자폐증 학생의 불안을 관리하기 위한 두 가지 학교 기반 중재의 비교

배경 및 의의: 불안은 자폐 청소년에게 매우 일반적이며 모든 환경에서 기능과 완전한 참여를 상당히 제한할 수 있습니다. 학교에서 불안은 학생의 출석, 학교 성적, 또래 관계 및 과외 활동에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 불행하게도, 자폐 청소년은 지역 사회 환경에서 정신 건강 관리를 받는 데 오랫동안 어려움을 겪었으며, 이러한 어려움은 역사적으로 소외된 인종 및 민족적 배경을 가진 청소년에게 더욱 두드러집니다. 인지 행동 요법(CBT)은 자폐증이 있거나 없는 불안한 아동에게 효과적이지만 아직 학교에서 지속적으로 제공되지 않는 증거 기반 관행입니다. 학교는 자폐 청소년의 정신 건강 증상을 공평하게 관리할 수 있는 최적의 장소일 수 있습니다. 실제로 저소득 가정 및/또는 기타 소외된 지역사회의 청소년은 학교 환경에서만 서비스를 이용할 가능성이 가장 높습니다. 따라서 학교에서 자폐 학생을 위한 증거 기반 정신 건강 개입이 절실히 필요합니다. 현재 연구의 주요 목적은 두 가지 학교 기반 커리큘럼을 비교하는 것입니다: Facing Your Fears - Schools Based(FYF-SB) 및 Zones of Regulation(ZOR) 의미 있는 결과. 이 연구의 결과는 문헌의 상당한 격차를 메울 뿐만 아니라 각 프로그램의 강점과 약점에 대한 실질적인 정보를 제공하여 학교 지도자와 기타 이해 관계자가 자폐 학생을 위한 프로그램 선택에 대해 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있도록 합니다.

연구 목표. 목표 1: 불안 장애가 있는 학령기 자폐 학생 200명에 대한 FYF-SB 및 ZOR의 효과를 비교합니다.

다음에 대해 FYF-SB와 ZOR의 효과를 비교합니다. 및 (b) 학교 출석, 징계 조치 및 학업 참여(2차)를 포함하여 이해관계자에게 우선순위가 있는 기능적 결과. 가설: FYF-SB를 받은 학생들은 ZOR을 받은 학생들에 비해 더 큰 불안 감소를 보일 것입니다.

목표 2. 프로그램 선택에 관한 의사 결정을 돕기 위해 학생, 보호자 및 학교 제공자와 함께 혼합 방법 접근 방식을 통해 FYF-SB 및 ZOR의 수용 가능성, 적절성 및 실행 가능성을 비교합니다(중등). 개입 완료 후 참가자는 FYF-SB 또는 ZOR의 수용 가능성, 적합성 및 실행 가능성에 대한 측정을 완료합니다. 또한 목적이 있는 참가자 하위 집합은 종료 인터뷰에 참여하여 FYF-SB 또는 ZOR과 관련된 잠재적 피해를 포함하여 관심 결과를 이해합니다.

목표 3. 치료 반응의 중재자로서 자폐증 증상 중증도와 불안 증상 중증도를 조사합니다. 이 탐색적 목표는 어떤 프로그램이 어떤 학생에게 가장 적합한지에 대한 질문에 답하는 데 도움이 될 수 있습니다.

연구 설명: 이 연구는 FYF-SB 또는 ZOR이 자폐 학생의 불안을 치료하는 데 더 효과적인지 여부를 조사하기 위해 설계된 다중 사이트 클러스터 무작위 제어 유형 1 하이브리드 비교 효과 구현 시험입니다. 콜로라도와 노스캐롤라이나의 학교 관리자는 역사적으로 소외된 지역사회 출신의 학생이 많은 학교를 선택할 것입니다. 학교 수준에서 FYF-SB(50개 학교) 또는 ZOR(50개 학교)로 무작위 배정됩니다. 학제간 학교 제공자(ISP)는 중재 중 하나에 대해 교육을 받은 다음 참여에 대한 불안이 있는 자폐 학생을 지명합니다. ISP는 학교의 소규모 그룹(학생 2~5명)에 개입 프로그램을 제공합니다. 평가는 프로그램 완료 후 사전, 사후 및 6개월 후에 수행됩니다. 조건에 가려진 독립 평가자가 사후 평가를 완료합니다. 구현 결과(수용 가능성 및 타당성)도 혼합 방법을 통해 검토되고 학생, 간병인 및 ISP가 보고합니다.

개입 및 비교 프로그램의 주요 구성 요소: 이 연구에서 두 가지 학교 기반 커리큘럼은 FYF-SB(Facing Your Fears) - 학교 기반(FYF-SB) 및 Zones of Regulation(ZOR)입니다. 둘 다 CBT 원칙에 뿌리를 두고 있지만 다른 방식으로 불안을 관리합니다. FYF-SB는 불안 증상 감소를 위해 맞춤화된 장애별 CBT 전략을 기반으로 하며 불안을 표적으로 삼기 위해 정신 교육 및 단계별 노출(한 번에 조금씩 두려움에 직면함)을 통합합니다. ZOR은 개입에 대한 진단적 접근 방식의 한 예이며 영역이라고 하는 4가지 감정 상태에 초점을 맞춤으로써 감정 조절 장애를 목표로 합니다. 학생들은 감정을 관리하는 전략과 특정 영역에 머무르는 방법을 배웁니다. Transdiagnostic 치료 접근법은 감정 조절이 개선되면 그러한 감정(예: 불안)과 관련된 정신과적 증상도 개선될 것이라고 가정합니다.

연구 인구: 연구에는 세 그룹의 참가자가 있습니다: 자폐 학생, 간병인 및 학제간 학교 제공자(ISP). (1) 콜로라도 또는 노스 캐롤라이나의 초등학교 또는 중학교에 다니는 역사적으로 소외된 지역 사회에서 간섭 불안(8-14세)이 있는 200명의 자폐 학생; (2) 적격한 자폐 학생의 간병인 200명; (3) 자폐 학생과 함께 일하는 150명의 ISP(예: 학교 심리학자, 특수 교육자, 언어/언어 병리학자, 작업 및 물리 치료사)

1차 결과: 이 연구의 1차 결과는 다음과 같습니다. (1) 아동기 불안 및 관련 정서 장애에 대한 선별 - 아동/부모 버전(SCARED; Birmaher et al. 1999). SCARED는 어린이와 청소년이 경험하는 5가지 유형의 불안을 평가하는 41개 항목의 진술 목록으로, 간병인과 학생이 개입 전/후 및 6개월 후속 조치에서 별도로 완료해야 합니다. 불안의 특정 영역(예: 사회적, 일반화)에 대한 총점과 컷오프를 얻습니다. (2) 공동 1차 결과: 소아 불안 평가 척도-자폐 스펙트럼 장애(PARS-ASD)(Maddox et al. 2020). PARS-ASD는 지난 주 동안 불안의 중증도와 손상을 평가하는 임상의가 평가한 반구조화된 인터뷰로, 원래 PARS(Pediatric Anxiety Rating Scale)(RUPP)(Walkup et al. 2013). PARS-ASD는 조건에 가려진 독립 평가자(IE)에 의해 관리됩니다. 여기에는 증상 체크리스트와 5가지 심각도 항목이 포함됩니다.

2차 결과: 다음과 같은 여러 2차 결과가 있습니다. 집에 전화, 교장 방문, 퇴학/정학 횟수); (2) 감정 조절 장애 인벤토리(EDI)(Mazefsky et al. 2018). EDI는 ASD가 있는 청소년의 감정 조절 장애에 대한 부모 보고서 측정이며 사전/사후 개입 및 후속 조치에서 완료됩니다. EDI는 자가 보고 측정으로 사용할 수 있으며 학교 제공자가 작성할 수도 있습니다. (3) 학교 불안 척도-교사 보고서(SAS-TR)(Lyneham et al. 2008)는 학교에서 5세에서 12세 사이의 아동의 행동을 평가하기 위해 고안된 교사 보고 불안 척도 16개 항목입니다. 항목은 4점 척도로 답변됩니다. 이 척도는 불안에 대한 총 점수(0-48 범위의 점수)를 제공합니다. (4) 강점 및 어려움 설문지(SDQ)(Goodman et al. 2000)는 25개 항목의 교사, 부모 및 학생 보고 도구로 3-16세 청소년의 친사회적 행동 및 정신병리를 측정합니다.(5) 어린이를 위한 감정 조절 지수 및 청소년(ERICA)(MacDermott et al. 2010)은 9-16세 사이의 어린이를 위한 사회적 능력 및 감정 조절에 대한 16개 항목의 자가 보고 척도입니다.

실행 결과: (1) CBT 프로그램 사용. 이 간략한 조치는 ZOR 및 FYF-SB를 포함하여 학교 기반 개입과 관련된 지식 및 인식에 대한 정보를 얻기 위해 ISP에 시행됩니다. (2) 수용성 설문지. 학생과 보호자는 "FYF-SB/ZOR에 참여하는 것이 얼마나 즐거웠습니까?" 또는 "제 아이가 FYF-SB/ZOR에 참여한 후 덜 불안해졌나요?" 응답을 평가하기 위해 5점 리커트 척도가 사용됩니다. (3) 구현 설문조사: FYF-SB/ZOR 제공 후 ISP는 6점 리커트 척도를 사용하여 간략한 평가 양식을 작성하여 교육 품질, 타당성, 수용 가능성 및 각 프로그램의 적절성(제공자가 제공할 가능성 포함)을 평가합니다. 연구가 종료되면 중재를 계속 시행할 것입니다. (4) 반구조화된 퇴사 인터뷰: 일부 참가자(학생, ISP, 간병인)는 수용 가능성, 적합성, 타당성 및 잠재력을 이해하도록 설계된 연구 팀의 독립적인 구성원이 수행하는 반구조화된 퇴사 인터뷰에 참여하게 됩니다. FYF-SB 및 ZOR의 피해 또는 부정적인 측면. (5) FYF-SB/ZOR 치료 충실도 체크리스트(내부 전용). 이 체크리스트는 FYF-SB 또는 ZOR의 핵심 구성 요소 중 하나에 대한 ISP의 준수 여부를 평가합니다. 여기에는 ZOR의 4가지 주요 요소인 준비, 구조 제공, 촉진 품질 및 학생 학습에 대한 성인 평가가 포함됩니다. 이 측정은 핵심 치료 구성 요소의 유무와 개입 전달의 품질을 평가합니다.

기간: 평가는 1차 및 2차 결과에 대한 개입 전후에 발생합니다. 선택된 조치는 또한 6개월 후속 조치에서 관리되며, 6개월 후속 조치는 1차 종점입니다.

분석 계획:

통계 모델링의 일반적인 고려 사항: 기본 특성의 암간 불균형은 t 및 카이제곱 테스트를 사용하여 검사하고 요약 통계를 기반으로 평가합니다. ZOR과 비교한 FYF-SB의 개입 효과는 지속적인 결과에 대한 선형 혼합 효과 모델(LMM)과 학교 출석과 같은 범주적 결과에 대한 비선형 혼합 효과 모델(NLMM)을 사용하여 평가됩니다. 클러스터링 실험의 디자인 효과를 설명하기 위해 무작위 학교(클러스터) 효과는 반복 측정 없이 결과에 대한 모델에 있을 것이며 디자인 효과와 반복 측정의 상관관계를 모두 설명하는 LMM/NLMM의 적절한 공분산 구조가 결과에 사용됩니다. 반복적인 측정으로 결과의 변환(예: 정규성 가정이 위반되면 제곱근 또는 로그)가 사용됩니다. 불균형한 잠재적 혼란 변수는 모델링을 위해 조정됩니다. 1차 분석은 ITT(Intent-to-Treat Based)로 수행됩니다. LMM 및 NLMM은 누락된 패턴이 MAR(missing at random) 패턴일 가능성이 높기 때문에 데이터 대치 없이 누락된 값을 처리하는 기본 방법입니다. 기준선에서 개입 종료까지의 변화 점수는 1차 유효성 종점으로 간주됩니다. 단일 모델의 여러 테스트 또는 여러 결과에 대한 유형 I 오류 조정이 적용되지 않습니다. P < 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 중간 분석은 수행되지 않습니다. 1차 분석의 견고성을 검토하기 위해 완료자 간의 동일한 분석과 MCMC(Markov chain Monte Carlo) 방법을 사용하여 누락된 데이터를 대치한 후 분석을 포함하여 민감도 분석을 수행합니다.