Geïntegreerde systemen voor gemeenschapsbetrokkenheid en audit

Achtergrond

Pakistan is een land met een laag middeninkomen met aanzienlijke infrastructuuruitdagingen, slechte toewijzing van overheidsfinanciering voor gezondheid, slechte toegang tot essentiële gezondheidszorgdiensten, gezondheidszorg van lage kwaliteit (1), sociaal-culturele beperkingen en een feodaal systeem dat gevolgen heeft voor alle aspecten van het leven in provincies (2). De grootste impact van deze problemen valt op de gezondheid van moeders en hun pasgeboren kinderen - twee cohorten die al zijn gecategoriseerd als bevolkingsgroepen met een hoog risico. De manifestaties van deze last zijn onder meer een aanhoudend hoog neonatale sterftecijfer (NMR), goed voor 57% van de kindersterfte in het hele land (3) waarbij 41 van elke 1000 geboren baby's sterven voor het einde van hun eerste maand (4) en een maternale sterftecijfer van 186 per 100.000 levendgeborenen (5). De perinatale, neonatale en zuigelingen-, kinder-, kinder- en moedersterftecijfers in Pakistan blijven onaanvaardbaar hoog, en hoewel er inspanningen zijn geleverd om dit na de devolutie te verbeteren, is de vooruitgang pijnlijk traag (6).

Audits en beoordelingssystemen, met name met betrokkenheid van de gemeenschap, zijn twee sleutelelementen waarvan is aangetoond dat ze de prestaties van het gezondheidssysteem, de maternale en perinatale gezondheidsresultaten verbeteren, met name voor risicopopulaties (7). Audits bieden een gedocumenteerde geschiedenis van de gebeurtenissen die tot het overlijden hebben geleid, en wijzen op procesfouten die vatbaar zijn voor leermomenten om herhaling van soortgelijke ongewenste gebeurtenissen te voorkomen. Introductie van audits en beoordelingen vermindert de moedersterfte in het ziekenhuis (gecorrigeerde OR 0,85, 95% BI 0,73 tot 0,98; 191.167 bevallingen; bewijs met matige zekerheid) en waarschijnlijk ook de neonatale sterfte in het ziekenhuis (aangepaste OR 0,74, 95% BI 0,61 tot 0,90; bewijs met matige zekerheid) ( 8). Bevindingen uit een meta-analyse van zeven pre- en poststudies van op faciliteiten gebaseerde perinatale mortaliteitsaudits in LMIC's wezen op een vermindering van perinatale mortaliteit met 30% (95% betrouwbaarheidsinterval, 21-38%) na introductie van perinatale audits (9 ).

Het District Health Information System (DHIS) registreert en rapporteert ondanks hoge sterftecijfers onder kinderen en moeders zelden sterfte (bijv. moedersterfte, neonatale sterfte etc.) en ernstige morbiditeitsindicatoren (bijv. verstikking bij de geboorte, pre-eclampsie enz.) leidend tot problemen met betrekking tot de volledigheid van gegevens, blijven bestaan ​​voor het effectief vastleggen van vitale statistieken door middel van routinematige gezondheids- en administratieve gegevens.

Terwijl auditsystemen op het niveau van de faciliteit zorgen voor duurzame verbeteringen in de kwaliteitsvoorziening en levering van diensten, zorgen de onderbenutte gelieerde, maar vaak over het hoofd geziene, gemeenschapsverbanden en betrokkenheid voor een proactieve en gedetailleerde bespreking van de oorzaken die tot de sterfgevallen hebben geleid, verbeterde werkrelaties tussen de leden van de gemeenschap, zorgverleners en beleidsmakers (10). Deze wijzen op de belangrijkste doodsoorzaken die kunnen worden voorkomen met behandelbare interventies. Audits voor doodgeboorten en pasgeborenen dragen ook bij aan het bereiken van de doelstellingen om het aantal doodgeboorten en neonatale sterfgevallen terug te brengen tot 12 sterfgevallen/1000, zoals uiteengezet in het Every Newborn Action Plan (ENAP) (11).

Het "Three Delays Model" voor kinder- en moedersterfte Zwangerschapsgerelateerde, neonatale en zuigelingensterfte kan vaak worden toegeschreven aan vertragingen voorgesteld in het "Three Delays"-model (12) en loodsen benadrukken de drie sleutelperioden die tijdgerelateerde gevolgen hebben- de eerste vertraging vanwege de beslissing om medische zorg te zoeken, de tweede vertraging veroorzaakt door de tijd om de gezondheidsfaciliteit te bereiken, en de derde vertraging veroorzaakt door het ontvangen van passende zorg na het bereiken van de medische faciliteit (13; 14; 15). In het geval van Pakistan is de eerste vertraging verder opgesplitst in twee subgroepen; vertraging in de herkenning van de ernst van ziekte en tekenen van gevaar droegen bij tot 18% van alle vertragingen, en vertragingen in de besluitvorming als gevolg van beperkte actie van vrouwen om beslissingen te nemen met betrekking tot hun overplaatsing naar faciliteiten, geschat op ongeveer 34% (6).

Eerdere pogingen om auditsystemen in te voeren in Pakistan Eerdere pogingen om auditsystemen voor faciliteiten in te voeren met de steun van de WHO en andere overheidsinitiatieven zijn ondernomen. Het ministerie van Nationale Gezondheidsdiensten, Regelgeving en Coördinatie, de Pakistaanse regering heeft nationale protocollen gepubliceerd met gedetailleerde operationele richtlijnen, protocollen, trainingsmateriaal en hulpmiddelen voor de gefaseerde implementatie van de Maternale en perinatale doodsbewaking en -respons (MPDSR) om de rapportage, registratie en tracking te verbeteren en auditing van sterfgevallen. De uitvoering van de protocollen op inrichtingsniveau is opgedragen aan de provincies in het licht van de Achttiende Wijziging (16). Er is echter een gebrek aan harmonisatie en coördinatie binnen de gezondheidsstelsels.

De WHO helpt momenteel de provincies KPK en Balochistan, en UNICEF bij het helpen in Sindh bij de implementatie van auditmechanismen. Er is echter geen informatie of resultaten van deze training beschikbaar. In de VN-briefing over COVID-19 (17) en het Pakistan Health Report 2020 (18) wordt MPDSR beide genoemd als een geweldige kans om hiaten in de uitvoering van de systemen voor de burgerlijke stand en de vitale systemen te overbruggen en de naderende resultaten en voordelen van de MPDSR te delen.

Onderzoekshypothese en doelstellingen

Onze hypothese is dat een lokaal relevant en betrouwbaar auditsysteem dat is ontwikkeld in nauw overleg met vertegenwoordigers van de lokale gemeenschap en aanbieders, solide bewijs zal leveren voor het ondersteunen van passend beleid met betrekking tot de implementatie van standaardwerkwijzen voor het implementeren van gestandaardiseerde mortaliteitsaudits.

De specifieke onderzoeksvragen zijn:

I. Zullen de maternale en perinatale audits de rapportage van sterfgevallen en bijna-ongevallen in de gezondheidsinstelling en DHIS verbeteren? II. Zal de auditinteractie tussen de gemeenschap en de faciliteit het aantal vroege verwijzingen en het aantal geboorten van de faciliteit verbeteren en de drie vertragingen verminderen?

III. Zullen de auditsystemen helpen bij het beter identificeren van medische en niet-medische factoren van sterfgevallen en bijna-ongevallen en hoe de toegang tot en de kwaliteit van zorg kan worden verbeterd door integratie van feedback loops binnen de gezondheidsfaciliteiten en gemeenschappen?

IV. Verbetert de implementatie van op faciliteiten gebaseerde maternale, perinatale en neonatale mortaliteitsaudits in combinatie met gerichte maatschappelijke betrokkenheid en bewustmakingsactiviteiten de maternale en perinatale resultaten?

Om onze eerste hypothese te testen, zal ons primaire doel ernaar streven om: i) auditcommissies op het niveau van de zorginstelling te identificeren en op te richten met betrokkenheid van de gemeenschap; ii) Bepaal de haalbaarheid van het implementeren van een acceptabel auditsysteem met vertegenwoordiging van de gemeenschap in bestaande secundaire gezondheidsfaciliteiten en ten dienste van de bevolking in het verzorgingsgebied om de maternale en perinatale resultaten te verbeteren door middel van formatief onderzoek in combinatie met voortdurende evaluatie en schaalvergroting.

Onze Secundaire Doelstellingen zijn om: i) interventieveranderingen te beoordelen die zijn waargenomen bij het eerste uitstel (beslissing over het zoeken naar zorg), het tweede uitstel (identificatie en het bereiken van een gezondheidsinstelling) en het derde uitstel (het ontvangen van adequate zorg en behandeling in voorzieningen); ii) mogelijke oplossingen voorstellen en ondernomen acties vastleggen om de toegang tot de kwaliteit van zorg te verbeteren door middel van geïntegreerde feedback loops binnen gezondheidsinstellingen en gemeenschappen.

UITVOERINGSFASEN VAN HET AUDITSYSTEEM (zes fasen) De ontwikkeling van het project is gebaseerd op formatief onderzoek dat de paraatheid van het personeel, de participatie van belanghebbenden en de gereedheid van de gezondheidsfaciliteiten identificeerde. Deze geeft daarna houvast bij het interventiedeel en de samenwerking. Het proces omvat overlegvergaderingen van de kerncommissie van het project, de programmaadviescommissie, de directeur-generaal gezondheid en het districtsgezondheidsbureau.

Fase I: Identificatie van facilitair leiderschap en gemeenschapsleiderschap Het projectkernteam en de districtmanager identificeren faciliteiten en vertegenwoordigers van de gemeenschap die zullen coördineren en contact onderhouden met andere belanghebbenden van de districten voor de implementatie van de gemeenschapsauditinterventies.

Fase II: oprichting van een auditcommissie De zorginstelling die de leiding heeft, zal een auditcommissie oprichten waarbij gebruik wordt gemaakt van de bestaande gezondheidscommissies in de Tehsil Head Quarters (THQ's). Kwaliteitscontrolecommissies, medische inspectiecommissies, gezondheidswelzijnscommissies en gezamenlijke gezondheidsinspectiecommissies bestaan ​​al in gezondheidsfaciliteiten bij Matiari. Auditcommissies onder leiding van geneesheer-directeur (MS) van het ziekenhuis, met een lid van de administratie, en drie tot vier adviseurs of medische functionarissen van verschillende afdelingen (gynaecoloog, kinderarts, KNO-arts, patholoog, hoofd spoedeisende hulp en hoofdverpleegkundige), district magistraat of contactpersoon van de districtsgezondheidskantoren. In elke faciliteit zal een gemeenschapsbetrokkenheid- en auditsysteem voor de projectauditcommissie worden opgezet, bij voorkeur zijn de leden ten minste twee verloskundigen, 2 kinderartsen, 1 administrateur, de contactpersoon voor het project en vertegenwoordigers van de gemeenschap als vertegenwoordiger van de gemeenschapscontrole. Verantwoordelijkheden en structuur auditcommissie vooraf beschreven. Leden van de auditcommissie maken hun geloofsbrieven elke maand bijgewerkt in het blad voor toekomstig mentorschap en duurzaamheid en trickle-down-trainingen zullen worden uitgevoerd door leden van de auditcommissie.

Fase III: Audit met gemeenschapsbetrokkenheid Vertegenwoordigers van de gemeenschap (1-3 focale personen), mannelijk of vrouwelijk, zullen worden geïdentificeerd als vertegenwoordigers van de gemeenschapsaudit. Ze zullen maandelijkse auditvergaderingen bijwonen met de auditcommissie van de faciliteit om met name de vooruitzichten van de gemeenschap (één of twee vertragingen) en andere kwesties met betrekking tot de negatieve maternale en perinatale uitkomsten te bespreken. Voor het versterken van de vertegenwoordiging van de gemeenschap en de noodzakelijke maatregelen die voor de oplossing worden genomen, zouden LHW's, LHVS, CMWS, mannelijke gemeenschapsmobilisator (dorps-/otaq-leider of een ander actief lid van het dorp) of andere invloedrijke vrouwen in het dorp worden ingeschakeld voor beslissingen van de auditcommissie . Het doel is om een ​​gecoördineerde discussie te ontwikkelen tussen de vertegenwoordiger van de gemeenschap en de zorgverlener in de instelling. Ze zullen tijdig toezicht houden op, toezicht houden op en reageren op de ongewenste gebeurtenis en later overleggen in de auditvergaderingen.

Fase IV: Training van het Auditcomité

Er zal training worden gegeven aan auditvertegenwoordigers, leden van de auditcommissie. 5-daagse trainingsworkshop met onder meer:

Dag 1: Maternale sterfte en bijna-ongevallen, perinatale, neonatale sterfgevallen en morbiditeitsresultaten Dag 2: 'Three-delay'-raamwerk en identificatie van aanpasbare factoren Dag 3: Mentoring bij de identificatie van de auditcommissies en initiërende auditimplementatiecommissie

Het auditcomité zal worden opgeleid om ethische richtlijnen te volgen om het empathische gebaar te behouden en tegelijkertijd de sterfgevallen van de respondenten in herinnering te brengen. Er zal worden gezorgd voor training om de optimale behandeling van de respondenten weer te geven op basis van wetenschappelijk bewijs dat beschikbaar is in de gezondheidsfaciliteiten (d.w.z. nationaal beleid, normen en richtlijnen). De training omvat ook gestandaardiseerde casestudy's en het invullen van de notulen van de auditvergadering en tools voor actiepunten.

Fase V: Vaststelling en lancering van de auditcyclus (maandelijkse vergaderingen)

Het WHO-auditsysteem (7) zal worden aangepast om maternale, perinatale en neonatale audits te beoordelen met de volgende stappen:

Stap 1. Cases identificeren voor beoordeling

Stap 2. Informatie verzamelen

Stap 3. Informatie analyseren

Stap 4. Oplossingen aanbevelen Stap 5: Wijzigingen doorvoeren Stap 6: Monitoren en evalueren Fase VI: Kwartaalhercertificering Auditcommissie Voor een duurzaam auditsysteem is erkenning en versterking onvermijdelijk. Opfriscursussen en hercertificering worden elk kwartaal gegeven.

GEGEVENSBEHEER EN -ANALYSE Het hulpmiddel voor gegevensverzameling zal in het Engels worden ontwikkeld en vervolgens in de lokale taal worden vertaald om te worden gebruikt in de lokale gemeenschap die gezondheidscentra bezoekt. Gegevens worden handmatig verzameld en ingevoerd via een speciaal ontworpen app. De app wordt op elke zorginstelling geïnstalleerd op laptop/desktop onder begeleiding van projectfocuspersoon. De AKU-Data Management Unit (DMU) zal de elektronische database ontwikkelen die de filters en indicatoren voor de controle van de gegevenskwaliteit bevat. Gegevens worden aan het einde van elke week ingevoerd en geüpload naar de AKU -DMU-server. Alle gegevensbestanden worden 5-7 jaar bewaard en daarna verwijderd volgens de organisatorische procedures voor de permanente vernietiging van elektronische en papieren gegevens.

De gegevens worden geanalyseerd via STAT v.16 en met een wachtwoord beveiligde Excel-bestanden. Beschrijvende statistieken zullen worden gebruikt om maternale, neonatale en andere belangrijke kwantitatieve variabelen te schatten. Het raamwerk van Three-delay zal worden gebruikt om de geïdentificeerde aanpasbare factoren te categoriseren. Het actieverslag zal worden voorgelegd op basis van de aanbevelingen voorgesteld door het Auditcomité.