Srovnání dvou školních intervencí ke zvládání úzkosti u autistických studentů

Pozadí a význam: Úzkost je u autistické mládeže velmi běžná a může významně omezit fungování a plnou účast napříč prostředími. Ve škole může úzkost negativně ovlivnit docházku žáků, školní výsledky, vztahy s vrstevníky a mimoškolní participaci. Autistická mládež má bohužel dlouhodobé potíže s přístupem k péči o duševní zdraví v komunitním prostředí a tento problém je ještě výraznější u mládeže z historicky podceňovaného rasového a etnického původu. Kognitivně-behaviorální terapie (CBT) jsou praktiky založené na důkazech, které jsou účinné pro úzkostné děti s autismem i bez něj, ale dosud nebyly konzistentně dostupné ve školách. Školy mohou být nejlepším místem pro spravedlivé zvládnutí symptomů duševního zdraví autistické mládeže. Mládež z nízkopříjmových domácností a/nebo jiných komunit s nedostatečnými službami má ve skutečnosti s největší pravděpodobností přístup ke službám pouze ve školním prostředí. Existuje tedy kritická potřeba intervencí v oblasti duševního zdraví založených na důkazech ve školách pro autistické studenty. Primárním účelem této studie je porovnat dva školní vzdělávací programy: Facing Your Fears – Schools Based (FYF-SB) a Zones of Regulation (ZOR) na smysluplných výsledcích. Výsledky této studie nejen zaplní významnou mezeru v literatuře, ale poskytnou praktické informace o silných a slabých stránkách každého programu, aby vedení škol a další zainteresované strany mohli informovaně rozhodovat o výběru programu pro autistické studenty.

Studijní cíle. Cíl 1: Porovnat účinnost FYF-SB a ZOR u 200 autistických studentů školního věku s interferující úzkostí.

Porovnejte účinnost FYF-SB a ZOR na: (a) symptomy úzkosti (primární) a dysregulace emocí (koprimární) podle hodnocení pečovatelů, studentů, učitelů a maskovaných výzkumných pracovníků; a (b) funkční výsledky prioritní pro zúčastněné strany, včetně školní docházky, disciplinárních opatření a akademické účasti (sekundární). Hypotéza: Studenti, kteří dostali FYF-SB, budou vykazovat větší snížení úzkosti ve srovnání se studenty, kteří dostali ZOR.

Cíl 2. Porovnejte přijatelnost, vhodnost a proveditelnost FYF-SB a ZOR prostřednictvím přístupu smíšených metod se studenty, pečovateli a poskytovateli škol, abyste pomohli při rozhodování o výběru programu (sekundární). Po dokončení intervence účastníci dokončí měření přijatelnosti, vhodnosti a proveditelnosti buď FYF-SB nebo ZOR. Kromě toho se účelová podskupina účastníků zúčastní výstupních pohovorů, aby porozuměli výsledkům zájmu, včetně potenciálních škod spojených s FYF-SB nebo ZOR.

Cíl 3. Zkoumat závažnost symptomů autismu a závažnost symptomů úzkosti jako moderátory léčebné odpovědi. Tento průzkumný cíl může pomoci odpovědět na otázky týkající se toho, který program by mohl nejlépe fungovat pro které studenty.

Popis studie: Tato studie je vícemístná klastrová randomizovaná kontrolovaná hybridní srovnávací studie účinnosti a implementace typu 1 navržená tak, aby prozkoumala, zda je FYF-SB nebo ZOR účinnější při léčbě úzkosti u autistických studentů. Školní administrátoři v Coloradu a Severní Karolíně vyberou školy s velkým počtem studentů z historicky zaostalých komunit. Randomizace proběhne na úrovni školy buď na FYF-SB (50 škol) nebo ZOR (50 škol). Poskytovatelé interdisciplinárních škol (ISP) budou vyškoleni v jedné z intervencí a poté nominují autistické studenty s obavami o účast. ISP budou poskytovat intervenční programy malým skupinám (2-5 studentů) ve svých školách. Hodnocení bude provedeno před, po a 6 měsíců po ukončení programu. Nezávislí hodnotitelé maskovaní podle stavu dokončí následné hodnocení. Výsledky implementace (přijatelnost a proveditelnost) budou rovněž zkoumány prostřednictvím smíšených metod a budou hlášeny studenty, pečovateli a poskytovateli internetových služeb.

Hlavní součásti intervence a komparátor(y): Dva školní kurikula v této studii jsou: Facing Your Fears – School Based (FYF-SB) a Zones of Regulation (ZOR). Oba jsou zakořeněni v principech CBT, ale zvládají úzkost různými způsoby. FYF-SB je založen na strategiích CBT specifických pro poruchu, které jsou přizpůsobeny pro redukci symptomů úzkosti a zahrnují psychoedukaci a stupňovitou expozici (čelit strachu po troškách) s cílem zaměřit se na úzkost. ZOR je příkladem transdiagnostického přístupu k intervenci a zaměřuje se na dysregulaci emocí tím, že se zaměřuje na čtyři různé emoční stavy zvané zóny. Studenti se učí strategie pro zvládání emocí a jak zůstat v určité zóně. Transdiagnostický léčebný přístup předpokládá, že když se regulace emocí zlepší, dojde k vůli psychiatrických symptomů souvisejících s těmito emocemi (např. úzkost).

Studijní populace: Ve studii jsou tři skupiny účastníků: autističtí studenti, pečovatelé a poskytovatelé interdisciplinárních škol (ISP). (1) 200 autistických studentů s rušivou úzkostí (8-14 let) z historicky zaostalých komunit navštěvujících základní nebo střední školy v Coloradu nebo Severní Karolíně; (2) 200 pečovatelů o způsobilé autistické studenty; a (3) 150 poskytovatelů internetových služeb (např. školních psychologů, speciálních pedagogů, řečových/jazykových patologů, ergoterapeutů a fyzioterapeutů), kteří pracují s autistickými studenty

Primární výsledky: Primární výstup(y) této studie jsou: (1) Screening dětské úzkosti a souvisejících emočních poruch – verze dítě/rodič (SCARED; Birmaher et al. 1999). SCARED je 41-položkový soupis výroků, který hodnotí pět typů úzkosti prožívaných dětmi a dospívajícími, které mají být vyplněny samostatně pečovatelé a studenti před/po intervenci a po 6 měsících sledování. Získá se celkové skóre, stejně jako hraniční hodnoty pro specifické domény úzkosti (např. sociální, generalizovaná). (2) Co-Primary Outcome: Pediatric Anxiety Rating Scale – Autism Spectrum Disorder (PARS-ASD) (Maddox et al. 2020). PARS-ASD je semistrukturovaný rozhovor hodnocený lékařem, který hodnotí závažnost a zhoršení úzkosti za poslední týden, upravený pro mládež s ASD ve věku 5 až 17 let z původní škály hodnocení dětské úzkosti (PARS) (RUPP) (Walkup et al. 2013). PARS-ASD bude spravován nezávislým hodnotitelem (IE) maskovaným podle stavu. Zahrnuje: Kontrolní seznam příznaků a pět položek závažnosti.

Sekundární výsledky: Existuje několik sekundárních výsledků: (1) smysluplné výsledky identifikované zúčastněnými stranami (zaměřené na pacienta) (např. zpoždění, školní docházka, známky, počet útěků, účast ve třídě, používání strategií zvládání, nárůst sociálních iniciací, počet telefonní hovory domů, návštěvy u ředitele a počet vyloučení/suspenzí); (2) Emotion Dysregulation Inventory (EDI) (Mazefsky et al. 2018). EDI je měřením rodičovské zprávy o dysregulaci emocí u mládeže s ASD a bude dokončeno před/po intervenci a při sledování. EDI může být použito jako self-report opatření a mohou být také vyplněny poskytovateli škol); (3) School Anxiety Scale-Teacher Report (SAS-TR) (Lyneham et al. 2008) je 16položková míra úzkosti hlášená učiteli určená k hodnocení chování dětí ve škole od 5 do 12 let. Položky jsou zodpovězeny na čtyřbodové škále. Míra poskytuje celkové skóre pro úzkost (skóre v rozmezí 0-48); (4) Dotazník silných stránek a obtíží (SDQ) (Goodman et al. 2000) je učitelem, rodiči a studentem hlášený nástroj, který měří prosociální chování a psychopatologii mládeže ve věku 3-16 let;(5) Index regulace emocí pro děti and Adolescents (ERICA) (MacDermott et al. 2010) je 16-položkový self-report měřítko sociální kompetence a regulace emocí pro děti ve věku 9-16 let.

Výsledky implementace: (1) Použití programu CBT. Toto stručné opatření bude poskytnuto ISP za účelem získání informací o jejich znalostech a vnímání souvisejících se školními intervencemi, včetně ZOR a FYF-SB. (2) Dotazník přijatelnosti. Studenti a pečovatelé vyplní šestipoložkový dotazník přijatelnosti, který je požádá, aby odpověděli na otázky typu "Jak moc se vám líbila účast na FYF-SB/ZOR?" nebo "Moje dítě je po účasti na FYF-SB/ZOR méně úzkostné?" K hodnocení jejich odpovědí bude použita 5bodová Likertova škála. (3) Průzkum implementace: Krátké hodnotící formuláře využívající 6bodovou Likertovu škálu vyplní ISP po dodání FYF-SB/ZOR, aby posoudili kvalitu školení, proveditelnost, přijatelnost a vhodnost každého programu, včetně pravděpodobnosti, že poskytovatelé bude pokračovat v provádění intervencí po skončení studie; (4) Polostrukturované výstupní pohovory: Účelová podskupina účastníků (studenti, ISP, pečovatelé) bude zapojena do polostrukturovaných výstupních rozhovorů vedených nezávislým členem výzkumného týmu, jejichž cílem je pochopit přijatelnost, vhodnost, proveditelnost a potenciál. poškození nebo negativní aspekty FYF-SB a ZOR. (5) Kontrolní seznamy věrnosti ošetření FYF-SB/ZOR (pouze pro interní použití). Tyto kontrolní seznamy posoudí, jak poskytovatelé internetových služeb dodržují základní složky FYF-SB nebo ZOR, včetně čtyř klíčových prvků ZOR – přípravy, zajištění struktury, kvality facilitace a hodnocení vzdělávání studentů dospělými. Opatření hodnotí přítomnost/nepřítomnost složek základní léčby a také kvalitu poskytování intervence.

Časový rámec: Hodnocení primárních a sekundárních výsledků se provádí před a po intervenci. Vybraná opatření budou rovněž aplikována po 6 měsících sledování, přičemž primárním koncovým parametrem bude 6měsíční sledování.

Analytický plán:

Obecná úvaha o statistickém modelování: Meziramenná nerovnováha základních charakteristik bude zkoumána pomocí t a chí-kvadrát testů a vyhodnocena na základě souhrnných statistik. Intervenční efekt FYF-SB ve srovnání se ZOR bude hodnocen pomocí modelu lineárního smíšeného efektu (LMM) pro kontinuální výsledky a modelu nelineárního smíšeného efektu (NLMM) pro kategorický výstup, jako je školní docházka. Aby se zohlednil efekt návrhu shlukovacích pokusů, bude v modelech pro výsledek bez opakovaných měření zahrnut náhodný školní (shlukový) efekt, zatímco pro výsledek bude použita vhodná kovarianční struktura LMM/NLMM zohledňující jak efekt návrhu, tak korelaci opakovaných měření. s opakovanými opatřeními. Transformace výsledku (tj. Druhá odmocnina nebo log) se použije, pokud je porušen předpoklad normality. Jakékoli nevyvážené potenciální rušivé proměnné budou upraveny pro modelování. Primární analýza bude provedena na základě záměru léčby (ITT). LMM a NLMM budou primární metodou pro řešení chybějící hodnoty bez imputace dat, protože chybějící vzor by s největší pravděpodobností byl vzorem chybějících náhodně (MAR). Skóre změny od výchozího stavu do konce intervence se považuje za primární cílový bod účinnosti. Nebude použita žádná úprava chyby typu I pro více testů v jednom modelu nebo pro více výsledků. P < 0,05 je považováno za statisticky významné. Nebude provedena žádná průběžná analýza. Pro prozkoumání robustnosti primárních analýz budou provedeny analýzy citlivosti, včetně stejných analýz mezi kompletujícími a analýz po dopočtení chybějících dat pomocí metody Markovova řetězce Monte Carlo (MCMC).