Uma comparação de duas intervenções escolares para controlar a ansiedade em alunos autistas

Antecedentes e significado: A ansiedade é muito comum em jovens autistas e pode limitar significativamente o funcionamento e a participação total em todos os ambientes. Na escola, a ansiedade pode afetar negativamente a frequência dos alunos, o desempenho escolar, o relacionamento com os colegas e a participação extracurricular. Infelizmente, os jovens autistas experimentaram dificuldades de longa data no acesso a cuidados de saúde mental em ambientes comunitários, e essa dificuldade é ainda mais pronunciada para jovens de origens raciais e étnicas historicamente carentes. As terapias cognitivo-comportamentais (TCC) são práticas baseadas em evidências que são eficazes para crianças ansiosas com e sem autismo, mas ainda não estão disponíveis de forma consistente nas escolas. As escolas podem ser o melhor local para gerenciar de forma equitativa os sintomas de saúde mental dos jovens autistas. Na verdade, é mais provável que os jovens de famílias de baixa renda e/ou outras comunidades mal atendidas acessem os serviços apenas em ambientes escolares. Assim, há uma necessidade crítica de intervenções de saúde mental baseadas em evidências em escolas para alunos autistas. O objetivo principal do estudo atual é comparar dois currículos escolares: Enfrentando seus medos - Baseados em escolas (FYF-SB) e Zonas de regulamentação (ZOR) em resultados significativos. Os resultados deste estudo não apenas preencherão uma lacuna significativa na literatura, mas também fornecerão informações práticas sobre os pontos fortes e fracos de cada programa, para que os líderes escolares e outras partes interessadas possam tomar decisões informadas sobre a seleção de programas para alunos autistas.

Objetivos do estudo. Objetivo 1: Comparar a eficácia de FYF-SB e ZOR para 200 alunos autistas em idade escolar com ansiedade interferente.

Compare a eficácia de FYF-SB e ZOR em: (a) sintomas de ansiedade (primário) e desregulação emocional (co-primário) conforme avaliado por cuidadores, alunos, professores e equipe de pesquisa mascarada; e (b) resultados funcionais de prioridade para as partes interessadas, incluindo frequência escolar, ação disciplinar e participação acadêmica (secundária). Hipótese: Alunos que receberam FYF-SB apresentarão maior redução da ansiedade em relação aos alunos que receberam ZOR.

Objetivo 2. Comparar a aceitabilidade, adequação e viabilidade de FYF-SB e ZOR por meio de uma abordagem de métodos mistos com alunos, cuidadores e provedores escolares para auxiliar na tomada de decisões sobre a seleção do programa (Secundário). Após a conclusão da intervenção, os participantes concluirão medidas sobre aceitabilidade, adequação e viabilidade de FYF-SB ou ZOR. Além disso, um subconjunto proposital de participantes participará de entrevistas de saída para entender os resultados de interesse, incluindo danos potenciais relacionados a FYF-SB ou ZOR.

Objetivo 3. Examinar a gravidade dos sintomas de autismo e a gravidade dos sintomas de ansiedade como moderadores da resposta ao tratamento. Este objetivo exploratório pode ajudar a responder a perguntas sobre qual programa pode funcionar melhor para quais alunos.

Descrição do estudo: Este estudo é um estudo de implementação comparativa de eficácia-implementação híbrida de tipo 1, randomizado, controlado por cluster multi-site, projetado para examinar se FYF-SB ou ZOR é mais eficaz no tratamento de ansiedade em estudantes autistas. Os administradores escolares no Colorado e na Carolina do Norte selecionarão escolas com grande número de alunos de comunidades historicamente carentes. A randomização ocorrerá no nível da escola para FYF-SB (50 escolas) ou ZOR (50 escolas). Provedores escolares interdisciplinares (ISPs) serão treinados em uma das intervenções e então nomearão alunos autistas com ansiedade para participação. Os ISPs entregarão os programas de intervenção a pequenos grupos (2-5 alunos) em suas escolas. As avaliações serão realizadas antes, depois e 6 meses após a conclusão do programa. Avaliadores independentes mascarados para condição completarão pós-avaliações. Os resultados da implementação (aceitabilidade e viabilidade) também serão examinados por meio de métodos mistos e relatados por alunos, cuidadores e ISPs.

Componentes principais da intervenção e do(s) comparador(es): Os dois currículos escolares neste estudo são: Enfrentando Seus Medos - Baseado na Escola (FYF-SB) e Zonas de Regulação (ZOR). Ambos estão enraizados nos princípios da TCC, mas gerenciam a ansiedade de maneiras diferentes. O FYF-SB é baseado em estratégias de TCC específicas para transtornos, adaptadas para a redução dos sintomas de ansiedade e incorpora psicoeducação e exposição graduada (enfrentar os medos um pouco de cada vez) para atingir a ansiedade. O ZOR é um exemplo de abordagem transdiagnóstica para intervenção e visa a desregulação emocional, concentrando-se em quatro estados emocionais diferentes chamados zonas. Os alunos aprendem estratégias para gerenciar emoções e como permanecer em uma determinada zona. Uma abordagem de tratamento transdiagnóstico postula que, quando a regulação emocional melhora, os sintomas psiquiátricos relacionados a essas emoções (por exemplo, ansiedade) aparecem.

População do estudo: Existem três grupos de participantes no estudo: alunos autistas, cuidadores e provedores escolares interdisciplinares (ISPs). (1) 200 alunos autistas com ansiedade interferente (8-14 anos) de comunidades historicamente carentes que frequentam escolas primárias ou secundárias no Colorado ou na Carolina do Norte; (2) 200 cuidadores dos alunos autistas elegíveis; e (3) 150 ISPs (por exemplo, psicólogos escolares, educadores especiais, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas) que trabalham com alunos autistas

Resultados Primários: O(s) resultado(s) primário(s) para este estudo são: (1) Triagem para Ansiedade Infantil e Transtornos Emocionais Relacionados - versões Filho/Pais (SCARED; Birmaher et al. 1999). O SCARED é um inventário de afirmações de 41 itens que avalia cinco tipos de ansiedade vivenciadas por crianças e adolescentes, a ser preenchido separadamente por cuidadores e alunos antes/pós intervenção e em 6 meses de acompanhamento. Uma pontuação total, bem como pontos de corte para domínios específicos de ansiedade (por exemplo, social, generalizada) são obtidos. (2) Resultado Co-Primário: Escala Pediátrica de Avaliação de Ansiedade - Transtorno do Espectro do Autismo (PARS-ASD) (Maddox et al. 2020). O PARS-ASD é uma entrevista semiestruturada avaliada por médicos que avalia a gravidade e o comprometimento da ansiedade na última semana, modificada para jovens com TEA de 5 a 17 anos da Escala de Avaliação de Ansiedade Pediátrica (PARS) (RUPP) original (Walkup et al. 2013). O PARS-ASD será administrado por um avaliador independente (IE) mascarado para condicionar. Inclui: uma lista de verificação de sintomas e cinco itens de gravidade.

Resultados secundários: Existem vários resultados secundários: (1) resultados significativos identificados pelas partes interessadas (centrados no paciente) (por exemplo, atrasos, frequência escolar, notas, número de fugas, participação em sala de aula, uso de estratégias de enfrentamento, aumento nas iniciações sociais, número de telefonemas para casa, visitas ao diretor e número de expulsões/suspensões); (2) Inventário de Desregulação Emocional (EDI) (Mazefsky et al. 2018). O EDI é uma medida de relatório dos pais sobre a desregulação emocional em jovens com TEA e será preenchido antes/pós-intervenção e no acompanhamento. O EDI pode ser usado como uma medida de autorrelato e também pode ser preenchido por provedores escolares); (3) A Escala de Ansiedade Escolar-Relatório do Professor (SAS-TR) (Lyneham et al. 2008) é uma medida de ansiedade relatada pelo professor com 16 itens, projetada para avaliar o comportamento de crianças na escola de 5 a 12 anos de idade. Os itens são respondidos em uma escala de quatro pontos. A medida fornece uma pontuação total para ansiedade (pontuações variando de 0 a 48); (4) Questionário de Pontos Fortes e Dificuldades (SDQ) (Goodman et al. 2000) é uma ferramenta de 25 itens relatada por professores, pais e alunos que mede o comportamento pró-social e a psicopatologia de jovens de 3 a 16 anos de idade; (5) Índice de Regulação Emocional para Crianças e Adolescentes (ERICA) (MacDermott et al. 2010) é uma medida de autorrelato de 16 itens de competência social e regulação emocional para crianças entre 9 e 16 anos.

Resultados da Implementação: (1) Uso do Programa CBT. Esta breve medida será administrada aos ISPs para obter informações sobre seus conhecimentos e percepções relacionadas às intervenções escolares, incluindo ZOR e FYF-SB. (2) Questionário de Aceitabilidade. Um questionário de aceitabilidade de seis itens será preenchido por alunos e cuidadores, solicitando-lhes que respondam a perguntas como "O quanto você gostou de participar do FYF-SB/ZOR?" ou "Meu filho está menos ansioso depois de participar do FYF-SB/ZOR?" Uma escala Likert de 5 pontos será usada para avaliar suas respostas. (3) Pesquisa de implementação: Breves formulários de avaliação usando uma escala Likert de 6 pontos serão preenchidos pelos ISPs após a entrega do FYF-SB/ZOR para avaliar a qualidade do treinamento, viabilidade, aceitabilidade e adequação de cada programa, incluindo a probabilidade de os provedores continuará a implementar as intervenções assim que o estudo terminar; (4) Entrevistas de saída semiestruturadas: um subconjunto proposital de participantes (estudantes, ISPs, cuidadores) será envolvido em entrevistas de saída semiestruturadas conduzidas por um membro independente da equipe de pesquisa projetada para entender a aceitabilidade, adequação, viabilidade e potencial danos ou aspectos negativos de FYF-SB e ZOR. (5) Listas de verificação de fidelidade de tratamento FYF-SB/ZOR (somente para uso interno). Essas listas de verificação avaliarão a adesão dos ISPs aos componentes principais do FYF-SB ou ZOR, incluindo os quatro elementos-chave do ZOR de preparação, fornecimento de estrutura, qualidade da facilitação e avaliação adulta do aprendizado do aluno. As medidas avaliam a presença/ausência dos principais componentes do tratamento, bem como a qualidade da prestação de intervenção.

Prazo: As avaliações ocorrem pré e pós-intervenção para resultados primários e secundários. As medidas selecionadas também serão administradas em 6 meses de acompanhamento, com o acompanhamento de 6 meses como endpoint primário.

Plano Analítico:

Considerações gerais sobre modelagem estatística: O desequilíbrio entre os braços das características basais será examinado usando testes t e qui-quadrado e avaliado com base em estatísticas resumidas. O efeito da intervenção do FYF-SB em comparação com o ZOR será avaliado usando o modelo linear de efeitos mistos (LMM) para resultados contínuos e o modelo não linear de efeitos mistos (NLMM) para resultados categóricos, como frequência escolar. Para levar em conta o efeito de design de ensaios de agrupamento, o efeito de escola aleatória (cluster) estará nos modelos para resultados sem medidas repetidas, enquanto a estrutura de covariância apropriada de LMM/NLMM contabilizando tanto o efeito de design quanto a correlação de medidas repetidas será usada para o resultado com medidas repetidas. Transformação do resultado (ou seja, Raiz quadrada ou log) será usado se a suposição de normalidade for violada. Quaisquer variáveis ​​de confusão potenciais desequilibradas serão ajustadas para modelagem. A análise primária será conduzida com base na intenção de tratar (ITT). LMM e NLMM serão o método principal para lidar com valor ausente sem imputação de dados, pois o padrão ausente provavelmente seria o padrão ausente aleatório (MAR). A pontuação da mudança desde a linha de base até o final da intervenção é considerada o endpoint primário de eficácia. Nenhum ajuste de erro tipo I para vários testes em um único modelo ou vários resultados será aplicado. P < 0,05 é considerado estatisticamente significativo. Nenhuma análise intermediária será realizada. Para examinar a robustez das análises primárias, serão realizadas análises de sensibilidade, incluindo as mesmas análises entre os completadores e análises após a imputação de dados ausentes usando o método Monte Carlo da cadeia de Markov (MCMC).