Een vergelijking van twee op scholen gebaseerde interventies om angst bij autistische studenten te beheersen

Achtergrond en betekenis: Angst komt veel voor bij autistische jongeren en kan het functioneren en volledige participatie in verschillende omgevingen aanzienlijk beperken. Op school kan angst een negatieve invloed hebben op de aanwezigheid van leerlingen, schoolprestaties, relaties met leeftijdsgenoten en buitenschoolse participatie. Helaas hebben autistische jongeren al lang problemen om toegang te krijgen tot geestelijke gezondheidszorg in gemeenschapsinstellingen, en deze moeilijkheid is nog meer uitgesproken voor jongeren met historisch achtergestelde raciale en etnische achtergronden. Cognitieve gedragstherapieën (CGT) zijn evidence-based praktijken die effectief zijn voor angstige kinderen met en zonder autisme, maar die nog niet consequent beschikbaar zijn op scholen. Scholen zijn misschien wel de beste locatie om de psychische symptomen van autistische jongeren op een rechtvaardige manier te beheersen. Jongeren uit huishoudens met lage inkomens en/of andere achtergestelde gemeenschappen hebben de meeste kans om alleen op school toegang te krijgen tot diensten. Er is dus een kritieke behoefte aan evidence-based interventies op het gebied van geestelijke gezondheid op scholen voor autistische leerlingen. Het primaire doel van het huidige onderzoek is om twee leerplannen op scholen te vergelijken: Facing Your Fears - Schools Based (FYF-SB) en Zones of Regulation (ZOR) op zinvolle uitkomsten. De resultaten van dit onderzoek zullen niet alleen een aanzienlijk hiaat in de literatuur opvullen, maar zullen ook praktische informatie verschaffen over de sterke en zwakke punten van elk programma, zodat schoolleiders en andere belanghebbenden weloverwogen beslissingen kunnen nemen over programmaselectie voor autistische leerlingen.

Doelen bestuderen. Doel 1: Vergelijk de effectiviteit van FYF-SB en ZOR voor 200 schoolgaande autistische leerlingen met storende angst.

Vergelijk de effectiviteit van FYF-SB en ZOR op: (a) symptomen van angst (primair) en emotiedisregulatie (co-primair) zoals beoordeeld door zorgverleners, studenten, docenten en gemaskerd onderzoekspersoneel; en (b) functionele resultaten die prioriteit hebben voor belanghebbenden, waaronder schoolbezoek, disciplinaire maatregelen en academische participatie (secundair). Hypothese: Studenten die FYF-SB hebben gekregen, zullen meer angstreductie laten zien dan studenten die ZOR hebben gekregen.

Doel 2. Vergelijk de aanvaardbaarheid, geschiktheid en haalbaarheid van FYF-SB en ZOR via een mixed methods-benadering met studenten, zorgverleners en schoolaanbieders om te helpen bij de besluitvorming over programmakeuze (middelbaar onderwijs). Na afronding van de interventie zullen deelnemers maatregelen nemen over de aanvaardbaarheid, geschiktheid en haalbaarheid van FYF-SB of ZOR. Bovendien zal een doelgerichte subset van deelnemers deelnemen aan exit-interviews om de uitkomsten van belang te begrijpen, inclusief mogelijke schade in verband met FYF-SB of ZOR.

Doel 3. Onderzoek de ernst van autismesymptomen en de ernst van angstsymptomen als moderators van behandelingsrespons. Dit verkennende doel kan helpen bij het beantwoorden van vragen over welk programma het beste zou kunnen werken voor welke studenten.

Studiebeschrijving: Deze studie is een multi-site cluster gerandomiseerde gecontroleerde, type 1 hybride vergelijkende effectiviteit-implementatie studie ontworpen om te onderzoeken of FYF-SB of ZOR effectiever is in het behandelen van angst bij autistische studenten. Schoolbestuurders in Colorado en North Carolina zullen scholen selecteren met grote aantallen leerlingen uit historisch achtergestelde gemeenschappen. Randomisatie vindt plaats op schoolniveau naar FYF-SB (50 scholen) of ZOR (50 scholen). Interdisciplinaire schoolaanbieders (ISP's) worden getraind in een van de interventies en nomineren vervolgens autistische leerlingen met angst voor deelname. ISP's zullen de interventieprogramma's leveren aan kleine groepen (2-5 studenten) in hun scholen. De beoordelingen worden voor, na en 6 maanden na voltooiing van het programma uitgevoerd. Onafhankelijke beoordelaars die zijn gemaskeerd tot conditie, zullen beoordelingen achteraf voltooien. Implementatie-uitkomsten (aanvaardbaarheid en haalbaarheid) zullen ook via mixed-methods worden onderzocht en gerapporteerd door studenten, zorgverleners en ISP's.

Hoofdcomponenten van de interventie en vergelijker(s): De twee schoolgebaseerde leerplannen in dit onderzoek zijn: Facing Your Fears- School Based (FYF-SB) en Zones of Regulation (ZOR). Beide zijn geworteld in CBT-principes, maar gaan op verschillende manieren om met angst. FYF-SB is gebaseerd op stoornisspecifieke CGT-strategieën die zijn toegesneden op het verminderen van angstsymptomen en omvat psycho-educatie en graduele exposure (angsten beetje bij beetje onder ogen zien) om angst aan te pakken. ZOR is een voorbeeld van een transdiagnostische benadering van interventie en richt zich op emotiedisregulatie door zich te concentreren op vier verschillende emotionele toestanden die zones worden genoemd. Studenten leren strategieën om met emoties om te gaan en hoe ze in een bepaalde zone kunnen blijven. Een transdiagnostische behandelbenadering stelt dat wanneer de emotieregulatie verbetert, de psychiatrische symptomen die verband houden met die emoties (bijvoorbeeld angst) ook zullen optreden.

Studiepopulatie: Er zijn drie groepen deelnemers aan het onderzoek: autistische studenten, zorgverleners en interdisciplinaire schoolaanbieders (ISP's). (1) 200 autistische leerlingen met storende angst (8-14 jaar) uit historisch achtergestelde gemeenschappen die naar basis- of middelbare scholen in Colorado of North Carolina gaan; (2) 200 verzorgers van de in aanmerking komende autistische studenten; en (3) 150 ISP's (bijv. schoolpsychologen, speciale opvoeders, spraak-/taalpathologen, ergotherapeuten en fysiotherapeuten) die werken met autistische studenten

Primaire uitkomsten: De primaire uitkomst(en) voor deze studie zijn: (1) Screening op angst bij kinderen en gerelateerde emotionele stoornissen - versies kind/ouder (SCARED; Birmaher et al. 1999). De SCARED is een inventaris van 41 items die vijf soorten angst beoordeelt die kinderen en adolescenten ervaren, afzonderlijk in te vullen door verzorgers en leerlingen vóór/na de interventie en na 6 maanden follow-up. Er wordt een totaalscore verkregen, evenals afkapwaarden voor specifieke domeinen van angst (bijv. sociaal, gegeneraliseerd). (2) Co-primaire uitkomst: pediatrische angstbeoordelingsschaal - autismespectrumstoornis (PARS-ASD) (Maddox et al. 2020). De PARS-ASD is een door een arts beoordeeld semi-gestructureerd interview waarin de ernst van de angst en de beperkingen van de afgelopen week worden beoordeeld, aangepast voor jongeren met ASS van 5 tot 17 jaar op basis van de originele Pediatric Anxiety Rating Scale (PARS) (RUPP) (Walkup et al. 2013). De PARS-ASD wordt afgenomen door een onafhankelijke beoordelaar (IE) gemaskeerd naar conditie. Het omvat: een Symptomenchecklist en vijf items voor ernst.

Secundaire uitkomsten: Er zijn meerdere secundaire uitkomsten: (1) belanghebbende (patiëntgerichte) geïdentificeerde betekenisvolle uitkomsten (bijv. te laat komen, schoolbezoek, cijfers, aantal schakingen, deelname aan de klas, gebruik van copingstrategieën, toename van sociale initiaties, aantal telefoontjes naar huis, bezoeken aan de directeur en aantal uitzettingen/schorsingen); (2) Emotion Dysregulation Inventory (EDI) (Mazefsky et al. 2018). De EDI is een door ouders gerapporteerde maatstaf voor emotiedisregulatie bij jongeren met ASS en wordt voor/na de interventie en bij de follow-up ingevuld. De EDI kan worden gebruikt als zelfrapportagemaatstaf en kan ook worden ingevuld door schoolaanbieders); (3) Het School Anxiety Scale-Teacher Report (SAS-TR) (Lyneham et al. 2008) is een 16-item door de leraar gerapporteerde maatstaf voor angst, ontworpen om het gedrag van kinderen op school van 5 tot 12 jaar te beoordelen. Items worden beantwoord op een vierpuntsschaal. De maat geeft een totaalscore voor angst (scores variërend van 0-48); (4) Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) (Goodman et al. 2000) is een door leerkrachten, ouders en leerlingen gerapporteerd instrument met 25 items om prosociaal gedrag en psychopathologie van jongeren van 3-16 jaar oud te meten; (5) Emotieregulatie-index voor kinderen and Adolescents (ERICA) (MacDermott et al. 2010) is een 16-item zelfrapportagemeting van sociale competentie en emotieregulatie voor kinderen in de leeftijd van 9-16 jaar.

Implementatieresultaten: (1) Gebruik van CBT-programma's. Deze beknopte maatregel zal worden afgenomen bij ISP's om informatie te verkrijgen over hun kennis en percepties met betrekking tot schoolinterventies, waaronder ZOR en FYF-SB. (2) Aanvaardbaarheidsvragenlijst. Een acceptatievragenlijst met zes items zal worden ingevuld door studenten en zorgverleners, waarin hen wordt gevraagd te reageren op vragen als "Hoe leuk vond u het om deel te nemen aan FYF-SB/ZOR?" of "Mijn kind is minder angstig na deelname aan FYF-SB/ZOR?" Een 5-punts Likertschaal wordt gebruikt om hun antwoorden te beoordelen. (3) Implementatie-enquête: korte evaluatieformulieren met behulp van een 6-punts Likert-schaal zullen door ISP's worden ingevuld na levering van FYF-SB/ZOR om de kwaliteit van de training, haalbaarheid, aanvaardbaarheid en geschiktheid van elk programma te beoordelen, inclusief de waarschijnlijkheid dat aanbieders zal de interventies na afloop van het onderzoek blijven uitvoeren; (4) Semi-gestructureerde exit-interviews: een doelgerichte subgroep van deelnemers (studenten, ISP's, zorgverleners) zal worden betrokken bij semi-gestructureerde exit-interviews die worden uitgevoerd door een onafhankelijk lid van het onderzoeksteam, ontworpen om de aanvaardbaarheid, geschiktheid, haalbaarheid en potentieel te begrijpen schade of negatieve aspecten van FYF-SB en ZOR. (5) FYF-SB/ZOR Checklist voor behandelingstrouw (alleen voor intern gebruik). Deze checklists zullen de naleving van ISP's aan de kerncomponenten van FYF-SB of ZOR beoordelen, inclusief de vier ZOR-sleutelelementen van voorbereiding, structuur bieden, kwaliteit van facilitering en volwassen evaluatie van het leren van studenten. De maatregelen beoordelen de aanwezigheid/afwezigheid van kernbehandelingscomponenten en de kwaliteit van de interventie.

Tijdschema: beoordelingen vinden plaats vóór en na de interventie voor primaire en secundaire uitkomsten. Geselecteerde maatregelen zullen ook worden toegediend na 6 maanden follow-up, met de 6 maanden follow-up als primair eindpunt.

Analytisch plan:

Algemene overweging van statistische modellering: De onevenwichtigheid tussen de armen van basislijnkarakteristieken zal worden onderzocht met behulp van t- en chikwadraattoetsen en geëvalueerd op basis van samenvattende statistieken. Het interventie-effect van FYF-SB in vergelijking met ZOR zal worden beoordeeld met behulp van een lineair mixed-effectmodel (LMM) voor continue uitkomsten en een niet-lineair mixed-effectmodel (NLMM) voor categorische uitkomsten zoals schoolbezoek. Om rekening te houden met het ontwerpeffect van clusteronderzoeken, zal het willekeurige schooleffect (clustereffect) in de modellen voor uitkomst zonder herhaalde metingen zitten, terwijl de juiste covariantiestructuur van LMM/NLMM die rekening houdt met zowel het ontwerpeffect als de correlatie van herhaalde metingen zal worden gebruikt voor uitkomst met herhaalde maatregelen. Transformatie van resultaat (bijv. vierkantswortel of log) wordt gebruikt als de aanname van normaliteit wordt geschonden. Eventuele onevenwichtige potentiële verstorende variabelen worden aangepast voor modellering. Primaire analyse zal worden uitgevoerd op intent-to-treat basis (ITT). LMM en NLMM zullen de primaire methode zijn voor het omgaan met ontbrekende waarde zonder data-imputatie, aangezien het ontbrekende patroon hoogstwaarschijnlijk het ontbrekende willekeurig (MAR) patroon is. De veranderingsscore van baseline tot het einde van de interventie wordt beschouwd als het primaire effectiviteitseindpunt. Er wordt geen type I-foutcorrectie toegepast voor meerdere tests in één model of voor meerdere uitkomsten. P < 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd. Er wordt geen tussentijdse analyse uitgevoerd. Om de robuustheid van primaire analyses te onderzoeken, zullen gevoeligheidsanalyses worden uitgevoerd, inclusief dezelfde analyses onder voltooiers en analyses nadat ontbrekende gegevens werden geïmputeerd met behulp van de Markov Chain Monte Carlo (MCMC)-methode.