Integrerede systemer for samfundsengagement og revision

Baggrund

Pakistan er et lav-mellemindkomstland med betydelige infrastrukturudfordringer, dårlig tildeling af offentlige midler til sundhed, dårlig adgang til væsentlige sundhedsydelser, sundhedsydelser af lav kvalitet (1), sociokulturelle begrænsninger og et feudalt system, der påvirker alle aspekter af livet i provinser (2). Den største indvirkning af disse problemer falder på sundheden for mødre og deres nyfødte børn - to kohorter, der allerede er kategoriseret som højrisikobefolkningsgrupper. Manifestationerne af denne byrde inkluderer en vedvarende høj neonatal dødelighed (NMR), der tegner sig for 57 % af børnedødsfald i hele landet (3), hvor 41 ud af hver 1000 fødte babyer dør inden udgangen af ​​deres første måned (4) og en mor dødelighedsratio på 186 pr. 100.000 levendefødte (5). Pakistans perinatale, neonatale og spædbørns-, under-5- og mødredødelighedsrater forbliver uacceptabelt høje, og mens der har været bestræbelser på at forbedre denne post-devolution, og fremskridtene har været smerteligt langsom (6).

Audits og revisionssystemer, især med samfundsengagement, er to nøgleelementer, der har vist sig at forbedre sundhedssystemets præstationer, mødres og perinatale sundhedsresultater, især for udsatte befolkningsgrupper (7). Audits giver en dokumenteret historie om de begivenheder, der førte til dødsfaldet, og fremhæver procesfejl, der er modtagelige for lærbare øjeblikke, for at forhindre gentagelser af lignende uheldige begivenheder. Indførelse af audits og gennemgange reducerer den indlagte mødredødelighed (justeret OR 0,85, 95 % CI 0,73 til 0,98; 191.167 fødsler; moderat sikkerhed bevis) og sandsynligvis også indlagt neonatal dødelighed (justeret OR 0,74, 0,9 % CI) moderat til 0.91 CI evidens 8). Resultater fra en meta-analyse af syv præ- og postundersøgelser af facilitetsbaserede perinatale dødelighedsaudits i LMICs indikerede en reduktion i perinatal dødelighed på 30 % (95 % konfidensinterval, 21-38 %) efter introduktion af perinatale audits (9 ).

District Health Information System (DHIS) på trods af høje børne- og mødredødsrater registrerer og rapporterer sjældent dødelighed (f.eks. mødredødelighed, neonatal dødelighed osv.) og alvorlige sygelighedsindikatorer (f.eks. fødselskvælning, svangerskabsforgiftning osv.), hvilket fører til udfordringer med hensyn til fuldstændigheden af ​​data, for effektiv indsamling af vitale statistikker gennem rutinemæssige sundheds- og administrative data.

Mens revisionssystemer på facilitetsniveau muliggør vedvarende forbedringer i kvalitetsudbud og levering af tjenester, sikrer de underudnyttede tilknyttede, men ofte oversete, samfundsforbindelser og engagement proaktiv og detaljeret diskussion af årsagerne til dødsfaldene, forbedrede arbejdsforhold mellem samfundets medlemmer, sundhedsudbydere og politiske beslutningstagere (10). Disse fremhæver hovedårsager til dødsfald, som kunne forebygges med modtagelige indgreb. Audits for dødfødsler og nyfødte bidrager også til at nå målene om at reducere dødfødsler og neonatale dødsfald til 12 dødsfald/1000 som beskrevet i Every Newborn Action Plan (ENAP) (11).

"Tre Forsinkelsesmodellen" for børne- og mødredødelighed Graviditetsrelateret, neonatal og spædbørnsdødelighed kan ofte tilskrives forsinkelser foreslået i "Three Delays"-modellen (12) og fremhæver de tre nøgleperioder, som har tidsrelaterede konsekvenser - den første forsinkelse på grund af beslutningen om at søge lægehjælp, den anden forsinkelse forårsaget af tidspunktet for at nå sundhedsfaciliteten og den tredje forsinkelse forårsaget af at have modtaget passende pleje efter at have nået lægefaciliteten (13; 14; 15). I Pakistans tilfælde er den første forsinkelse blevet yderligere opdelt i to undergrupper; forsinkelse i erkendelsen af ​​sygdommens sværhedsgrad og faretegn bidrog til 18 % ud af alle forsinkelser, og forsinkelser i beslutningstagningen på grund af begrænsede handlinger fra kvinders side for at træffe beslutninger vedrørende deres overførsel til faciliteter anslås hovedsageligt omkring 34 % (6).

Tidligere bestræbelser på at introducere revisionssystemer i Pakistan. Tidligere bestræbelser på at indføre facilitetsrevisionssystemer med støtte fra WHO og andre regeringsinitiativer er blevet iværksat. Ministeriet for Nationale Sundhedstjenester, Forordninger og Koordinering, Pakistans regering offentliggjorde nationale protokoller med detaljerede operationelle retningslinjer, protokoller, træningsmateriale, værktøjer til gradvis implementering af Mødre- og Perinatal Death Surveillance and Response (MPDSR) for at forbedre rapportering, registrering, sporing , og revision af dødsfald. Implementering af protokollerne på facilitetsniveau blev pålagt provinserne i lyset af den attende ændring (16). Der mangler dog harmonisering og koordinering inden for sundhedssystemerne.

WHO bistår i øjeblikket KPK og Balochistan-provinserne og UNICEF med at hjælpe i Sindh med implementering af revisionsmekanismer. Der er dog ingen information eller resultater af denne træning tilgængelig. FN's brief om COVID-19 (17) og Pakistan Health Report 2020 (18) nævner begge MPDSR som en fantastisk mulighed for at bygge bro over implementeringshuller i civilregistreringen og vitale systemer og deling af forestående resultater og gevinster fra MPDSR.

Forskningshypoteser og mål

Vi antager, at et lokalt relevant og pålideligt revisionssystem udviklet i tæt samråd med lokalsamfundsrepræsentanter og udbydere vil give solid dokumentation for at understøtte passende politik vedrørende implementering af standarddriftsprocedurer for implementering af standardiserede dødelighedsrevisioner.

De specifikke forskningsspørgsmål er:

I. Vil mødre- og perinatale audits forbedre indberetningen af ​​dødsfald og næsten uheld på sundhedscentret og DHIS? II. Vil revisionssamspillet mellem lokalsamfundet og faciliteten forbedre de tidlige henvisningsproportioner og facilitetsfødsler og reducere de tre forsinkelser?

III. Vil revisionssystemerne hjælpe med bedre at identificere medicinske og ikke-medicinske faktorer af dødsfald og næsten-ulykker, og hvordan adgangen til og kvaliteten af ​​pleje forbedres gennem integration af feedback-sløjfer inden for sundhedsfaciliteterne og lokalsamfundene?

IV. Forbedrer implementeringen af ​​facilitetsbaseret mødre-, perinatal og neonatal dødelighedsaudit i kombination med målrettede samfundsengagement og bevidsthedsaktiviteter de mødre- og perinatale resultater?

For at teste vores første hypotese vil vores primære mål søge at: i) Identificere og etablere revisionsudvalg på sundhedsinstitutniveau med samfundsengagement; ii) Bestem muligheden for at implementere et acceptabelt revisionssystem med samfundsrepræsentation i eksisterende sekundære sundhedsfaciliteter og servicering af befolkning i oplandet for at forbedre mødre- og perinatale resultater gennem formativ forskning kombineret med kontinuerlig evaluering og opskalering.

Vores sekundære mål er at: i) vurdere interventionsændringer observeret i første forsinkelse (beslutning om plejesøgende), anden forsinkelse (identifikation og nå frem til sundhedsfaciliteten) og tredje forsinkelser (modtagelse af tilstrækkelig pleje og behandling på faciliteter); ii) foreslå mulige løsninger og registrere foranstaltninger, der er truffet for at forbedre adgangen til plejekvalitet gennem integreret feedback-sløjfe inden for sundhedsfaciliteter og lokalsamfund.

REVISIONSSYSTEMETS IMPLEMENTERINGSFASER (seks faser) Projektudviklingen er baseret på formativ forskning, som identificerede fokalt personaleparathed, interessentdeltagelse og parathed af sundhedsfaciliteterne. Herefter vil dette give assistance i interventionsdelen og samarbejdet. Processen vil omfatte rådgivende møder i projektets kerneudvalg, programmets rådgivende udvalg, generaldirektøren for sundhed og distriktets sundhedskontor.

Fase I: Identifikation af facilitetsledelse og lokalsamfundsledelse Projektets kerneteam og distriktsleder identificerer faciliteter og lokalsamfundsrepræsentanter, som vil koordinere og samarbejde med andre interessenter i distrikterne med henblik på implementering af fællesskabsrevisionsinterventionerne.

Fase II: Etablering af revisionsudvalg Den ansvarlige sundhedsfacilitet vil etablere et revisionsudvalg, der anvender eksisterende sundhedsudvalg i Tehsil-hovedkvarteret (THQs) Kvalitetskontroludvalg, medicinske inspektionsudvalg, sundhedsvelfærdsudvalg og fælles sundhedsinspektionsudvalg findes allerede i sundhedsfaciliteter hos Matiari. Revisionsudvalg ledet af overlæge (MS) på hospitalet, med et medlem fra administrationen og tre til fire konsulenter eller læger fra forskellige afdelinger (gynækolog, børnelæge, ØNH-specialist, patolog, akutmodtagelseschef og oversygeplejerske), distrikt magistrat eller kontaktperson fra distriktets sundhedskontorer. Samfundsinddragelse og revisionssystem for projektrevisionsudvalg vil blive etableret på hver facilitet, fortrinsvis vil medlemmer være mindst to fødselslæger, 2 børnelæger, 1 administrator, projektfokusperson og fællesskabsrepræsentanter som repræsentant for samfundsrevision. Revisionsudvalgets ansvar og struktur er forud beskrevet. Medlemmer af revisionsudvalget opdaterer deres legitimationsoplysninger hver måned i arket for fremtidig mentorordning og bæredygtighed, og trickle-down-træning vil blive udført af revisionsudvalgets medlemmer.

Fase III: Revision med fællesskabsengagement Fællesskabsrepræsentanter (1-3 fokuspersoner) mænd eller kvinder vil blive identificeret som repræsentanter for fællesskabsrevision. De vil deltage i månedlige revisionsmøder med et facilitetsbaseret revisionsudvalg for at diskutere fællesskabsperspektiverne især (en og to forsinkelser) og andre spørgsmål vedrørende de negative maternelle og perinatale resultater. For at styrke samfundsrepræsentationen og nødvendige tiltag til løsningen vil LHW'er, LHVS, CMWS, mandlige samfundsmobilizer (landsby/otaq-leder eller ethvert andet aktivt medlem af landsbyen) eller enhver anden indflydelsesrig kvinde i landsbyen blive engageret til revisionskomitéens beslutninger . Målet er at udvikle en koordineret diskussion mellem lokalsamfundsrepræsentant og sundhedsplejerske på faciliteten. De vil give rettidigt tilsyn, overvåge og reagere på den uønskede hændelse og senere konferere i revisionsmøderne.

Fase IV: Uddannelse af revisionsudvalget

Der vil blive gennemført uddannelse for revisionsrepræsentanter, medlemmer af revisionsudvalget. 5-dages træningsworkshop, der omfatter:

Dag 1: Mødres død og næsten-ulykker, perinatale, neonatale dødsfald og sygelighedsudfald. Dag 2: 'Tre-forsinkelser'-ramme og identifikation af modificerbare faktorer. Dag 3: Mentoring om identifikation af revisionsudvalgene og igangsættelse af revisionsimplementeringsudvalg

Revisionsudvalget vil blive trænet i at følge etiske retningslinjer for at bevare den empatiske gestus, samtidig med at de husker respondenternes dødelighed. Træning vil blive sikret, så den afspejler optimal behandling af respondenter i henhold til videnskabelig dokumentation, der er tilgængelig på sundhedsfaciliteterne (dvs. nationale politikker, standarder og retningslinjer). Træningen vil også omfatte standardiserede casestudier og færdiggørelse af revisionsmødeprotokollen og værktøjer til handlingspunkter.

Fase V: Etablering og lancering af revisionscyklussen (månedlige møder)

WHO's auditsystem (7) vil blive tilpasset til at vurdere mødre-, perinatale og neonatale audits med følgende trin:

Trin 1. Identifikation af sager til gennemgang

Trin 2. Indsamling af oplysninger

Trin 3. Analyse af information

Trin 4. Anbefaling af løsninger Trin 5: Implementering af ændringer Trin 6: Monitorering og evaluering Fase VI: Kvartalsgencertificering af revisionsudvalget For et bæredygtigt revisionssystem er anerkendelse og forstærkning uundgåelig. Genopfriskningstræning og gencertificering vil blive gennemført hvert kvartal.

DATASTYRING OG ANALYSE Dataindsamlingsværktøjet vil blive udviklet på engelsk og derefter oversat til det lokale sprog for at blive administreret i det lokale samfund, der besøger sundhedsfaciliteter. Data vil blive indsamlet manuelt og indtastet gennem en specifikt designet app. Appen vil blive installeret på laptop/desktop på hver sundhedsfacilitet under opsyn af projektets fokusperson. AKU-Data Management Unit (DMU) vil udvikle den elektroniske database, der inkluderer filtre og datakvalitetskontrolindikatorer. Data vil blive indtastet i slutningen af ​​hver uge og uploadet på AKU -DMU server. Alle datafiler vil blive opbevaret i 5-7 år og derefter slettet i henhold til organisatoriske procedurer for permanent destruktion af elektroniske og papirdata.

Dataene vil blive analyseret gennem STAT v.16 og adgangskodebeskyttede excel-filer. Beskrivende statistik vil blive brugt til at estimere maternelle, neonatale og andre vigtige kvantitative variabler. Three-delay's framework vil blive brugt til at kategorisere de identificerede modificerbare faktorer. Handlingsrapporten vil blive afgivet på grundlag af anbefalingerne foreslået af revisionsudvalget.