Ein Vergleich zweier schulbasierter Interventionen zum Umgang mit Angstzuständen bei autistischen Schülern

Hintergrund und Bedeutung: Angst ist bei autistischen Jugendlichen weit verbreitet und kann die Funktionsfähigkeit und die volle Teilhabe in allen Settings erheblich einschränken. In der Schule kann sich Angst negativ auf den Schulbesuch, die schulischen Leistungen, die Beziehungen zu Gleichaltrigen und die außerschulische Teilnahme auswirken. Bedauerlicherweise haben autistische Jugendliche schon seit Langem Schwierigkeiten beim Zugang zu psychiatrischer Versorgung in gemeinschaftlichen Einrichtungen, und diese Schwierigkeit ist bei Jugendlichen aus traditionell unterversorgten Rassen- und ethnischen Hintergründen noch ausgeprägter. Kognitive Verhaltenstherapien (CBT) sind evidenzbasierte Praktiken, die bei ängstlichen Kindern mit und ohne Autismus wirksam sind, aber in Schulen noch nicht durchgängig verfügbar sind. Schulen sind möglicherweise der beste Ort, um die psychischen Symptome autistischer Jugendlicher gerecht zu behandeln. Tatsächlich haben Jugendliche aus einkommensschwachen Haushalten und/oder anderen unterversorgten Gemeinschaften am ehesten nur im schulischen Umfeld Zugang zu Dienstleistungen. Daher besteht ein dringender Bedarf an evidenzbasierten Interventionen zur psychischen Gesundheit in Schulen für autistische Schüler. Der Hauptzweck der aktuellen Studie besteht darin, zwei schulbasierte Lehrpläne: Facing Your Fears – Schools Based (FYF-SB) und Zones of Regulation (ZOR) hinsichtlich sinnvoller Ergebnisse zu vergleichen. Die Ergebnisse dieser Studie werden nicht nur eine erhebliche Lücke in der Literatur schließen, sondern auch praktische Informationen über die Stärken und Schwächen jedes Programms liefern, sodass Schulleiter und andere Interessengruppen fundierte Entscheidungen über die Programmauswahl für autistische Schüler treffen können.

Studienziele. Ziel 1: Vergleichen Sie die Wirksamkeit von FYF-SB und ZOR bei 200 autistischen Schülern im schulpflichtigen Alter mit störender Angst.

Vergleichen Sie die Wirksamkeit von FYF-SB und ZOR bei: (a) Symptomen von Angst (primär) und emotionaler Dysregulation (co-primär), bewertet von Betreuern, Schülern, Lehrern und maskiertem Forschungspersonal; und (b) funktionale Ergebnisse, die für die Beteiligten Priorität haben, einschließlich Schulbesuch, Disziplinarmaßnahmen und akademischer Beteiligung (sekundär). Hypothese: Studierende, die FYF-SB erhalten haben, werden im Vergleich zu Studierenden, die ZOR erhalten haben, eine stärkere Verringerung der Angst zeigen.

Ziel 2. Vergleichen Sie die Akzeptanz, Angemessenheit und Durchführbarkeit von FYF-SB und ZOR mithilfe eines gemischten Methodenansatzes mit Schülern, Betreuern und Schulanbietern, um bei der Entscheidungsfindung hinsichtlich der Programmauswahl (Sekundarstufe) zu helfen. Nach Abschluss der Intervention führen die Teilnehmer Maßnahmen zur Akzeptanz, Angemessenheit und Durchführbarkeit von FYF-SB oder ZOR durch. Darüber hinaus wird eine gezielte Untergruppe von Teilnehmern an Abschlussgesprächen teilnehmen, um interessante Ergebnisse zu verstehen, einschließlich möglicher Schäden im Zusammenhang mit FYF-SB oder ZOR.

Ziel 3. Untersuchen Sie den Schweregrad der Autismussymptome und den Schweregrad der Angstsymptome als Moderatoren des Ansprechens auf die Behandlung. Dieses Sondierungsziel kann dabei helfen, Fragen zu beantworten, welches Programm für welche Studierenden am besten geeignet ist.

Studienbeschreibung: Bei dieser Studie handelt es sich um eine Cluster-randomisierte, kontrollierte Typ-1-Hybrid-Vergleichsstudie zur Wirksamkeit und Implementierung an mehreren Standorten, mit der untersucht werden soll, ob FYF-SB oder ZOR bei der Behandlung von Angstzuständen bei autistischen Studenten wirksamer ist. Schulverwalter in Colorado und North Carolina werden Schulen mit einer großen Anzahl von Schülern aus historisch unterversorgten Gemeinden auswählen. Die Randomisierung erfolgt auf Schulebene entweder nach FYF-SB (50 Schulen) oder ZOR (50 Schulen). Interdisziplinäre Schulanbieter (ISPs) werden in einer der Interventionen geschult und nominieren dann autistische Schüler mit Angst vor der Teilnahme. ISPs werden die Interventionsprogramme für kleine Gruppen (2–5 Schüler) in ihren Schulen bereitstellen. Die Bewertungen werden vor, nach und 6 Monate nach Abschluss des Programms durchgeführt. Unabhängige Gutachter, die für die Kondition zuständig sind, führen die Nachbewertungen durch. Die Ergebnisse der Umsetzung (Akzeptanz und Durchführbarkeit) werden auch mit gemischten Methoden untersucht und von Studierenden, Betreuern und ISPs gemeldet.

Hauptbestandteile der Intervention und Vergleichsmaßstab(en): Die beiden schulbasierten Lehrpläne in dieser Studie sind: Facing Your Fears – School Based (FYF-SB) und Zones of Regulation (ZOR). Beide basieren auf CBT-Prinzipien, gehen jedoch auf unterschiedliche Weise mit Angst um. FYF-SB basiert auf störungsspezifischen CBT-Strategien, die auf die Reduzierung von Angstsymptomen zugeschnitten sind, und umfasst Psychoedukation und abgestufte Exposition (sich den Ängsten nach und nach stellen), um Ängste zu bekämpfen. ZOR ist ein Beispiel für einen transdiagnostischen Interventionsansatz und zielt auf die Dysregulation von Emotionen ab, indem es sich auf vier verschiedene emotionale Zustände, sogenannte Zonen, konzentriert. Den Schülern werden Strategien zum Umgang mit Emotionen und zum Bleiben in einer bestimmten Zone vermittelt. Ein transdiagnostischer Behandlungsansatz geht davon aus, dass mit einer Verbesserung der Emotionsregulation auch psychiatrische Symptome im Zusammenhang mit diesen Emotionen (z. B. Angstzustände) auftreten.

Studienpopulation: Es gibt drei Gruppen von Teilnehmern an der Studie: autistische Schüler, Betreuer und interdisziplinäre Schulanbieter (ISPs). (1) 200 autistische Schüler mit störender Angst (8–14 Jahre) aus historisch unterversorgten Gemeinden, die Grund- oder Mittelschulen in Colorado oder North Carolina besuchen; (2) 200 Betreuer der berechtigten autistischen Studierenden; und (3) 150 ISPs (z. B. Schulpsychologen, Sonderpädagogen, Logopäden, Ergotherapeuten und Physiotherapeuten), die mit autistischen Schülern arbeiten

Primäre Ergebnisse: Die primären Ergebnisse dieser Studie sind: (1) Screening auf Angstzustände im Kindesalter und damit verbundene emotionale Störungen – Kinder-/Elternversionen (SCARED; Birmaher et al. 1999). Bei SCARED handelt es sich um ein 41 Punkte umfassendes Inventar von Aussagen, das fünf Arten von Angstzuständen bei Kindern und Jugendlichen bewertet und von Betreuern und Schülern vor/nach der Intervention und bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten getrennt auszufüllen ist. Es werden eine Gesamtpunktzahl sowie Grenzwerte für bestimmte Angstbereiche (z. B. soziale, allgemeine) ermittelt. (2) Co-primäres Ergebnis: Bewertungsskala für pädiatrische Angstzustände – Autismus-Spektrum-Störung (PARS-ASD) (Maddox et al. 2020). Beim PARS-ASD handelt es sich um ein von Ärzten bewertetes halbstrukturiertes Interview zur Beurteilung des Schweregrads und der Beeinträchtigung der Angst in der letzten Woche, das für Jugendliche mit ASD im Alter von 5 bis 17 Jahren von der ursprünglichen Pediatric Anxiety Rating Scale (PARS) (RUPP) (Walkup et al.) modifiziert wurde. 2013). Der PARS-ASD wird von einem unabhängigen Gutachter (IE) verwaltet, der für den Zustand maskiert ist. Es umfasst: eine Symptom-Checkliste und fünf Punkte zum Schweregrad.

Sekundäre Ergebnisse: Es gibt mehrere sekundäre Ergebnisse: (1) Stakeholder (patientenzentriert) identifizierten bedeutungsvolle Ergebnisse (z. B. Verspätungen, Schulbesuch, Noten, Anzahl der Elopements, Teilnahme am Unterricht, Einsatz von Bewältigungsstrategien, Zunahme sozialer Initiationen, Anzahl). Telefonanrufe zu Hause, Besuche beim Schulleiter und Anzahl der Ausweisungen/Suspendierungen); (2) Emotion Dysregulation Inventory (EDI) (Mazefsky et al. 2018). Der EDI ist ein Elternbericht zur Messung der emotionalen Dysregulation bei Jugendlichen mit ASD und wird vor/nach der Intervention und bei der Nachuntersuchung durchgeführt. Das EDI kann als Selbstauskunftsmaßnahme genutzt und auch von Schulträgern ausgefüllt werden); (3) Der School Anxiety Scale-Teacher Report (SAS-TR) (Lyneham et al. 2008) ist ein 16 Punkte umfassendes, von Lehrern gemeldetes Maß für die Angst, mit dem das Verhalten von Kindern im Alter von 5 bis 12 Jahren in der Schule beurteilt werden soll. Die Items werden auf einer vierstufigen Skala beantwortet. Die Messung liefert einen Gesamtwert für Angst (Werte im Bereich von 0 bis 48); (4) Der Stärken- und Schwierigkeitsfragebogen (SDQ) (Goodman et al. 2000) ist ein von Lehrern, Eltern und Schülern berichtetes Instrument mit 25 Punkten zur Messung des prosozialen Verhaltens und der Psychopathologie von Jugendlichen im Alter von 3 bis 16 Jahren; (5) Emotionsregulationsindex für Kinder und Jugendliche (ERICA) (MacDermott et al. 2010) ist ein 16-Punkte-Selbstbericht zur Messung der sozialen Kompetenz und Emotionsregulation für Kinder im Alter von 9 bis 16 Jahren.

Ergebnisse der Umsetzung: (1) Nutzung des CBT-Programms. Diese kurze Maßnahme wird ISPs verabreicht, um Informationen über ihr Wissen und ihre Wahrnehmungen im Zusammenhang mit schulbasierten Interventionen, einschließlich ZOR und FYF-SB, zu erhalten. (2) Fragebogen zur Akzeptanz. Schüler und Betreuer füllen einen Akzeptanzfragebogen mit sechs Punkten aus und bitten sie, Fragen wie „Wie sehr hat Ihnen die Teilnahme an FYF-SB/ZOR gefallen?“ zu beantworten. oder „Mein Kind ist nach der Teilnahme am FYF-SB/ZOR weniger ängstlich?“ Zur Bewertung ihrer Antworten wird eine 5-Punkte-Likert-Skala verwendet. (3) Implementierungsumfrage: Kurze Bewertungsformulare unter Verwendung einer 6-Punkte-Likert-Skala werden von ISPs nach der Bereitstellung von FYF-SB/ZOR ausgefüllt, um die Qualität der Schulung, Durchführbarkeit, Akzeptanz und Angemessenheit jedes Programms zu bewerten, einschließlich der Wahrscheinlichkeit, dass Anbieter wird die Interventionen nach Abschluss der Studie weiter durchführen; (4) Halbstrukturierte Austrittsinterviews: Eine gezielte Untergruppe von Teilnehmern (Studenten, ISPs, Betreuer) wird an halbstrukturierten Austrittsinterviews teilnehmen, die von einem unabhängigen Mitglied des Forschungsteams durchgeführt werden, um die Akzeptanz, Angemessenheit, Durchführbarkeit und das Potenzial zu verstehen Schäden oder negative Aspekte von FYF-SB und ZOR. (5) FYF-SB/ZOR-Checklisten zur Behandlungstreue (nur für den internen Gebrauch). Diese Checklisten bewerten die Einhaltung der Kernkomponenten von FYF-SB oder ZOR durch ISPs, einschließlich der vier ZOR-Schlüsselelemente Vorbereitung, Bereitstellung von Struktur, Qualität der Moderation und Bewertung des Lernens der Schüler durch Erwachsene. Die Maßnahmen bewerten das Vorhandensein/Fehlen zentraler Behandlungskomponenten sowie die Qualität der Interventionsdurchführung.

Zeitrahmen: Die Beurteilung der primären und sekundären Ergebnisse erfolgt vor und nach der Intervention. Ausgewählte Maßnahmen werden auch bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten durchgeführt, wobei die Nachuntersuchung nach 6 Monaten der primäre Endpunkt ist.

Analyseplan:

Allgemeine Überlegungen zur statistischen Modellierung: Das Ungleichgewicht der Grundlinienmerkmale zwischen den Armen wird mithilfe von t- und Chi-Quadrat-Tests untersucht und anhand zusammenfassender Statistiken bewertet. Der Interventionseffekt von FYF-SB im Vergleich zu ZOR wird anhand des linearen Mixed-Effect-Modells (LMM) für kontinuierliche Ergebnisse und des nichtlinearen Mixed-Effect-Modells (NLMM) für kategoriale Ergebnisse wie Schulbesuch bewertet. Um den Designeffekt von Clustering-Versuchen zu berücksichtigen, wird in den Modellen für Ergebnisse ohne wiederholte Messungen ein Zufallsschuleffekt (Clustereffekt) berücksichtigt, während für das Ergebnis eine geeignete Kovarianzstruktur von LMM/NLMM verwendet wird, die sowohl den Designeffekt als auch die Korrelation wiederholter Messungen berücksichtigt mit wiederholten Messungen. Transformation des Ergebnisses (d. h. Quadratwurzel oder Logarithmus) wird verwendet, wenn die Normalitätsannahme verletzt wird. Alle unausgeglichenen potenziellen Störvariablen werden für die Modellierung angepasst. Die Primäranalyse wird auf Intent-to-Treat-Basis (ITT) durchgeführt. LMM und NLMM werden die primäre Methode für den Umgang mit fehlenden Werten ohne Datenimputation sein, da das fehlende Muster höchstwahrscheinlich dem Missing-at-Random-Muster (MAR) entspricht. Der Veränderungswert vom Ausgangswert bis zum Ende der Intervention gilt als primärer Wirksamkeitsendpunkt. Es wird keine Fehleranpassung vom Typ I für mehrere Tests in einem einzelnen Modell oder mehrere Ergebnisse angewendet. P < 0,05 gilt als statistisch signifikant. Es wird keine Zwischenanalyse durchgeführt. Um die Robustheit der Primäranalysen zu untersuchen, werden Sensitivitätsanalysen durchgeführt, einschließlich der gleichen Analysen unter Vervollständigern und Analysen, nachdem fehlende Daten mithilfe der Markov-Ketten-Monte-Carlo-Methode (MCMC) imputiert wurden.