En jämförelse av två skolbaserade interventioner för att hantera ångest hos autistiska elever

Bakgrund och betydelse: Ångest är mycket vanligt för autistiska ungdomar och kan avsevärt begränsa funktion och fullständigt deltagande i olika miljöer. I skolan kan ångest negativt påverka elevernas närvaro, skolprestationer, kamratrelationer och deltagande utanför läroplanen. Tyvärr har autistiska ungdomar upplevt långvariga svårigheter att få tillgång till psykisk vård i samhällsmiljöer, och denna svårighet är ännu mer uttalad för ungdomar från historiskt sett undertjänad ras och etnisk bakgrund. Kognitiv beteendeterapi (KBT) är evidensbaserade metoder som är effektiva för oroliga barn med och utan autism men som ännu inte har varit konsekvent tillgängliga i skolor. Skolor kan vara den bästa platsen för att på ett rättvist sätt hantera de psykiska symtomen hos autistiska ungdomar. Faktum är att ungdomar från låginkomsthushåll och/eller andra underbetjänade samhällen är mest benägna att bara få tillgång till tjänster i skolmiljöer. Det finns alltså ett kritiskt behov av evidensbaserade mentala hälsointerventioner i skolor för autistiska elever. Det primära syftet med den aktuella studien är att jämföra två skolbaserade läroplaner: Facing Your Fears - Schools Based (FYF-SB) och Zones of Regulation (ZOR) på meningsfulla resultat. Resultaten av denna studie kommer inte bara att fylla en betydande lucka i litteraturen utan kommer att ge praktisk information om styrkorna och svagheterna hos varje program så att skolledare och andra intressenter kan fatta välgrundade beslut om programval för autistiska elever.

Studiemål. Mål 1: Jämför effektiviteten av FYF-SB och ZOR för 200 autistiska elever i skolåldern med störande ångest.

Jämför effektiviteten av FYF-SB och ZOR på: (a) symtom på ångest (primär) och emotionell dysreglering (co-primär) enligt bedömning av vårdgivare, studenter, lärare och maskerad forskarpersonal; och (b) funktionella resultat av prioritet för intressenter, inklusive skoldeltagande, disciplinära åtgärder och akademiskt deltagande (sekundärt). Hypotes: Elever som fått FYF-SB kommer att visa större minskning av ångest jämfört med elever som fått ZOR.

Syfte 2. Jämför acceptansen, lämpligheten och genomförbarheten av FYF-SB och ZOR via ett blandat tillvägagångssätt med elever, vårdgivare och skolleverantörer för att hjälpa till med beslutsfattande angående programval (sekundärt). Efter avslutad intervention kommer deltagarna att slutföra åtgärder om acceptans, lämplighet och genomförbarhet av antingen FYF-SB eller ZOR. Dessutom kommer en deluppsättning av deltagare att delta i exitintervjuer för att förstå resultat av intresse, inklusive potentiella skador kopplade till antingen FYF-SB eller ZOR.

Syfte 3. Undersök svårighetsgraden av autismsymtom och ångestsymtomens svårighetsgrad som moderatorer av behandlingssvar. Detta undersökande syfte kan hjälpa till att svara på frågor om vilket program som skulle kunna fungera bäst för vilka studenter.

Studiebeskrivning: Denna studie är en multi-site kluster randomiserad kontrollerad, typ 1 hybrid jämförande effektivitet-implementering studie utformad för att undersöka om FYF-SB eller ZOR är mer effektiva för att behandla ångest hos autistiska studenter. Skoladministratörer i Colorado och North Carolina kommer att välja skolor med ett stort antal elever från historiskt undertjänade samhällen. Randomisering kommer att ske på skolnivå till antingen FYF-SB (50 skolor) eller ZOR (50 skolor). Tvärvetenskapliga skolleverantörer (ISP) kommer att utbildas i en av insatserna och sedan nominera autistiska elever med ångest för deltagande. Internetleverantörer kommer att leverera interventionsprogrammen till små grupper (2-5 elever) i sina skolor. Bedömningar kommer att utföras före, efter och 6 månader efter programmets slutförande. Oberoende utvärderare maskerade till skick kommer att slutföra efterbedömningar. Implementeringsresultat (acceptabilitet och genomförbarhet) kommer också att undersökas via blandade metoder och rapporteras av studenter, vårdgivare och internetleverantörer.

Huvudkomponenter i interventionen och komparator(er): De två skolbaserade läroplanerna i denna studie är: Facing Your Fears- School Based (FYF-SB) och Zones of Regulation (ZOR). Båda är förankrade i KBT-principer men hanterar ångest på olika sätt. FYF-SB är baserad på störningsspecifika KBT-strategier skräddarsydda för att minska ångestsymtom och inkluderar psykoedukation och graderad exponering (att möta rädslor lite i taget) för att rikta ångest. ZOR är ett exempel på ett transdiagnostiskt tillvägagångssätt för intervention och riktar sig mot emotionell dysreglering genom att fokusera på fyra olika emotionella tillstånd som kallas zoner. Eleverna får lära sig strategier för att hantera känslor och hur man vistas i en viss zon. En transdiagnostisk behandlingsmetod hävdar att när känsloreglering förbättras så kommer psykiatriska symtom relaterade till dessa känslor (t.ex. ångest).

Studiepopulation: Det finns tre grupper av deltagare i studien: autistiska elever, vårdgivare och interdisciplinära skolleverantörer (ISP). (1) 200 autistiska elever med störande ångest (8-14 år) från historiskt undertjänade samhällen som går på grundskolor eller mellanskolor i Colorado eller North Carolina; (2) 200 vårdgivare till de behöriga autistiska eleverna; och (3) 150 internetleverantörer (t.ex. skolpsykologer, specialpedagoger, logopeder, arbets- och sjukgymnaster) som arbetar med autistiska elever

Primära resultat: De primära resultaten för denna studie är: (1) Screening för barndomsångest och relaterade känslomässiga störningar - versioner av barn/föräldrar (SCARED; Birmaher et al. 1999). SCARED är en 41-objekts inventering av uttalanden som bedömer fem typer av ångest som barn och ungdomar upplevt, som ska fyllas i separat av vårdgivare och elever före/efter intervention och efter 6 månaders uppföljning. En totalpoäng, såväl som cutoffs för specifika domäner av ångest (t.ex. social, generaliserad) erhålls. (2) Co-Primary Outcome: Pediatric Anxiety Rating Scale- Autism Spectrum Disorder (PARS-ASD) (Maddox et al. 2020). PARS-ASD är en klinikerklassad semi-strukturerad intervju som bedömer ångests svårighetsgrad och funktionsnedsättning under den senaste veckan, modifierad för ungdomar med ASD i åldrarna 5 till 17 från den ursprungliga Pediatric Anxiety Rating Scale (PARS) (RUPP) (Walkup et al. 2013). PARS-ASD kommer att administreras av en oberoende utvärderare (IE) maskerad till kondition. Den innehåller: en symtomchecklista och fem allvarlighetspunkter.

Sekundära resultat: Det finns flera sekundära resultat: (1) intressenter (patientcentrerade) identifierade meningsfulla resultat (t.ex. förseningar, skolgång, betyg, antal ryckningar, klassrumsdeltagande, användning av copingstrategier, ökning av sociala initieringar, antal telefonsamtal hem, besök hos rektor och antal utvisningar/avstängningar); (2) Emotion Dysregulation Inventory (EDI) (Mazefsky et al. 2018). EDI är ett mått på föräldrarapporten på emotionell dysregulation hos ungdomar med ASD och kommer att slutföras före/efter intervention och vid uppföljning. EDI kan användas som en självrapporteringsåtgärd och kan även fyllas i av skolleverantörer); (3) School Anxiety Scale-Teacher Report (SAS-TR) (Lyneham et al. 2008) är ett 16-elements mått på ångest som rapporterats av lärare som är utformat för att bedöma beteendet hos barn i skolan från 5 till 12 års ålder. Punkter besvaras på en fyrgradig skala. Måttet ger en totalpoäng för ångest (poäng från 0-48); (4) Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) (Goodman et al. 2000) är ett 25-objekt rapporterat verktyg för lärare, föräldrar och elever som mäter prosocialt beteende och psykopatologi hos ungdomar 3-16 år gamla;(5) Emotion Regulation Index for Children and Adolescents (ERICA) (MacDermott et al. 2010) är ett självrapporteringsmått på 16 punkter för social kompetens och känsloreglering för barn mellan 9-16 år.

Implementeringsresultat: (1) Användning av KBT-program. Denna korta åtgärd kommer att administreras till ISP:er för att få information om deras kunskaper och uppfattningar relaterade till skolbaserade insatser, inklusive ZOR och FYF-SB. (2) Acceptabelt frågeformulär. Ett frågeformulär med sex punkter kommer att fyllas i av studenter och vårdgivare som ber dem svara på frågor som "Hur mycket tyckte du om att delta i FYF-SB/ZOR?" eller "Mitt barn är mindre oroligt efter att ha deltagit i FYF-SB/ZOR?" En 5-gradig Likert-skala kommer att användas för att betygsätta deras svar. (3) Implementeringsundersökning: Korta utvärderingsformulär som använder en 6-gradig Likert-skala kommer att fyllas i av Internetleverantörer efter leverans av FYF-SB/ZOR för att bedöma kvaliteten på utbildningen, genomförbarheten, acceptansen och lämpligheten för varje program inklusive sannolikheten att leverantörer kommer att fortsätta att genomföra insatserna när studien har avslutats; (4) Semistrukturerade exitintervjuer: En målinriktad delmängd av deltagare (studenter, internetleverantörer, vårdgivare) kommer att delta i semistrukturerade exitintervjuer som genomförs av en oberoende medlem av forskargruppen utformad för att förstå acceptansen, lämpligheten, genomförbarheten och potentialen skador eller negativa aspekter av antingen FYF-SB och ZOR. (5) FYF-SB/ZOR Treatment Fidelity Checklists (endast för internt bruk). Dessa checklistor kommer att bedöma Internetleverantörers efterlevnad av antingen kärnkomponenterna i FYF-SB eller ZOR, inklusive de fyra ZOR-nyckelelementen för förberedelse, tillhandahållande av struktur, kvalitet på facilitering och vuxenutvärdering av elevers lärande. Åtgärderna bedömer förekomsten/frånvaron av kärnbehandlingskomponenter samt kvaliteten på interventionsleveransen.

Tidsram: Bedömningar sker före och efter intervention för primära och sekundära resultat. Utvalda åtgärder kommer också att administreras vid 6 månaders uppföljning, med 6 månaders uppföljning som primärt effektmått.

Analytisk plan:

Allmänt beaktande av statistisk modellering: Obalans mellan armar av baslinjeegenskaper kommer att undersökas med t- och chi-kvadrattest och utvärderas baserat på sammanfattande statistik. Interventionseffekten av FYF-SB jämfört med ZOR kommer att bedömas med hjälp av linjär blandad effektmodell (LMM) för kontinuerliga resultat och icke-linjär blandad effektmodell (NLMM) för kategoriska resultat såsom skolnärvaro. För att ta hänsyn till designeffekten av klustringsförsök, kommer slumpmässig skoleffekt (kluster) att finnas i modellerna för utfall utan upprepade mätningar medan lämplig kovariansstruktur för LMM/NLMM som står för både designeffekten och korrelationen av upprepade mätningar kommer att användas för utfallet med upprepade åtgärder. Transformation av resultat (dvs. Kvadratrot eller log) kommer att användas om normalitetsantagandet kränks. Eventuella obalanserade potentiella störande variabler kommer att justeras för modellering. Primär analys kommer att utföras på avsikt att behandla (ITT). LMM och NLMM kommer att vara den primära metoden för att hantera saknade värden utan dataimputering eftersom det saknade mönstret med största sannolikhet skulle vara av det missing at random (MAR) mönstret. Förändringspoängen från baslinjen till slutet av interventionen anses vara den primära effektmåttet. Ingen typ I-feljustering för flera tester i en enda modell eller flera utfall kommer att tillämpas. P < 0,05 anses statistiskt signifikant. Ingen interimsanalys kommer att utföras. För att undersöka robustheten i primära analyser kommer känslighetsanalyser att genomföras, inklusive samma analyser bland kompletterare och analyser efter att saknade data imputerats med Markov chain Monte Carlo (MCMC) metod.