Integrované systémy komunitního zapojení a auditu

Pozadí

Pákistán je zemí s nízkými středními příjmy a významnými problémy v oblasti infrastruktury, špatným přidělováním vládních finančních prostředků na zdravotnictví, špatným přístupem k základním zdravotnickým službám, nízkou kvalitou zdravotnických služeb (1), sociokulturními omezeními a feudálním systémem, který ovlivňuje všechny aspekty života v provinciích (2). Hlavní dopad těchto problémů dopadá na zdraví matek a jejich novorozenců – dvou kohort, které jsou již kategorizovány jako vysoce rizikové skupiny populace. Mezi projevy této zátěže patří trvale vysoká novorozenecká úmrtnost (NMR), která představuje 57 % dětských úmrtí v celé zemi (3), přičemž 41 z 1000 narozených dětí zemře před koncem prvního měsíce (4) a matka úmrtnost 186 na 100 000 živě narozených (5). Perinatální, novorozenecká a kojenecká úmrtnost, úmrtnost dětí do pěti let a úmrtnost matek v Pákistánu zůstává nepřijatelně vysoká, a přestože bylo vynaloženo úsilí o zlepšení této post-devoluce, pokrok je bolestně pomalý (6).

Audity a kontrolní systémy, zejména se zapojením komunity, jsou dva klíčové prvky, které prokazatelně zlepšují výkonnost zdravotního systému, zdravotní výsledky matek a perinatálního období, zejména u rizikových skupin populace (7). Audity poskytují zdokumentovanou historii událostí, které vedly ke smrti, a zdůrazňují procesní selhání, která jsou přístupná učenlivým momentům, aby se zabránilo opakování podobných nežádoucích událostí. Zavedení auditů a přehledů snižuje úmrtnost matek hospitalizovaných pacientů (upravený OR 0,85, 95% CI 0,73 až 0,98; 191 167 porodů; mírná jistota) a pravděpodobně také neonatální úmrtnost hospitalizovaných pacientů (upravený OR 0,74, 95% CI 0,61 až 0.) 8). Zjištění z metaanalýzy sedmi pre-a post studií auditů perinatální úmrtnosti prováděných v zařízeních v zemích s nízkými příjmy ukázaly snížení perinatální úmrtnosti o 30 % (95% interval spolehlivosti, 21–38 %) po zavedení perinatálních auditů (9 ).

Okresní zdravotnický informační systém (DHIS) navzdory vysoké úmrtnosti dětí a matek zřídka zaznamenává a hlásí úmrtnost (např. úmrtnost matek, novorozeneckou úmrtnost atd.) a ukazatele závažné nemocnosti (např. porodní asfyxie, preeklampsie atd.), což vede k problémům s úplností údajů, zůstává pro účinné zachycování důležitých statistik prostřednictvím běžných zdravotních a administrativních údajů.

Zatímco systémy auditu na úrovni zařízení umožňují trvalé zlepšování kvality poskytování a poskytování služeb, nedostatečně využívané přidružené, ale často přehlížené vazby a zapojení komunity zajišťují proaktivní a podrobnou diskusi o příčinách vedoucích k úmrtím, lepší pracovní vztahy mezi členové komunity, poskytovatelé zdravotní péče a tvůrci politik (10). Ty zdůrazňují hlavní příčiny úmrtí, kterým by bylo možné předejít vhodnými zásahy. Audity mrtvě narozených dětí a novorozenců rovněž přispívají k dosažení cílů snížení počtu mrtvě narozených dětí a novorozeneckých úmrtí na 12 úmrtí/1 000, jak je stanoveno v akčním plánu pro každého novorozence (ENAP) (11).

„Model tří zpoždění“ pro dětskou a mateřskou úmrtnost Úmrtnost související s těhotenstvím, novorozenecká a kojenecká úmrtnost lze často přičíst zpožděním navrhovaným v modelu „tři zpoždění“ (12) a zdůrazňuje tři klíčová období, která mají důsledky související s časem – první prodlení z důvodu rozhodnutí o vyhledání lékařské péče, druhé prodlení způsobené dobou dojezdu do zdravotnického zařízení a třetí prodlení způsobené poskytnutím náležité péče po dojezdu do zdravotnického zařízení (13; 14; 15). V případě Pákistánu bylo první zpoždění dále rozděleno do dvou podskupin; zpoždění v rozpoznání závažnosti onemocnění a příznaky nebezpečí přispěly k 18 % ze všech zpoždění a zpoždění v rozhodování z důvodu omezené činnosti žen při rozhodování o jejich přesunu do zařízení se odhaduje převážně na 34 % (6).

Předchozí úsilí při zavádění systémů auditu v Pákistánu Již dříve bylo vynaloženo úsilí o zavedení systémů auditu zařízení s podporou WHO a dalších vládních iniciativ. Ministerstvo národních zdravotnických služeb, nařízení a koordinace, vláda Pákistánu zveřejnilo národní protokoly s podrobnými provozními pokyny, protokoly, školicí materiály, nástroje pro postupné zavádění sledování a reakce na mateřskou a perinatální smrt (MPDSR) s cílem zlepšit hlášení, zaznamenávání a sledování a auditování úmrtí. Implementace protokolů na úrovni zařízení byla pověřena provinciemi ve světle osmnáctého dodatku (16). V rámci zdravotnických systémů však chybí harmonizace a koordinace.

WHO v současnosti pomáhá provinciím KPK a Balúčistán a UNICEF v Sindhu při zavádění kontrolních mechanismů. Nejsou však k dispozici žádné informace ani výsledky těchto školení. Stručná zpráva OSN o COVID-19 (17) a Pákistánská zdravotní zpráva 2020 (18) zmiňují MPDSR jako obrovskou příležitost k překlenutí implementačních mezer v civilní registraci a vitálních systémech a sdílení nadcházejících výsledků a zisků z MPDSR.

Výzkumná hypotéza a cíle

Předpokládáme, že místně relevantní a spolehlivý auditní systém vyvinutý v úzké konzultaci se zástupci místní komunity a poskytovateli poskytne spolehlivé důkazy pro podporu vhodné politiky týkající se implementace standardních operačních postupů pro implementaci standardizovaných auditů úmrtnosti.

Konkrétní výzkumné otázky jsou:

I. Zlepší mateřský a perinatální audit hlášení úmrtí a skoronehody ve zdravotnickém zařízení a DHIS? II. Zlepší interakce auditu komunity a zařízení poměr časných doporučení a porodů v zařízení a zkrátí tři zpoždění?

III. Pomohou systémy auditu lépe identifikovat lékařské a nelékařské faktory úmrtí a téměř neúspěchů a jak zlepšit přístup k péči a její kvalitu prostřednictvím integrace zpětné vazby v rámci zdravotnických zařízení a komunit?

IV. Zlepšuje implementace auditu mateřské, perinatální a novorozenecké úmrtnosti v zařízení v kombinaci s cíleným zapojením komunity a aktivitami na zvýšení povědomí o mateřských a perinatálních výsledcích?

Abychom ověřili naši první hypotézu, naším hlavním cílem bude: i) Identifikovat a ustavit výbory pro audit na úrovni zdravotnického zařízení se zapojením komunity; ii) Určit proveditelnost implementace přijatelného systému auditu se zastoupením komunity ve stávajících sekundárních zdravotnických zařízeních a obsluhující spádovou populaci za účelem zlepšení mateřských a perinatálních výsledků prostřednictvím formativního výzkumu v kombinaci s průběžným hodnocením a přístupem k rozšiřování.

Našimi sekundárními cíli jsou: i) vyhodnotit změny intervence pozorované při prvním zpoždění (rozhodnutí o vyhledání péče), druhém zpoždění (identifikace a dosažení zdravotnického zařízení) a třetím zpoždění (přijetí adekvátní péče a léčby v zařízeních); ii) navrhnout možná řešení a zaznamenat opatření přijatá za účelem zlepšení přístupu ke kvalitě péče prostřednictvím integrované zpětné vazby v rámci zdravotnických zařízení a komunit.

FÁZE REALIZACE AUDITNÍHO SYSTÉMU (šest fází) Vývoj projektu je založen na formativním výzkumu, který identifikoval ohniskovou připravenost personálu, účast stakeholderů a připravenost zdravotnických zařízení. Poté bude poskytnuta pomoc v intervenční složce a spolupráci. Proces bude zahrnovat konzultační jednání hlavního výboru projektu, programového poradního výboru, generálního ředitele zdravotnictví a okresního zdravotního úřadu.

Fáze I: Identifikace vedení zařízení a vedení komunity Hlavní tým projektu a okresní manažer identifikují zařízení a představitele komunity, kteří budou koordinovat a spolupracovat s ostatními zainteresovanými stranami v okresech za účelem provádění intervencí auditu komunity.

Fáze II: Zřízení výboru pro audit Odpovědné zdravotnické zařízení zřídí výbor pro audit s využitím stávajících zdravotnických výborů v Tehsil Head Quarters (THQs) Ve zdravotnických zařízeních již existují výbory pro kontrolu kvality, výbory pro lékařské kontroly, výbory pro zdravotní péči a společné výbory pro zdravotní kontrolu v Matiari. Kontrolní komise vedené lékařským superintendentem (MS) nemocnice s členem z administrativy a třemi až čtyřmi konzultanty nebo zdravotníky z různých oddělení (gynekolog, pediatr, ORL specialista, patolog, primář urgentního příjmu a vrchní sestra), okres magistrát nebo ústřední osoba z okresních zdravotních úřadů. V každém zařízení bude zaveden systém zapojení komunity a auditu výboru pro audit projektu, členy budou pokud možno alespoň dva porodníci, 2 pediatři, 1 administrátor, kontaktní osoba projektu a zástupci komunity jako zástupce auditu komunity. Předem popsány odpovědnosti a struktura výboru pro audit. Členové výboru pro audit aktualizují své pověření každý měsíc v listu pro budoucí mentoring a školení udržitelnosti a provádějí členové výboru pro audit.

Fáze III: Audit se zapojením komunity Zástupci komunity (1-3 ústřední osoby), muži nebo ženy, budou identifikováni jako zástupci auditu komunity. Budou se účastnit měsíčních auditních schůzek s výborem pro audit zařízení, aby prodiskutovali zejména perspektivy komunity (jedno a dvě zpoždění) a další otázky týkající se negativních mateřských a perinatálních výsledků. Pro zlepšení zastoupení komunity a nezbytných opatření přijatých pro řešení by se do rozhodování kontrolní komise zapojily LHW, LHVS, CMWS, mužský mobilizátor komunity (vedoucí vesnice/otaq nebo jakýkoli jiný aktivní člen vesnice) nebo jakékoli jiné vlivné ženy ve vesnici. . Cílem je rozvinout koordinovanou diskusi mezi zástupcem komunity a poskytovatelem zdravotní péče v zařízení. Poskytnou včasný dohled, budou monitorovat a reagovat na nepříznivou událost a později se budou účastnit schůzek auditu.

Fáze IV: Školení výboru pro audit

Bude provedeno školení zástupců auditu, členů výboru pro audit. 5denní školení, které zahrnuje:

Den 1: Úmrtí matek a skoronehody, perinatální, neonatální úmrtí a výsledky nemocnosti Den 2: Rámec „tři zpoždění“ a identifikace ovlivnitelných faktorů Den 3: Mentoring o identifikaci výborů pro audit a zahájení výboru pro provádění auditu

Auditní komise bude vyškolena, aby dodržovala etické pokyny, aby zachovala empatické gesto a zároveň upozornila na úmrtnost respondentů. Bude zajištěno školení tak, aby odráželo optimální zacházení s respondenty podle vědeckých důkazů dostupných ve zdravotnických zařízeních (tj. národní politiky, normy a pokyny). Školení bude také zahrnovat standardizované případové studie a vyplnění zápisu ze schůze auditu a nástrojů pro akce.

Fáze V: Stanovení a spuštění cyklu auditu (měsíční schůzky)

Auditní systém WHO (7) bude uzpůsoben tak, aby vyhodnotil mateřský, perinatální a novorozenecký audit pomocí následujících kroků:

Krok 1. Identifikace případů ke kontrole

Krok 2. Sběr informací

Krok 3. Analýza informací

Krok 4. Doporučení řešení Krok 5: Zavádění změn Krok 6: Monitorování a hodnocení Fáze VI: Čtvrtletní recertifikace výboru pro audit Pro udržitelný systém auditu je uznání a posílení nevyhnutelné. Aktualizační školení a recertifikace budou probíhat čtvrtletně.

SPRÁVA A ANALÝZA DAT Nástroj pro sběr dat bude vyvinut v angličtině a poté přeložen do místního jazyka, aby byl spravován místní komunitou navštěvující zdravotnická zařízení. Údaje budou shromažďovány ručně a zadávány prostřednictvím speciálně navržené aplikace. Aplikace bude instalována na notebook/desktop v každém zdravotnickém zařízení pod dohledem projektové osoby. AKU-Data Management Unit (DMU) vyvine elektronickou databázi, která obsahuje filtry a indikátory kontroly kvality dat. Data budou zadána na konci každého týdne a nahrána na server AKU -DMU. Všechny datové soubory budou uchovávány po dobu 5-7 let a poté smazány podle organizačních postupů pro trvalé zničení elektronických a papírových dat.

Data budou analyzována prostřednictvím STAT v.16 a souborů Excel chráněných heslem. K odhadu mateřských, novorozeneckých a dalších klíčových kvantitativních proměnných bude použita deskriptivní statistika. Pro kategorizaci identifikovaných modifikovatelných faktorů bude použit framework Three-delay. Zpráva o činnosti bude předložena na základě doporučení navržených výborem pro audit.