonatale ospedaliera (OR aggiustato 0,74, IC 95% da 0,61 a 0,90; evidenza di certezza moderata) ( 8). I risultati di una meta-analisi di sette studi pre e post di audit sulla mortalità perinatale basati sulle strutture nei LMIC hanno indicato una riduzione della mortalità perinatale del 30% (95% intervallo di confidenza, 21-38%) dopo l'introduzione degli audit perinatali (9 ).

Il Sistema Informativo Sanitario Distrettuale (DHIS) nonostante gli alti tassi di mortalità infantile e materna raramente registra e segnala indicatori di mortalità (ad es. mortalità materna, mortalità neonatale ecc.) e di morbilità grave (ad es. asfissia alla nascita, preeclampsia, ecc.) che comportano problemi nella completezza dei dati rimangono per l'acquisizione efficace delle statistiche vitali attraverso dati sanitari e amministrativi di routine.

Mentre i sistemi di audit a livello di struttura consentono miglioramenti duraturi nella fornitura di qualità e nell'erogazione dei servizi, i collegamenti e il coinvolgimento della comunità affiliati, ma spesso trascurati, sottoutilizzati assicurano una discussione proattiva e dettagliata delle cause che portano alla morte, migliori rapporti di lavoro tra i membri della comunità, gli operatori sanitari ei responsabili politici (10). Questi evidenziano le principali cause di morte che potrebbero essere prevenute con interventi suscettibili. Gli audit per nati morti e neonati contribuiscono anche al raggiungimento degli obiettivi di riduzione dei nati morti e dei decessi neonatali a 12 decessi/1000, come stabilito nell'ENAP (Every Newborn Action Plan) (11).

Il "modello dei tre ritardi" per la mortalità infantile e materna La mortalità correlata alla gravidanza, neonatale e infantile può spesso essere attribuita ai ritardi proposti nel modello dei "tre ritardi" (12) e mette in evidenza i tre periodi chiave che hanno conseguenze legate al tempo: il primo ritardo dovuto alla decisione di cercare assistenza medica, il secondo ritardo causato dal tempo per raggiungere la struttura sanitaria, e il terzo ritardo causato dal ricevimento di cure adeguate dopo aver raggiunto la struttura medica (13; 14; 15). Nel caso del Pakistan, il primo ritardo è stato ulteriormente disaggregato in due sottogruppi; il ritardo nel riconoscimento della gravità della malattia e dei segnali di pericolo ha contribuito al 18% di tutti i ritardi e ritardi nel processo decisionale in virtù dell'azione limitata delle donne per prendere decisioni in merito al loro trasferimento in strutture stimate principalmente intorno al 34% (6).

Sforzi precedenti per l'introduzione di sistemi di audit in Pakistan Sono stati intrapresi precedenti sforzi per introdurre sistemi di audit delle strutture con il supporto dell'OMS e di altre iniziative governative. Il Ministero dei servizi sanitari nazionali, i regolamenti e il coordinamento, il governo del Pakistan ha pubblicato protocolli nazionali con linee guida operative dettagliate, protocolli, materiali di formazione, strumenti sull'implementazione graduale del Maternal & Perinatal Death Surveillance and Response (MPDSR) per migliorare la segnalazione, la registrazione, il monitoraggio , e il controllo dei decessi. L'attuazione dei protocolli a livello di struttura è stata affidata alle province alla luce del diciottesimo emendamento (16). Tuttavia, mancano l'armonizzazione e il coordinamento all'interno dei sistemi sanitari.

L'OMS sta attualmente assistendo le province del KPK e del Balochistan e l'UNICEF nell'aiutare nel Sindh nell'attuazione dei meccanismi di audit. Tuttavia, non sono disponibili informazioni o risultati di questa formazione. Il brief delle Nazioni Unite su COVID-19 (17) e il Pakistan Health Report 2020 (18) menzionano entrambi l'MPDSR come un'enorme opportunità per colmare le lacune di attuazione nella registrazione civile e nei sistemi vitali e condividere i risultati imminenti e i guadagni dell'MPDSR.

Ipotesi e finalità della ricerca

Ipotizziamo che un sistema di audit rilevante e affidabile a livello locale, sviluppato in stretta consultazione con i rappresentanti e i fornitori della comunità locale, fornirà solide prove a sostegno di una politica appropriata in merito all'implementazione di procedure operative standard per l'implementazione di audit di mortalità standardizzati.

Le domande di ricerca specifiche sono:

I. Gli audit materni e perinatali miglioreranno la segnalazione di decessi e quasi incidenti presso la struttura sanitaria e il DHIS? II. L'interazione tra comunità e struttura migliorerà le percentuali di rinvio anticipato e le nascite della struttura e ridurrà i tre ritardi?

III. I sistemi di audit aiuteranno a identificare meglio i fattori medici e non medici di decessi e incidenti mancati e come migliorare l'accesso e la qualità delle cure attraverso l'integrazione di cicli di feedback all'interno delle strutture sanitarie e delle comunità?

IV. L'implementazione di un audit sulla mortalità materna, perinatale e neonatale basato sulla struttura in combinazione con il coinvolgimento mirato della comunità e attività di sensibilizzazione migliora i risultati materni e perinatali?

Per testare la nostra prima ipotesi, il nostro obiettivo primario cercherà di: i) identificare e istituire comitati di audit a livello di struttura sanitaria con il coinvolgimento della comunità; ii) Determinare la fattibilità dell'implementazione di un sistema di audit accettabile con rappresentanza della comunità nelle strutture sanitarie secondarie esistenti e al servizio della popolazione di utenza per migliorare i risultati materni e perinatali attraverso la ricerca formativa combinata con la valutazione continua e l'approccio progressivo.

I nostri obiettivi secondari sono: i) valutare i cambiamenti di intervento osservati nel primo ritardo (decisione sulla ricerca di cure), nel secondo ritardo (identificazione e raggiungimento della struttura sanitaria) e nel terzo ritardo (ricezione di cure e cure adeguate presso le strutture); ii) proporre possibili soluzioni e registrare le azioni intraprese per migliorare l'accesso alla qualità delle cure attraverso l'integrazione di cicli di feedback all'interno delle strutture sanitarie e delle comunità.

FASI DI ATTUAZIONE DEL SISTEMA AUDIT (sei fasi) Lo sviluppo del progetto si basa su una ricerca formativa che ha individuato la disponibilità del personale focale, la partecipazione degli stakeholder e la disponibilità delle strutture sanitarie. Successivamente, questo fornirà assistenza nella componente di intervento e collaborazione. Il processo includerà riunioni consultive del comitato centrale del progetto, del comitato consultivo del programma, del direttore generale della salute e dell'ufficio sanitario distrettuale.

Fase I: Identificazione della leadership della struttura e della comunità Il core team del progetto e il manager distrettuale identificano le strutture ei rappresentanti della comunità che coordineranno e collaboreranno con le altre parti interessate dei distretti per l'implementazione degli interventi di audit della comunità.

Fase II: istituzione del comitato di controllo La struttura sanitaria incaricata istituirà un comitato di controllo utilizzando i comitati sanitari esistenti presso il quartier generale di Tehsil (THQ) Nelle strutture sanitarie esistono già comitati di controllo della qualità, comitati di ispezione medica, comitati di assistenza sanitaria e comitati di ispezione sanitaria congiunta a Matiari. Commissioni di controllo guidate dal Sovrintendente Medico (SM) dell'ospedale, con un membro dell'amministrazione, e da tre a quattro consulenti o ufficiali medici di vari reparti (ginecologo, pediatra, specialista ORL, patologo, capo del pronto soccorso e caposala), distretto magistrato o persona di riferimento degli uffici sanitari distrettuali. Il coinvolgimento della comunità e il sistema di audit per il comitato di audit del progetto saranno stabiliti in ogni struttura, preferibilmente i membri saranno almeno due ostetrici, 2 pediatri, 1 amministratore, persona focale del progetto e rappresentanti della comunità come rappresentante dell'audit della comunità. Responsabilità e struttura del comitato di audit precedentemente descritte. I membri del comitato di audit aggiornano le loro credenziali ogni mese nel foglio per il tutoraggio futuro e la sostenibilità e i corsi di formazione a cascata saranno svolti dai membri del comitato di audit.

Fase III: Audit con coinvolgimento della comunità I rappresentanti della comunità (1-3 persone focali) uomini o donne saranno identificati come rappresentanti dell'audit della comunità. Parteciperanno alle riunioni di audit mensili con il comitato di audit basato sulla struttura per discutere in particolare le prospettive della comunità (uno e due ritardi) e altre questioni relative agli esiti materni e perinatali negativi. Per migliorare la rappresentanza della comunità e le azioni necessarie intraprese per la soluzione, LHWs, LHVS, CMWS, mobilitatori della comunità maschile (leader del villaggio/otaq o qualsiasi altro membro attivo del villaggio) o qualsiasi altra donna influente nel villaggio verrebbero assunti per le decisioni del comitato di audit . L'obiettivo è quello di sviluppare una discussione coordinata tra i rappresentanti della comunità e gli operatori sanitari presso la struttura. Forniranno una supervisione, un monitoraggio e una risposta tempestivi all'evento avverso e successivamente conferiranno nelle riunioni di audit.

Fase IV: Formazione del Comitato di Audit

Verrà condotta una formazione per i rappresentanti dell'audit, i membri del comitato di audit. Workshop di formazione di 5 giorni che include:

Giorno 1: Morte materna e quasi incidenti, decessi perinatali e neonatali ed esiti di morbilità Giorno 2: Quadro dei "tre ritardi" e identificazione dei fattori modificabili Giorno 3: Tutoraggio sull'identificazione dei comitati di audit e avvio del comitato di attuazione dell'audit

Il comitato di controllo sarà addestrato a seguire le linee guida etiche per mantenere il gesto empatico mentre si ricordano le mortalità degli intervistati. Sarà garantita la formazione per riflettere il trattamento ottimale degli intervistati in base alle prove scientifiche disponibili presso le strutture sanitarie (vale a dire, politiche, standard e linee guida nazionali). La formazione includerà anche studi di casi standardizzati e il completamento dei verbali della riunione di audit e degli strumenti relativi alle azioni.

Fase V: istituzione e avvio del ciclo di audit (riunioni mensili)

Il sistema di audit dell'OMS (7) sarà adattato per valutare gli audit materni, perinatali e neonatali con le seguenti fasi:

Passaggio 1. Identificazione dei casi per la revisione

Passaggio 2. Raccolta di informazioni

Passaggio 3. Analisi delle informazioni

Fase 4. Raccomandare soluzioni Fase 5: Implementare le modifiche Fase 6: Monitoraggio e valutazione Fase VI: Ricertificazione trimestrale del Comitato di verifica Per un sistema di verifica sostenibile, il riconoscimento e il rafforzamento sono inevitabili. Corsi di aggiornamento e ricertificazione saranno condotti trimestralmente.

GESTIONE E ANALISI DEI DATI Lo strumento di raccolta dati sarà sviluppato in inglese e poi tradotto nella lingua locale per essere somministrato alla comunità locale che visita le strutture sanitarie. I dati verranno raccolti manualmente e inseriti tramite un'app appositamente progettata. L'app verrà installata su laptop/desktop in ogni struttura sanitaria sotto la supervisione della persona focale del progetto. L'AKU-Data Management Unit (DMU) svilupperà il database elettronico che include i filtri e gli indicatori di controllo della qualità dei dati. I dati verranno inseriti alla fine di ogni settimana e caricati sul server AKU-DMU. Tutti i file di dati saranno conservati per 5-7 anni e poi cancellati secondo procedure organizzative per la distruzione definitiva dei dati elettronici e cartacei.

I dati verranno analizzati tramite STAT v.16 e file excel protetti da password. Le statistiche descrittive saranno utilizzate per stimare le variabili quantitative materne, neonatali e altre variabili quantitative chiave. Il quadro dei tre ritardi verrà utilizzato per classificare i fattori modificabili identificati. Il rapporto d'azione sarà presentato sulla base delle raccomandazioni proposte dal Comitato di verifica.