综合社区参与和审计系统

背景

巴基斯坦是一个中低收入国家，面临着重大的基础设施挑战、政府卫生资金分配不善、难以获得基本医疗保健服务、低质量医疗保健服务 (1)、社会文化限制以及影响生活方方面面的封建制度在省份 (2)。 这些问题的主要影响落在母亲及其新生儿的健康上——这两个群体已被归类为高危人群。 这种负担的表现包括新生儿死亡率 (NMR) 居高不下，占全国儿童死亡人数的 57% (3)，每 1000 名婴儿中就有 41 名在出生后的第一个月内死亡 (4)，而产妇每 100,000 名活产婴儿中有 186 人死亡 (5)。 巴基斯坦的围产期、新生儿和婴儿、五岁以下儿童和孕产妇死亡率仍然高得令人无法接受，虽然已经努力改善这种权力下放后的情况，但进展缓慢得令人痛苦 (6)。

审计和审查系统，尤其是社区参与，是两个关键要素，已被证明可以改善卫生系统的绩效、孕产妇和围产期健康结果，特别是对于高危人群 (7)。 审计提供了导致死亡的事件的历史记录，并突出了适合教导时刻的过程失败，以防止类似不幸事件的重复。 引入审计和审查可降低住院孕产妇死亡率（调整后 OR 0.85，95% CI 0.73 至 0.98；191,167 次分娩；中等质量证据），也可能降低住院新生儿死亡率（调整后 OR 0.74，95% CI 0.61 至 0.90；中等质量证据）（ 8). 对 LMIC 中基于设施的围产期死亡率审计的七项前后研究的荟萃分析结果表明，在引入围产期审计后，围产期死亡率降低了 30%（95% 置信区间，21-38%）（9 ).

尽管儿童和孕产妇死亡率很高，地区卫生信息系统 (DHIS) 却很少记录和报告死亡率（例如孕产妇死亡率、新生儿死亡率等）和严重的发病率指标（例如 出生窒息、先兆子痫等）导致数据完整性方面的挑战仍然存在，以便通过常规健康和行政数据有效捕获生命统计数据。

虽然设施层面的审计系统允许持续改进服务质量和交付，但未充分利用但经常被忽视的附属社区联系和参与确保对导致死亡的原因进行积极和详细的讨论，改善之间的工作关系社区成员、卫生服务提供者和政策制定者 (10)。 这些突出了可以通过适当的干预措施预防的主要死亡原因。 对死产和新生儿的审计也有助于实现每个新生儿行动计划 (ENAP) (11) 中规定的将死产和新生儿死亡减少到 12 例死亡/1000 例的目标。

儿童和孕产妇死亡率的“三个延迟模型” 与妊娠相关的、新生儿和婴儿的死亡率通常可以归因于“三个延迟”模型 (12) 中提出的延迟，并且突出显示具有时间相关后果的三个关键时期 -第一次延误是因为决定就医，第二次延误是因为到达医疗机构的时间，第三次延误是因为在到达医疗机构后接受适当的治疗 (13; 14; 15)。 就巴基斯坦而言，第一个延误进一步细分为两个子组；在所有延误中，延迟认识到疾病的严重性和危险迹象占 18%，而由于妇女在就其转移到设施做出决定方面采取的行动有限而导致的决策延迟估计主要占 34% (6)。

以前在巴基斯坦引入审计系统的努力 以前在世界卫生组织和其他政府倡议的支持下努力引入设施审计系统。 巴基斯坦政府国家卫生服务、法规和协调部发布了国家协议，其中包含详细的操作指南、协议、培训材料和分阶段实施孕产妇和围产期死亡监测和应对 (MPDSR) 的工具，以加强报告、记录和跟踪, 和死亡审计。 根据第十八修正案 (16)，在设施层面执行协议的任务是交给各省。 然而，卫生系统内部缺乏统一和协调。

世界卫生组织目前正在协助 KPK 和俾路支省，以及联合国儿童基金会帮助信德省实施审计机制。 但是，没有这些培训的信息或结果。 联合国关于 COVID-19 的简报 (17) 和《2020 年巴基斯坦卫生报告》(18) 都提到 MPDSR 是弥合民事登记和重要系统实施差距以及分享 MPDSR 即将取得的成果和收益的巨大机会。

研究假设和目的

我们假设，在与当地社区代表和提供者密切协商后开发的与当地相关且可靠的审计系统将为支持有关实施标准化死亡率审计的标准操作程序的适当政策提供可靠的证据。

具体研究问题为：

I. 孕产妇和围产期审计是否会改进卫生机构和 DHIS 中死亡和未遂事件的报告？ 二。 社区设施审计互动是否会提高早期转诊比例和设施出生率并减少三延误？

三、 审计系统是否有助于更好地识别死亡和未遂事故的医疗和非医疗因素，以及如何通过整合医疗机构和社区内的反馈回路来提高医疗服务的可及性和质量？

四、实施以设施为基础的孕产妇、围产期和新生儿死亡率审计，结合有针对性的社区参与和宣传活动，是否可以改善孕产妇和围产期结局？

为检验我们的第一个假设，我们的主要目标将寻求：i) 确定并建立具有社区参与的医疗机构层面的审计委员会； ii) 通过形成性研究结合持续评估和扩大方法，确定在现有二级卫生设施和服务流域人口中实施具有社区代表的可接受审计系统的可行性，以改善孕产妇和围产期结果。

我们的次要目标是：i) 评估在第一次延误（求医决定）、第二次延误（识别和到达医疗机构）和第三次延误（在机构接受足够的护理和治疗）中观察到的干预变化； ii) 提出可能的解决方案并记录所采取的行动，以通过整合卫生设施和社区内的反馈回路来改善获得优质护理的机会。

审计系统实施阶段（六个阶段） 项目开发基于形成性研究，确定了重点人员的准备情况、利益相关者的参与和卫生设施的准备情况。 之后，这将在干预组件和协作方面提供帮助。 该过程将包括项目核心委员会、项目咨询委员会、卫生总干事和地区卫生办公室的协商会议。

第一阶段：确定设施领导和社区领导 项目核心团队和地区经理确定设施和社区代表，他们将与地区的其他利益相关者协调和联络以实施社区审计干预措施。

第二阶段：建立审计委员会负责的卫生机构将利用 Tehsil 总部 (THQ) 现有的卫生委员会建立审计委员会卫生机构中已有的质量控制委员会、医疗检查委员会、卫生福利委员会和联合卫生检查委员会在马蒂亚里。 由医院院长 (MS) 领导的审计委员会，其中一名成员来自行政部门，以及来自不同部门（妇科医生、儿科医生、耳鼻喉专家、病理学家、急诊科主任和护士长）的三到四名顾问或医务人员，地区治安官或地区卫生办公室的联络人。 每个设施将建立项目审计委员会的社区参与和审计制度，成员最好是至少两名产科医生、两名儿科医生、一名行政人员、项目负责人和作为社区审计代表的社区代表。 预先描述审计委员会的职责和结构。 审计委员会成员每个月都会在表格中更新他们的证书，以供未来的指导和可持续性发展，审计委员会成员将进行细化培训。

第三阶段：社区参与审计 社区代表（1-3 名联络人）将被确定为社区审计代表。 他们将与基于设施的审计委员会一起参加每月的审计会议，以讨论社区的观点，特别是（一次和两次延误）以及与孕产妇和围产期负面结果有关的其他问题。 为了加强社区代表和为解决方案采取的必要行动，LHW、LHVS、CMWS、男性社区动员者（村/otaq 领导或村中任何其他活跃成员）或村中任何其他有影响力的女性将参与审计委员会的决定. 目的是在设施的社区代表和医疗保健提供者之间开展协调讨论。 他们将对不良事件进行及时监督、监控和响应，然后在审计会议上进行商议。

第四阶段：审计委员会的培训

将对审计代表、审计委员会成员进行培训。 为期 5 天的培训研讨会包括：

第 1 天：孕产妇死亡和未遂事故、围产期、新生儿死亡和发病率结果第 2 天：“三延迟”框架和确定可修改因素第 3 天：指导审计委员会的确定和启动审计执行委员会

审计委员会将接受培训，以遵循道德准则，在回忆受访者的死亡事件时保持同理心的姿态。 将确保培训能够根据卫生机构提供的科学证据（即国家政策、标准和指南）反映对受访者的最佳治疗。 培训还将包括标准化案例研究和完成审计会议记录和行动项目工具。

第五阶段：建立和启动审计周期（每月会议）

世卫组织审计系统 (7) 将通过以下步骤进行调整以评估孕产妇、围产期和新生儿审计：

步骤 1. 确定要审查的案例

步骤 2. 收集信息

步骤 3. 分析信息

第 4 步：推荐解决方案 第 5 步：实施变更 第 6 步：监督和评估 第六阶段：审计委员会的季度重新认证 对于可持续的审计系统，认可和加强是不可避免的。 进修培训和重新认证将每季度进行一次。

数据管理和分析 数据收集工具将以英语开发，然后翻译成当地语言，以便在访问医疗机构的当地社区中进行管理。 数据将手动收集并通过专门设计的应用程序输入。 该应用程序将在项目联系人的监督下安装在每个卫生机构的笔记本电脑/台式机上。 AKU 数据管理单元 (DMU) 将开发包含过滤器和数据质量检查指标的电子数据库。 数据将在每周结束时输入并上传到 AKU -DMU 服务器。 所有数据文件将保存 5-7 年，然后根据永久销毁电子和纸质数据的组织程序删除。

数据将通过 STAT v.16 和受密码保护的 excel 文件进行分析。 描述性统计将用于估计孕产妇、新生儿和其他关键定量变量。 Three-delay 的框架将用于对已识别的可修改因素进行分类。 行动报告将根据审计委员会提出的建议提交。