성소수자 청소년을 위한 BH-Works 자살예방 프로그램

자살은 미국에서 15세에서 24세 사이의 두 번째 주요 사망 원인입니다. 그러나 자살 생각이 있는 청소년의 14%와 자살 시도를 하는 청소년의 22%만이 정신 건강 서비스를 받고 있다고 보고했습니다. SGM(Sexual and Gender Minority) 청소년이 직면한 상황은 특히 우려스럽습니다. 이성애자 및 시스젠더 동료와 비교하여 SGM 청소년은 자살 생각 및 자살 시도 비율이 훨씬 더 높다고 보고합니다. 결과적으로 이 인구에 서비스를 제공하는 조직에서 식별 및 추천을 증가시키는 효과적인 자살 예방 프로그램의 채택이 절실히 필요합니다.

불행하게도 많은 장벽이 SGM 커뮤니티의 자살 예방 실행을 복잡하게 만듭니다. SGM 청소년은 종종 전통적인 행동 건강 서비스 조직에서 반갑지 않고 오해받는다고 보고합니다. 결과적으로 치료 참석률과 유지율이 낮습니다. 대신, 이 인구는 일반적으로 레즈비언, 게이, 양성애자, 트랜스젠더 및 퀴어(LGBTQ) 청소년을 위한 커뮤니티 조직에서 정신 건강 서비스를 찾습니다. 불행하게도 이러한 조직은 종종 이러한 임상적 과제에 대한 준비가 되어 있지 않습니다. 특히 그들은 a) 위험 평가 교육, b) 표준화된 선별 도구 및 c) 직원이 신뢰하는 행동 건강(BH) 서비스에 대한 액세스가 부족합니다. 또한 LGBTQ 조직의 직원은 많은 BH 제공자가 이 고위험 취약 인구와 협력하는 데 필요한 SGM 민감성이 부족하다는 우려를 표명합니다. 이러한 어려움을 감안할 때 SGM 청소년을 위한 자살 예방에는 이러한 조직 내의 자원과 서비스 시스템 간의 관계를 개선하기 위한 다각적인 프로그램이 필요합니다.

이 문제에 대한 잠재적인 해결책은 Behavioral Health-Works(BH-Works) 자살 위험 관리 시스템입니다(Diamond et al., 2021). 약물 사용에 대한 선별 검사, 단기 개입 및 치료 의뢰(SBIRT)의 식별, 치료 및 의뢰 구조와 유사하게 BH-Works에는 정책 개발, 직원 교육, 자살 및 행동 건강 검사, 기술 지원 안전 계획, 전자 환자 추천 시스템, 프로그램 모니터링을 위한 실시간 데이터 관리, 지속 가능성을 지원하는 학습 협력 구조. 모든 기능은 시스템 간 통신, 구현, 채택 및 확장을 용이하게 하는 웹 기반 플랫폼에서 지원됩니다. BH-Works는 임상 및 비임상 환경 모두에서 사용되었습니다. 이 프로젝트에서 조사관은 LGBTQ 조직에 있는 SGM 청소년을 위해 BH-Works를 채택하고 웹 기반 선별 및 EMR 시스템의 데이터를 사용하여 대상과 결과를 측정합니다. 조사관은 이러한 목적을 위해 Lau(2006)의 문화적 적응 프레임워크에서 Enhancing Engagement 궤적을 사용할 것입니다. Lau는 상황에 맞는 프로세스(예: 차별, 간병인 지원, 의료 시스템에 대한 불신)은 특정 인구, 특히 전문화된 서비스가 적은 상황에 살고 있는 사람들의 고유한 취약성에 기여합니다. 이 프로젝트는 필라델피아에 있는 두 개의 LGBTQ 조직과 버지니아주 남서부의 시골 지역) 및 각각의 행동 건강(BH) 파트너와의 파트너십을 기반으로 합니다.

조사관은 LGBTQ 조직 및 BH 파트너 내에서 BH-Works의 타당성, 수용 가능성 및 예비 효과를 테스트하기 위해 역사적 비교 그룹과 함께 효율성-구현 하이브리드 유형 2 디자인을 사용할 것입니다. CFIR(Consolidated Framework for Implementation Research)의 정보를 바탕으로 조사관은 순차적인 구현 전략을 파일럿 테스트할 것입니다. 이 전략은 파트너십 구축에 중점을 두며 a) 참여 촉진, b) 관계 강화, c) 지속 가능성 창출을 포함합니다. 1년 차에 조사관은 일반적인 데이터로 치료를 수집하고 이해 관계자와 협력하여 BH-Works 정책, 콘텐츠, 관행 및 작업 흐름을 조정합니다. 조사관은 또한 자살 위험 관리, 가족 참여 및 적극적 치료에 대해 직원을 교육할 것입니다. 2년차와 ​​3년차에서 조사관은 적응된 SGM BH-Works 프로그램을 테스트하고 목표에 요약된 몇 가지 필수 프로그램 목표 및 결과를 조사합니다.

세 가지 목표는 SGM BH-Works의 참여, 적응 및 타당성/수용성에 중점을 둡니다. 목표 #1: LGBTQ 조직 직원과 제휴 행동 건강 제공자를 참여시킵니다. 이 목표는 a) 이해관계자 자문 그룹 참여 및 b) 구현 전략 시작에 중점을 둡니다. 목표 #2: LGBTQ 조직 및 파트너 행동 건강 사이트를 위한 BH-Works 프로그램을 조정하고 시험합니다. 적응된 BH-Works 프로그램은 1개월 공개 시험을 위해 LGBTQ 조직의 작업 흐름에 구현됩니다. 정성적 및 정량적 데이터를 수집하여 초기 실행 가능성과 수용 가능성을 평가하고 도시 및 농촌 조직의 사용 가능성에 대한 장벽과 촉진제를 탐색할 것입니다. 매뉴얼은 수정될 예정입니다. 목표 #3: 과거 통제 그룹과 비교하여 SGM BH-Works 프로그램의 타당성, 수용 가능성 및 예비 효과를 테스트합니다. 이 유사 실험 설계는 대상(교육 영향, 파트너십 개발, 소프트웨어 사용성)과 결과(성공적인 추천, 프로그램 만족도, 간병인 참여, 자살 확인) 간의 관계를 테스트합니다. 제안된 연구는 자살 위험에 처한 취약한 청소년을 식별하고 추천해야 하는 증가하는 국가적 요구에 부응합니다.

타임라인: 통제 그룹 데이터는 5-18개월에 수집되며 조사자는 수동 및 프로그램 적응을 수행합니다(목표 #1). 19-24개월에 조사관은 자살률 제로 평가를 실시하고, LGBTQ 조직 및 BH 현장 직원과 교육을 실시하고, 한 달 동안 프로그램을 시범 운영하고, 프로그램에 대한 초기 피드백(포커스 그룹)을 수집하여 매뉴얼을 최종 조정합니다. . 직원과의 교육 상담은 41개월까지 격월로 진행됩니다(목표 #2). 25-41개월에 조사관은 프로그램을 실행하고 만족도(소비자), 실행 가능성, 수용 가능성 및 예비 효과 데이터(목표 #3)를 수집합니다. 42-44개월에 조사관은 모든 현장에서 직원, 관리자, 간병인 및 환자와 함께 폐쇄 포커스 그룹을 수행합니다. 그 후 조사관은 SGM BH-Works 프로그램을 대규모로 테스트하기 위해 원고와 R01을 작성할 것입니다. 이 3개년 프로젝트의 연구 목표는 네 번째 무료 연장 연도를 추가하여 완료될 것입니다.

절차: 절차는 목적에 따라 세분화됩니다.

목표 #1: LGBTQ 조직 직원과 제휴 행동 건강 제공자를 참여시킵니다. 이 목표는 a) 이해관계자 자문 그룹 참여 및 b) 구현 전략 시작에 중점을 둡니다.

관리 이해 관계자 참가자는 이미 이 연구에 참여하고 프로젝트의 공동 이사 역할을 하기로 동의했습니다. LGBTQ 직원/행동 건강 제공자 참가자는 지도부가 이 프로젝트에 참여할 사람을 모집할 것입니다. 조사관은 각 사이트에 4-8명의 직원/제공자/관리자를 포함할 것으로 예상합니다. 동의 프로세스는 초기 평가 활동 및 첫 번째 교육이 시작되기 직전에 발생합니다. 각 기관은 최소 4~6명의 접수 직원이 있다고 보고하며 모두 프로그램에서 교육을 받을 것입니다. 이 직원들은 연구가 시작될 때 평가를 완료한 다음 2-4년 동안 5번 평가를 완료합니다. 그들은 1개월의 파일럿 기간이 끝나고 연구가 끝날 때 최종 인터뷰에 참여하게 됩니다.

자문 위원회와 작업 그룹을 참여시킵니다. 지역 및 국가 자문 위원회가 프로젝트 협력자 역할을 할 것입니다. 이 그룹에는 SGM 건강에 전념하는 학자, 교육자, 관리자, 실무 전문가 및 지역 사회 구성원이 포함됩니다(지원 및 약속 서신 참조). 주 조사관의 파트너는 이사회에서 봉사할 SGM 청소년과 간병인을 식별하는 데 도움을 줄 것입니다. 전 세계 LGBTQ 커뮤니티 센터를 위한 조직 기관과 조사관의 협력은 이 프로젝트를 추진하는 데 핵심적인 역할을 할 것입니다. 소규모 작업 그룹은 프로젝트 조사자, 파트너 사이트의 리더십 및 구현 컨설턴트로 구성됩니다. 자문 위원회는 프로젝트 기간 동안 2-3개월마다 모임을 갖습니다.

목표 #2: LGBTQ 조직 및 파트너 행동 건강 사이트를 위한 BH-Works 프로그램을 조정하고 시험합니다. 적응된 BH-Works 프로그램은 1개월 공개 시험을 위해 LGBTQ 조직의 작업 흐름에 구현됩니다. 정성적 및 정량적 데이터를 수집하여 초기 실행 가능성과 수용 가능성을 평가하고 도시 및 농촌 조직의 사용 가능성에 대한 장벽과 촉진제를 탐색할 것입니다. 매뉴얼은 수정될 예정입니다.

적응 과정. 조사관은 증거 기반 치료(EBT)의 문화적 적응을 위해 Lau(2006) 프레임워크를 사용할 것입니다. Lau는 상황에 맞는 프로세스(예: 차별, 간병인 지원, 의료 시스템에 대한 불신)은 SGM 청소년(특히 LGBTQ 전문 서비스가 적은 시골 환경에 거주하는 사람들)과 같은 특정 집단의 고유한 취약성에 기여합니다. 이 프로젝트에서 조사관은 적응 작업의 Lau의 Enhancing Engagement 궤적에 초점을 맞춥니다. 이와 같이 작업 그룹은 사회적 타당성을 높이는 BH-Works 프로그램 적응을 생성하는 데 초점을 맞추고 참여를 높일 수 있는 잠재적인 목표를 세울 것입니다. 워크그룹의 역할은 적응 과정에서 필수적입니다. 조사관은 이 그룹이 선별 언어를 더 긍정적으로 조정하고 대명사 사용 문제를 더 잘 관리하며 표준 운영 절차에서 차별에 대한 우려를 해결하도록 도와줌으로써 프로그램의 사회적 타당성을 높일 것으로 기대합니다.

파일럿 프로세스에 대한 청소년, 신흥 성인 및 간병인 참여는 아래 목표 #3에 설명된 내용을 반영합니다. BH-Works 프로그램의 목표 #2 파일럿에 이어 조직 직원, 환자 및 간병인을 포커스 그룹에 초대하여 그들이 BH-Works 프로그램의 매력적이고 매력적이지 않은 기능과 개선을 위한 제안을 논의하도록 초대합니다. . 응답은 그룹 및 위치 유형(도시 대 농촌)에 걸쳐 통합됩니다.

목표 #3: 과거 통제 그룹과 비교하여 SGM BH-Works 프로그램의 타당성, 수용 가능성 및 예비 효과를 테스트합니다. 이 유사 실험 설계는 대상(교육 영향, 파트너십 개발, 소프트웨어 사용성)과 결과(성공적인 추천, 프로그램 만족도, 간병인 참여, 자살 확인) 간의 관계를 테스트합니다. 제안된 연구는 자살 위험에 처한 취약한 청소년을 식별하고 추천해야 하는 증가하는 국가적 요구에 부응합니다.

성소수자 단체에서 비식별화된 진료기록 데이터로 정상진료 데이터가 추출됩니다. 데이터는 a) 자살에 대해 평가되고, b) 자살 위험이 있는 것으로 식별되고, c) 행동 건강 서비스에 추천된 환자 수에 대해 수집됩니다. 표준 치료 절차의 일환으로 직원은 현재 서비스를 위해 추천된 모든 환자에 대해 참석 여부와 경험에 대해 묻는 1주일 후속 전화를 실시합니다. 개입 그룹과의 비교를 용이하게 하기 위해 조사관은 LGTBQ 직원에게 a) 의뢰 프로세스 및 b) 첫 번째 행동 건강 예약(측정 섹션 참조)에 대한 경험에 대한 개입 측정의 4개 항목 수용 가능성을 포함하도록 요청할 것입니다.

대조군에 대한 평소 치료 데이터는 1년차와 2년차에 LGBTQ 조직에서 비식별화된 기록 데이터로 추출됩니다. 자살 및 c) 행동 건강 서비스를 위해 의뢰됨. 개입 그룹과의 비교를 용이하게 하기 위해 조사관은 LGTBQ 직원에게 a) 의뢰 프로세스 및 b) 첫 번째 행동 건강 약속에 대한 경험에 4개 항목의 개입 측정 허용 가능성(AIM)을 포함하도록 요청할 것입니다.

BH-Works 프로그램이 2, 3학년에 시행되면 검진 시점부터 청소년 동의가 시작됩니다. BH-Works 스크리닝 도구는 표준 치료 절차에 포함될 것입니다. 그러나 연구 책임자의 IRB(Institution Review Board)는 비식별화된 스크리닝 데이터를 연구에 사용할 수 있는 권한을 요청하는 화면 시작 부분에 간단한 동의를 승인했습니다. 환자의 90%가 참여에 동의합니다. BHS가 끝나면 참가자는 선별 도구 사용 경험에 대한 간단한 만족도 측정을 완료합니다. 이는 지속적인 품질 개선(QI) 목적을 위한 심사 프로세스의 일부로 포함됩니다. 연구자의 과거 연구에서, 환자가 현재 자살 생각의 어떤 수준이든 승인하는 경우, 서비스가 권장되고 획득되었는지 확인하기 위해 1주 및 1개월 후에 청소년을 후속 조치할 수 있는 동의를 요청하는 동의 양식이 스크리닝 종료 시 자동으로 제시됩니다. . 그러나 이 연구에서 LGBTQ 기관은 환자가 서비스를 받았는지 확인하기 위해 이미 표준 치료 후속 전화를 했습니다. 따라서 그들은 연구팀이 서비스를 찾는 것에 대한 인터뷰 참여에 대해 후속 조치를 위해 전화할 수 있는지 물어볼 것입니다. 이 후속 평가 참여에 대한 동의는 회의의 첫 번째 부분에서 이루어집니다. PA와 VA 모두에서 14세 이상의 청소년은 부모의 동의 없이 스스로 정신 건강 서비스를 받을 수 있습니다. 협력 LGBTQ 조직에서 많은 청소년은 부모가 참여하는 것을 원하지 않습니다. 간병인 참여가 권장되더라도 이러한 청소년은 부모를 참여시키지 않고 이 프로젝트에 계속 참여할 수 있습니다.

간병인은 청소년 환자와 유사한 방식으로 모집됩니다. 가족 참여 교육을 받은 후 직원은 의뢰 과정에서 약 50-60%의 환자 간병인을 참여시킬 수 있을 것으로 예상됩니다. 간병인이 참여한 경우 직원은 연구팀이 도움을 요청하는 후속 연구 평가에 참여하기 위해 연락할 수 있는지 물어볼 것입니다. 환자 참가자와 마찬가지로 간병인에게 연락하여 자녀를 선별하고 추천한 후 일주일에 60분 회의를 정합니다. 간병인은 회의 시작 시 동의를 제공합니다. 조사관은 청소년이 참여하지 않기로 선택한 경우(또는 그 반대의 경우) 간병인을 참여에서 제외하지 않습니다. 이러한 개별 참가자는 심사 및 추천 프로세스에 대한 중요한 관점을 제공할 수 있습니다.

가설 및 분석적 접근: 가설 #1의 경우: 모든 이해 관계자 파트너가 수정된 매뉴얼을 승인합니다. 이 가설은 자문위원회에서 매뉴얼을 승인한 이해 관계자의 수를 평가하여 테스트됩니다.

가설 #2의 경우: LGBTQ 직원과 행동 건강 제공자는 준비성, 기술 사용 가능성 및 자기 효능감이 증가했다고 보고할 것입니다. 가설 #3a: LGBTQ 직원은 SGM 환자를 제휴 행동 건강 제공자에게 의뢰하는 자신감이 증가했다고 보고할 것입니다. 가설 #3b: 행동 건강 서비스 제공자는 SGM 환자 소개와 함께 작업할 때 자신감이 증가한다고 보고할 것입니다. 가설 #4: LGBTQ 직원과 행동 건강 제공자는 소프트웨어 사용성이 증가했다고 보고할 것입니다. 이 네 가지 가설을 테스트하기 위해 조사관은 혼합 효과 선형 모델을 사용하여 직원 교육 영향 결과의 교육 전 및 교육 후 변화를 추정합니다. 종속 변수의 반복 측정으로 인해 조사자는 여러 관찰을 개인 내에 내포된 것으로 취급합니다. 또한 두 연구 사이트 간의 차이를 설명하기 위해 표준 오류를 클러스터링합니다. 상담 기간 동안 결과의 궤적을 비교하는 것과 같은 다른 결과의 분석에도 동일한 접근 방식이 사용됩니다(데이터의 3배 지점).

가설 # 5의 경우: SGM BH-Works 프로그램은 과거 비교 그룹에 비해 자살 위험이 있는 SGM 청소년(14-17) 및 신흥 성인(18-19) 식별 비율을 증가시킬 것입니다. 가설 #6: SGM BH-Works 프로그램은 SGM BH-Works 프로그램에 참여하는 것이 이러한 비율을 변경하는지 여부를 결정하기 위해 과거 비교 그룹과 비교하여 행동 건강 제공자에게 성공적인 추천의 비율을 증가시킬 것이며, 조사관은 비율에 대한 2표본 검정을 사용하여 연구 단계(즉, 과거 통제 대 개입)를 기반으로 결과 변수에 대한 비율(위험에 처한 것으로 확인된 비율, 성공적인 의뢰 비율). 조사관은 z-통계를 보고합니다. 조사관은 또한 여러 사이트에서 주요 결과의 차이를 비교할 것입니다. 프로그램 사이트 간에 상당한 차이가 발견되면 비례 테스트가 두 사이트에 대해 별도로 수행됩니다.

가설 #7: 모든 참가자 그룹은 SGM BH-Works 프로그램 요소에 대한 만족도를 보고할 것입니다. 조사관은 소비자 그룹을 위해 AIM에 대한 기술 통계를 실행하여 이를 테스트합니다. 직원/제공자에 대한 프로그램 만족도는 세 시점에서 AIM을 사용하여 측정됩니다. 시간 경과에 따른 프로그램 만족도의 변화는 혼합 모델을 사용하여 추정됩니다. 표준 오류는 두 연구 사이트 간의 차이를 설명하기 위해 클러스터링됩니다. 인터뷰 데이터는 그대로 기록되어 질적 데이터 분석 소프트웨어로 가져옵니다. 인터뷰 성적표 및 직원/제공자 무료 응답은 Braun and Clarke(2006)에 의해 요약된 이론적 주제 분석 절차를 사용하여 두 명의 코더가 분석합니다. 코딩은 주요 연구 질문인 SGM BH-Works 프로그램에 대한 환자 및 간병인의 인식에 따라 안내됩니다.

가설 #8: SGM BH-Works 프로그램은 과거 비교 그룹에 비해 자녀의 의뢰 과정에 참여하는 간병인의 비율을 증가시킬 것입니다. 이러한 변화 메커니즘을 탐구하기 위해 조사관은 2개 샘플 비례 테스트를 사용하여 자녀의 추천 프로세스에 관련된 간병인의 비율을 과거 비교 그룹과 비교할 것입니다.