性的および性的少数者の若者のための BH-Works 自殺予防プログラム

自殺は、米国の 15 ～ 24 歳の死因の第 2 位です。 しかし、メンタルヘルスサービスを受けていると報告しているのは、自殺願望のある若者のわずか 14%、自殺未遂者の 22% だけです。 性的マイノリティー（SGM）の若者が直面している状況は特に憂慮すべきものです。 異性愛者やシスジェンダーの若者と比較して、SGM の若者は自殺念慮や自殺企図の割合がはるかに高いと報告しています。 したがって、この人々にサービスを提供する組織への身元確認と紹介を増やす、効果的な自殺予防プログラムの導入が切実に必要とされています。

残念ながら、SGM コミュニティの自殺予防の実施は多くの障壁によって複雑になっています。 SGM の若者は、伝統的な問題行動医療サービス組織では歓迎されていない、誤解されていると感じるとよく報告しています。 その結果、治療への出席率と定着率は依然として低いままです。 代わりに、この人口は一般に、レズビアン、ゲイ、バイセクシュアル、トランスジェンダー、クィア（LGBTQ）の若者のための地域組織にメンタルヘルスサービスを求めています。 残念ながら、これらの組織は多くの場合、この臨床的課題に対する準備ができていません。 具体的には、a) リスク評価のトレーニング、b) 標準化されたスクリーニングツール、c) スタッフが信頼する行動健康 (BH) サービスへのアクセスが不足しています。 さらに、LGBTQ 団体のスタッフは、多くの BH プロバイダーが、このハイリスクで脆弱な人々を扱うために必要な SGM への配慮を欠いていることに懸念を表明しています。 これらの課題を考慮すると、SGM の若者の自殺予防には、組織内のリソースやサービス システム間の関係を改善することを目的とした多面的なプログラムが必要です。

この課題に対する潜在的な解決策は、Behavioral Health-Works (BH-Works) 自殺リスク管理システムです (Diamond et al., 2021)。 物質使用のスクリーニング、簡単な介入、治療への紹介（SBIRT）の特定、治療、紹介構造と同様に、BH-Works には、政策策定、スタッフトレーニング、自殺および行動健康スクリーニング、テクノロジー支援による安全計画、電子患者紹介システム、プログラム監視のためのリアルタイムデータ管理、持続可能性をサポートするための学習協力構造です。 すべての機能は、システム間の通信、実装、導入、拡張を容易にする Web ベースのプラットフォームでサポートされています。 BH-Works は臨床現場と非臨床現場の両方で使用されています。 このプロジェクトでは、研究者らは BH-Works を LGBTQ 組織に参加する SGM 青年向けに適応させ、Web ベースのスクリーニングと EMR システムからのデータを使用して目標と結果を測定します。 研究者らは、この目的のために、Lau (2006) の文化適応フレームワークにある「エンゲージメント強化の軌道」を採用します。 ラウ氏は、状況に応じたプロセス（例: 差別、介護者のサポート、医療制度への不信感など）は、特定の人々、特に専門的なサービスがほとんど存在しない環境で暮らす人々に特有の脆弱性の一因となっています。 このプロジェクトは、フィラデルフィアとバージニア州南西部の田舎にある 2 つの LGBTQ 団体およびそれぞれの行動健康 (BH) パートナーとのパートナーシップに基づいて構築されています。

研究者らは、歴史的比較グループを備えた有効性と実装のハイブリッド タイプ 2 デザインを使用して、LGBTQ 組織とその BH パートナー内での BH-Works の実現可能性、受け入れ可能性、および予備的な有効性をテストします。 実装研究のための統合フレームワーク (CFIR) からの情報を受けて、研究者は順序付けられた実装戦略のパイロット テストを行います。 この戦略はパートナーシップの構築に焦点を当てており、a) エンゲージメントの促進、b) 関係の強化、c) 持続可能性の創出が含まれます。 1 年目では、研究者は通常どおり治療データを収集し、関係者と協力して BH-Works のポリシー、内容、慣行、およびワークフローを適応させます。 調査員らはまた、自殺リスク管理、家族との関わり、積極的ケアについてスタッフを訓練する予定だ。 2 年目と 3 年目に、研究者は適応された SGM BH-Works プログラムをテストし、目的に概要が示されているいくつかの重要なプログラムの目標と成果を調査します。

3 つの目的は、SGM BH-Works の関与、適応、実現可能性/受け入れ可能性に焦点を当てています。 目的 #1: LGBTQ 組織のスタッフと提携する問題行動医療提供者を関与させる。 この目的は、a) 利害関係者の諮問グループとの連携、b) 実装戦略の開始に焦点を当てています。 目標 2: LGBTQ 組織と提携する問題行動医療サイト向けに BH-Works プログラムを導入し、試験的に導入する。 適応された BH-Works プログラムは、1 か月間オープン トライアルとして LGBTQ 組織のワークフローに実装されます。 定性的および定量的データは、初期の実現可能性と受け入れ可能性を評価するとともに、都市部と地方の組織におけるユーザビリティに対する障壁と促進要因を調査するために収集されます。 マニュアルは改訂されます。 目的 #3: SGM BH-Works プログラムの実現可能性、受け入れ可能性、予備的な有効性を過去の対照群と比較してテストします。 この準実験的なデザインでは、目標（トレーニングの効果、パートナーシップの発展、ソフトウェアの使いやすさ）と結果（紹介の成功、プログラムの満足度、介護者の関与、自殺の特定）の間の関係をテストします。 提案された研究は、自殺の危険にさらされている弱い立場の若者を特定し、紹介するという国家的ニーズの高まりに応えるものである。

スケジュール: 対照群のデータは 5 か月から 18 か月まで収集され、その間、研究者は手動およびプログラムの適応を行います (目的 #1)。 19 ～ 24 か月目に、調査員はゼロ自殺評価を実施し、LGBTQ 団体および BH サイトのスタッフとのトレーニングを実施し、プログラムを 1 か月間試験的に実施し、プログラムに関する初期フィードバック (フォーカス グループ) を収集してマニュアルに最終調整します。 。 スタッフとのトレーニングに関する協議は、41 か月目まで隔月で行われます (目標 #2)。 25 ～ 41 か月目に、調査員はプログラムを実行し、満足度 (消費者)、実現可能性、受容性、および予備的な有効性データを収集します (目的 #3)。 42 ～ 44 か月目に、研究者はすべての施設のスタッフ、管理者、介護者、患者を対象とした最終フォーカス グループを実施します。 これに続いて、調査員は SGM BH-Works プログラムを大規模にテストするための原稿と R01 を作成します。 この 3 年間のプロジェクトの研究目標は、4 番目の無償延長年を追加することで完了します。

手順: 手順は目的ごとに分類されます。

目的 #1: LGBTQ 組織のスタッフと提携する問題行動医療提供者を関与させる。 この目的は、a) 利害関係者の諮問グループとの連携、b) 実装戦略の開始に焦点を当てています。

行政関係者の参加者はすでにこの研究に参加し、プロジェクトの共同研究者として参加することに同意しています。 LGBTQ スタッフ/問題行動医療提供者の参加者は、このプロジェクトに参加するためにリーダーによって募集されます。 調査員には、各施設に 4 ～ 8 人のスタッフ/プロバイダー/管理者が含まれる予定です。 同意プロセスは、初期評価活動と最初のトレーニングの開始直前に行われます。 各機関には少なくとも 4 ～ 6 人の採用担当者がおり、全員がプログラムの訓練を受ける予定であると報告されています。 これらのスタッフメンバーは、研究の開始時に評価を完了し、その後 2 年から 4 年の間に 5 回評価を完了します。 彼らは、1 か月の試験期間後および研究の終了時に最終面接に参加します。

諮問委員会とワークグループを関与させます。 地方および国の諮問委員会がプロジェクトの協力者として機能します。 このグループには、SGM の健康に尽力する学者、教育者、管理者、実務専門家、およびコミュニティのメンバーが含まれます (サポートとコミットメントのレターを参照)。 主任研究者のパートナーは、理事会のメンバーとなる SGM の若者とその介護者の特定を支援します。 調査員と世界中のLGBTQコミュニティセンターの組織団体との協力が、このプロジェクトの運営において中心的な役割を果たすことになる。 小規模なワークグループは、プロジェクト調査員、提携サイトのリーダー、実装コンサルタントで構成されます。 諮問委員会はプロジェクト全体を通じて 2 ～ 3 か月ごとに会合します。

目標 2: LGBTQ 組織と提携する問題行動医療サイト向けに BH-Works プログラムを導入し、試験的に導入する。 適応された BH-Works プログラムは、1 か月間オープン トライアルとして LGBTQ 組織のワークフローに実装されます。 定性的および定量的データは、初期の実現可能性と受け入れ可能性を評価するとともに、都市部と地方の組織におけるユーザビリティに対する障壁と促進要因を調査するために収集されます。 マニュアルは改訂されます。

適応プロセス。 研究者らは、科学的根拠に基づいた治療法 (EBT) の文化的適応のために、Lau (2006) のフレームワークを採用する予定です。 ラウ氏は、状況に応じたプロセス（例: 差別、介護者のサポート、医療制度への不信など）は、SGM の若者（特に、専門的な LGBTQ サービスがほとんど存在しない地方に住む若者）など、特定の集団に特有の脆弱性の一因となっています。 このプロジェクトでは、研究者らはラウ氏の適応活動の取り組み強化の軌跡に焦点を当てています。 そのため、ワークグループは、社会的妥当性を高め、エンゲージメントを高めるための潜在的な目標となる、BH-Works プログラムの適応を生み出すことに焦点を当てます。 ワークグループの役割は適応プロセスにおいて不可欠です。 研究者らは、このグループがスクリーニングの文言をより肯定的なものに適応させ、代名詞の使用の問題をより適切に管理し、標準的な運用手順における差別に関する懸念に対処するのを支援することで、プログラムの社会的妥当性を高めることを期待している。

青年期、新成人、および介護者のパイロット プロセスへの参加は、以下の目的 3 で説明されている内容を反映しています。 BH-Works プログラムの目標 #2 試験運用に続いて、組織のスタッフ、患者、介護者がフォーカス グループに参加するよう招待され、BH-Works プログラムの魅力的な点と魅力的でない点、および改善の提案について話し合います。 。 回答は、グループおよび場所のタイプ (都市部と地方) にわたって統合されます。

目的 #3: SGM BH-Works プログラムの実現可能性、受け入れ可能性、予備的な有効性を過去の対照群と比較してテストします。 この準実験的なデザインでは、目標（トレーニングの効果、パートナーシップの発展、ソフトウェアの使いやすさ）と結果（紹介の成功、プログラムの満足度、介護者の関与、自殺の特定）の間の関係をテストします。 提案された研究は、自殺の危険にさらされている弱い立場の若者を特定し、紹介するという国家的ニーズの高まりに応えるものである。

通常どおりの治療データは、LGBTQ 団体において匿名化された医療記録データとして抽出されます。 データは、a) 自殺の評価を受けた患者、b) 自殺の危険性があると特定された患者、および c) 行動保健サービスに紹介された患者の数について収集されます。 標準的な治療手順の一環として、スタッフは現在、サービスを依頼された患者に対して 1 週間のフォローアップ電話を行っており、参加したかどうか、またその経験について尋ねています。 介入グループとの比較を容易にするために、研究者はLGTBQスタッフメンバーに、a）紹介プロセス、およびb）最初の行動健康予約の経験に関する4項目の介入の受容性尺度を含めるよう依頼します（尺度のセクションを参照）。

対照群の通常の治療データは、1 年目と 2 年目に LGBTQ 団体で匿名化記録データとして抽出されます。データは、a) 自殺の評価を受けた患者、b) 危険性があると特定された患者の数について収集されます。 c) 行動保健サービスに紹介される。 介入グループとの比較を容易にするために、研究者はLGTBQスタッフメンバーに、a)紹介プロセス、およびb)最初の行動健康診断の経験に関する4項目の介入評価尺度(AIM)を含めるよう依頼します。

BH-Works プログラムが 2 年目と 3 年目に実施されると、スクリーニングの時点で青少年の同意が始まります。 BH-Works スクリーニングツールは標準治療手順に含まれる予定です。 ただし、主任研究者の治験審査委員会（IRB）は、匿名化されたスクリーニングデータを研究に使用する許可を求めるスクリーニングの開始時に簡単な同意を承認しました。患者の90％が参加に同意します。 BHS の最後に、参加者はスクリーニング ツールの経験に関する簡単な満足度測定を完了します。 これは、継続的な品質向上 (QI) を目的としたスクリーニング プロセスの一部として含まれています。 研究者らの過去の研究では、患者が現在の自殺念慮を何らかのレベルで支持した場合、スクリーニングの最後に同意書が自動的に提示され、サービスが推奨され、受けられたかどうかを確認するために1週間と1カ月間、青少年をフォローアップする許可を求める。 。 ただし、この研究では、LGBTQ 機関はすでに標準治療のフォローアップ電話を行っており、患者がサービスに行ったかどうかを確認しています。 そのため、調査チームは、サービスの求めに関する面接への参加についてフォローアップするために電話をしてもよいかどうかを尋ねます。 このフォローアップ評価への参加の同意は、会議の最初の部分で行われます。 PA と VA の両方で、14 歳以上の青少年は、親の同意なしに自分でメンタルヘルス サービスを求めることができます。 提携している LGBTQ 団体では、多くの青少年が親の関与を望んでいません。 たとえ介護者の関与が奨励されるとしても、これらの青少年は親の関与なしでこのプロジェクトに参加することができます。

介護者は、思春期の患者と同様の方法で採用されます。 家族関与トレーニングを受けた後、スタッフは紹介プロセスに約 50 ～ 60% の患者の介護者を関与させることができるようになることが期待されます。 介護者が関与している場合、スタッフは、支援を求めることに関する追跡調査評価への参加について研究チームが彼らに連絡できるかどうかを尋ねます。 患者の参加者と同様に、子供が検査を受けて紹介された後、1週間に60分間のミーティングを設定するよう介護者に連絡されます。 介護者は面会の開始時に同意を与えます。 研究者は、青少年が参加しないことを選択した場合でも、介護者を参加から除外することはありません（逆も同様です）。 これらの個々の参加者は、スクリーニングと紹介プロセスに関して重要な視点を提供できる可能性があります。

仮説と分析アプローチ: 仮説 1 の場合: すべての利害関係者パートナーが、適応されたマニュアルを承認します。 この仮説は、諮問委員会でマニュアルを承認した関係者の数を評価することによって検証されます。

仮説 2 の場合: LGBTQ のスタッフと問題行動医療提供者は、準備が整い、スキルを使用する可能性が高まり、自己効力感が高まったと報告するでしょう。仮説 #3a: LGBTQ スタッフは、SGM 患者を提携する問題行動医療提供者に紹介する自信が高まったと報告するでしょう。仮説 #3b: 行動医療提供者は、SGM 患者の紹介に協力することで自信が増したと報告するでしょう。仮説 4: LGBTQ のスタッフや問題行動医療提供者は、ソフトウェアの使いやすさが向上したと報告するでしょう。 これら 4 つの仮説を検証するために、研究者は混合効果線形モデルを使用して、スタッフのトレーニング効果の成果におけるトレーニング前とトレーニング後の変化を推定します。 従属変数の測定が繰り返されるため、研究者は複数の観測値を個人内にネストされたものとして扱います。 また、2 つの研究施設間の差異を考慮して標準誤差をクラスタリングします。 相談期間にわたる結果の軌跡（データの 3 倍のポイント）を比較するなど、他の結果の分析にも同じアプローチが使用されます。

仮説 5 について: SGM BH-Works プログラムは、過去の比較グループと比較して、自殺の危険がある SGM の青年 (14 ～ 17 歳) および新興成人 (18 ～ 19 歳) の特定の割合を増加させるでしょう。仮説 #6: SGM BH-Works プログラムは、過去の比較グループと比較して、問題行動医療提供者への紹介が成功する割合を増加させるでしょう。SGM BH-Works プログラムへの参加によってこれらの割合が変化するかどうかを判断するために、研究者はその違いを比較します。 2サンプルの比率検定を使用した、研究のフェーズ（つまり、歴史的対照対介入）に基づく結果変数の比率（リスクがあると特定された比率、成功した紹介の比率）。 調査員は Z 統計を報告します。 研究者らはまた、施設間の主要転帰の違いを比較する予定だ。 プログラムサイト間で大きな違いが見つかった場合、比例テストは両方のサイトで別々に実施されます。

仮説 7: すべての参加者グループは、SGM BH-Works プログラム要素に満足すると報告します。 調査員は、消費者グループの AIM について記述統計を実行することにより、これをテストします。 スタッフ/プロバイダーのプログラムの満足度は、AIM を使用して 3 つの時点で測定されます。 時間の経過に伴うプログラム満足度の変化は、混合モデルを使用して推定されます。 標準誤差は、2 つの研究施設間の差異を考慮してクラスター化されます。 インタビューデータは逐語的に転写され、定性データ分析ソフトウェアにインポートされます。 インタビュー記録とスタッフ/プロバイダーの自由回答は、Braun と Clarke (2006) によって概説されている理論的テーマ分析手順を使用して 2 人のコーダーによって分析されます。 コーディングは、主な研究課題「SGM BH-Works プログラムに対する患者と介護者の認識は何ですか?」に基づいて行われます。

仮説 8: SGM BH-Works プログラムは、過去の比較グループと比較して、子どもの紹介プロセスに関与する養育者の割合を増加させるでしょう。 この変化のメカニズムを調査するために、研究者らは、2サンプル比例検定を使用して、子供の紹介プロセスに関与した養育者の割合を過去の比較グループと比較します。