El programa de prevención del suicidio de BH-Works para jóvenes de minorías sexuales y de género

El suicidio es la segunda causa principal de muerte entre los jóvenes de 15 a 24 años en los Estados Unidos (EE. UU.). Sin embargo, solo el 14% de los jóvenes con ideación suicida y el 22% de los que intentan suicidarse informan que reciben servicios de salud mental. Las circunstancias que enfrentan los jóvenes de minorías sexuales y de género (SGM) son particularmente alarmantes. En comparación con sus pares heterosexuales y cisgénero, los adolescentes SGM informan tasas mucho más altas de ideación suicida e intentos de suicidio. En consecuencia, se necesita urgentemente la adopción de programas efectivos de prevención del suicidio que aumenten la identificación y la derivación en organizaciones que atienden a esta población.

Desafortunadamente, muchas barreras complican la implementación de la prevención del suicidio para las comunidades SGM. Los jóvenes de SGM a menudo informan que se sienten mal recibidos e incomprendidos en las organizaciones tradicionales de servicios de salud del comportamiento. En consecuencia, la asistencia al tratamiento y la retención siguen siendo bajas. En cambio, esta población generalmente busca servicios de salud mental en organizaciones comunitarias para jóvenes lesbianas, gays, bisexuales, transgénero y queer (LGBTQ). Desafortunadamente, estas organizaciones a menudo no están preparadas para este desafío clínico. Específicamente, carecen de a) capacitación en evaluación de riesgos, b) herramientas de detección estandarizadas y c) acceso a servicios de salud conductual (BH) en los que el personal confíe. Además, el personal de las organizaciones LGBTQ expresa su preocupación de que muchos proveedores de BH carecen de la sensibilidad SGM necesaria para trabajar con esta población vulnerable y de alto riesgo. Dados estos desafíos, la prevención del suicidio para jóvenes SGM requiere un programa multifacético destinado a mejorar los recursos dentro de estas organizaciones y las relaciones entre los sistemas de servicio.

Una posible solución a este desafío es el sistema de gestión del riesgo de suicidio Behavioral Health-Works (BH-Works) (Diamond et al., 2021). De manera similar a la estructura de identificación, tratamiento y derivación de detección, intervención breve y derivación a tratamiento (SBIRT) para el uso de sustancias, BH-Works incluye apoyo para el desarrollo de políticas, capacitación del personal, detección de suicidio y salud conductual, planificación de seguridad asistida por tecnología, un sistema electrónico de derivación de pacientes, gestión de datos en tiempo real para el seguimiento del programa y una estructura colaborativa de aprendizaje para apoyar la sostenibilidad. Todas las funciones son compatibles con una plataforma basada en la web que facilita la comunicación, implementación, adopción y expansión entre sistemas. BH-Works se ha utilizado tanto en entornos clínicos como no clínicos. En este proyecto, los investigadores adaptarán BH-Works para adolescentes SGM que se presenten en organizaciones LGBTQ y usarán datos de los sistemas EMR y de detección basados ​​en la web para medir objetivos y resultados. Los investigadores emplearán la trayectoria de Enhancing Engagement, del marco de adaptación cultural de Lau (2006) para este propósito. Lau recomienda que la adaptación de los tratamientos basados ​​en la evidencia (EBT, por sus siglas en inglés) es necesaria cuando los procesos contextuales (p. discriminación, apoyo de los cuidadores, desconfianza en los sistemas de salud) contribuyen a vulnerabilidades únicas en poblaciones específicas, particularmente aquellas que viven en contextos donde existen menos servicios especializados. Este proyecto se basa en asociaciones con dos organizaciones LGBTQ en Filadelfia y el suroeste rural, Virginia) y sus respectivos socios de salud conductual (BH).

Los investigadores utilizarán un diseño híbrido Tipo 2 de Eficacia-Implementación, con un grupo de comparación histórico, para probar la viabilidad, aceptabilidad y eficacia preliminar de BH-Works dentro de las organizaciones LGBTQ y sus socios de BH. Informados por el Marco consolidado para la investigación de implementación (CFIR), los investigadores realizarán una prueba piloto de una estrategia de implementación secuenciada. Esta estrategia se centra en la creación de alianzas e implica a) promover el compromiso, b) fortalecer las relaciones y c) crear sostenibilidad. En el año 1, los investigadores recopilarán datos sobre el tratamiento habitual y trabajarán con las partes interesadas para adaptar la política, el contenido, las prácticas y el flujo de trabajo de BH-Works. Los investigadores también capacitarán al personal en la gestión del riesgo de suicidio, la participación familiar y la atención afirmativa. En los años 2 y 3, los investigadores probarán el programa SGM BH-Works adaptado y examinarán varios objetivos y resultados esenciales del programa, que se describen en los objetivos.

Tres objetivos se centran en el compromiso, la adaptación y la viabilidad/aceptabilidad de SGM BH-Works. Objetivo #1: Involucrar al personal de la organización LGBTQ y a los proveedores de salud conductual asociados. Este objetivo se centra en: a) involucrar a un grupo asesor de partes interesadas, yb) iniciar la estrategia de implementación. Objetivo n.º 2: Adaptar y poner a prueba el programa BH-Works para organizaciones LGBTQ y sitios asociados de salud conductual. El programa BH-Works adaptado se implementará en el flujo de trabajo de las organizaciones LGBTQ durante una prueba abierta de un mes. Se recopilarán datos cualitativos y cuantitativos para evaluar la viabilidad y aceptabilidad iniciales, así como para explorar las barreras y facilitadores de la usabilidad en organizaciones urbanas y rurales. El manual se someterá a revisiones. Objetivo #3: Probar la factibilidad, aceptabilidad y efectividad preliminar del Programa SGM BH-Works en comparación con un grupo de control histórico. Este diseño cuasiexperimental evaluará las relaciones entre los objetivos (impacto de la capacitación, desarrollo de asociaciones, usabilidad del software) y los resultados (referencia exitosa, satisfacción del programa, participación del cuidador, identificación de suicidio). La investigación propuesta responde a la creciente necesidad nacional de identificar y derivar a jóvenes vulnerables en riesgo de suicidio.

Cronograma: Los datos del grupo de control se recopilarán del mes 5 al 18, mientras los investigadores hacen la adaptación manual y del programa (Objetivo n.º 1). En los meses 19 a 24, los investigadores realizarán la evaluación de Suicidio Cero, realizarán capacitaciones con organizaciones LGBTQ y el personal del sitio de BH, realizarán una prueba piloto del programa durante un mes y recopilarán comentarios iniciales (grupos de enfoque) sobre el programa para realizar las adaptaciones finales al manual. . Las consultas de capacitación con el personal se realizarán cada dos meses hasta el mes 41 (Objetivo n.° 2). En los meses 25 a 41, los investigadores ejecutarán el programa y recopilarán datos de satisfacción (consumidores), factibilidad, aceptabilidad y efectividad preliminar (Objetivo n.º 3). En los meses 42 a 44, los investigadores realizarán grupos de enfoque de cierre con el personal, los administradores, los cuidadores y los pacientes en todos los sitios. Después de esto, los investigadores redactarán manuscritos y un R01 para probar el programa SGM BH-Works a mayor escala. Los objetivos de investigación para este proyecto de tres años se completarán con la adición de un cuarto año de extensión sin costo.

Procedimiento: Los procedimientos se desglosan por finalidad.

Objetivo #1: Involucrar al personal de la organización LGBTQ y a los proveedores de salud conductual asociados. Este objetivo se centra en: a) involucrar a un grupo asesor de partes interesadas, yb) iniciar la estrategia de implementación.

Los participantes de las partes interesadas administrativas ya acordaron participar en esta investigación y servir como Co-Is en el proyecto. Los participantes del personal LGBTQ/proveedor de salud conductual serán reclutados por el liderazgo para participar en este proyecto. Los investigadores esperan incluir de 4 a 8 miembros del personal/proveedores/administradores en cada sitio. Los procesos de consentimiento ocurrirán inmediatamente antes de que comiencen las actividades de evaluación inicial y las primeras capacitaciones. Cada agencia informa tener al menos 4 a 6 trabajadores de admisión y todos serán capacitados en el programa. Estos miembros del personal completarán las evaluaciones al comienzo del estudio y luego cinco veces en el transcurso de los años 2-4. Participarán en una entrevista final después del período piloto de un mes y al final del estudio.

Involucrar a la junta asesora y al grupo de trabajo. Una junta asesora local y nacional servirá como colaboradores del proyecto. Este grupo incluye académicos, educadores, administradores, profesionales en ejercicio y miembros de la comunidad que están comprometidos con la salud de SGM (ver cartas de apoyo y compromiso). Los socios del investigador principal ayudarán a identificar a los jóvenes de SGM y sus cuidadores para que formen parte de la junta. La colaboración de los investigadores con un organismo organizador de centros comunitarios LGBTQ en el mundo tendrá un papel central en la dirección de este proyecto. Un grupo de trabajo más pequeño consistirá en investigadores del proyecto, líderes de sitios asociados y un consultor de implementación. El consejo asesor se reúne cada dos o tres meses durante todo el proyecto.

Objetivo n.º 2: Adaptar y poner a prueba el programa BH-Works para organizaciones LGBTQ y sitios asociados de salud conductual. El programa BH-Works adaptado se implementará en el flujo de trabajo de las organizaciones LGBTQ durante una prueba abierta de un mes. Se recopilarán datos cualitativos y cuantitativos para evaluar la viabilidad y aceptabilidad iniciales, así como para explorar las barreras y facilitadores de la usabilidad en organizaciones urbanas y rurales. El manual se someterá a revisiones.

Proceso de adaptación. Los investigadores emplearán el marco de Lau (2006) para las adaptaciones culturales de los tratamientos basados ​​en la evidencia (EBT). Lau recomienda que la adaptación de las EBT es necesaria cuando los procesos contextuales (p. discriminación, apoyo de cuidadores, desconfianza en los sistemas de salud) contribuyen a vulnerabilidades únicas en poblaciones específicas, como los jóvenes SGM (particularmente aquellos que viven en contextos rurales donde existen menos servicios especializados LGBTQ). En este proyecto, los investigadores se enfocan en la trayectoria del trabajo de adaptación de Lau. Como tal, el grupo de trabajo se centrará en generar adaptaciones del programa BH-Works que aumentarán la validez social, un objetivo potencial para aumentar la participación. El papel del grupo de trabajo es fundamental en el proceso de adaptación. Los investigadores esperan que este grupo aumente la validez social del programa al ayudarnos a adaptar el lenguaje de evaluación para que sea más afirmativo, gestione mejor los asuntos relacionados con el uso de pronombres y aborde las preocupaciones sobre la discriminación en los procedimientos operativos estándar.

La participación de adolescentes, adultos emergentes y cuidadores en el proceso piloto refleja lo que se describe a continuación en el Objetivo n.° 3. Siguiendo el piloto del Objetivo n.° 2 del programa BH-Works, se invitará al personal de la organización, los pacientes y los cuidadores a participar en un grupo de enfoque para discutir las características del programa BH-Works que encuentran atractivas y desagradables, así como sugerencias para mejorar. . Las respuestas se consolidarán por grupo y tipo de ubicación (urbana o rural).

Objetivo #3: Probar la factibilidad, aceptabilidad y efectividad preliminar del Programa SGM BH-Works en comparación con un grupo de control histórico. Este diseño cuasiexperimental evaluará las relaciones entre los objetivos (impacto de la capacitación, desarrollo de asociaciones, usabilidad del software) y los resultados (referencia exitosa, satisfacción del programa, participación del cuidador, identificación de suicidio). La investigación propuesta responde a la creciente necesidad nacional de identificar y derivar a jóvenes vulnerables en riesgo de suicidio.

Los datos del tratamiento habitual se extraerán como datos de registros médicos no identificados en las organizaciones LGBTQ. Se recopilarán datos sobre la cantidad de pacientes que fueron a) evaluados por suicidio, b) identificados como en riesgo de suicidio yc) remitidos a servicios de salud conductual. Como parte de los procedimientos de atención estándar, el personal actualmente realiza una llamada de seguimiento de una semana a cualquier paciente referido para servicios, preguntando si asistieron y sobre su experiencia. Para facilitar la comparación con el grupo de intervención, los investigadores pedirán a los miembros del personal LGTBQ que incluyan 4 puntos de Aceptabilidad de la Medida de Intervención sobre su experiencia con a) el proceso de derivación y b) su primera cita de salud conductual (consulte la sección de medidas).

Los datos de tratamiento habitual para el grupo de control se extraerán como datos de registros no identificados en las organizaciones LGBTQ en los años 1 y 2. Se recopilarán datos sobre la cantidad de pacientes que fueron a) evaluados por suicidio, b) identificados como en riesgo por suicidio, yc) derivado para servicios de salud del comportamiento. Para facilitar la comparación con el grupo de intervención, los investigadores pedirán a los miembros del personal LGTBQ que incluyan la Aceptabilidad de la Medida de Intervención (AIM) de 4 elementos en su experiencia con a) el proceso de derivación yb) su primera cita de salud conductual.

Una vez que se implemente el programa BH-Works en los años 2 y 3, el consentimiento del adolescente comenzará en el momento de la evaluación. La herramienta de detección de BH-Works se incluirá en los procedimientos estándar de atención. Sin embargo, la Junta de Revisión Institucional (IRB, por sus siglas en inglés) del investigador principal ha aprobado un breve consentimiento al comienzo de la evaluación solicitando permiso para usar datos de detección no identificados para la investigación; El 90% de los pacientes acepta participar. Al final de la BHS, los participantes completan una breve medida de satisfacción sobre su experiencia con la herramienta de detección. Esto se incluye como parte del proceso de selección para fines de mejora continua de la calidad (QI). En estudios anteriores de los investigadores, si los pacientes respaldan cualquier nivel de ideación suicida actual, se presenta automáticamente un formulario de consentimiento al final de la evaluación solicitando permiso para realizar un seguimiento con el adolescente en una semana y un mes para ver si se recomendaron y obtuvieron los servicios. . Sin embargo, en este estudio, las agencias LGBTQ ya realizan una llamada de seguimiento estándar de atención para ver si los pacientes acudieron a los servicios. Como tal, preguntarán si el equipo de investigación puede llamar para hacer un seguimiento con ellos sobre su participación en una entrevista sobre la búsqueda de servicios. El consentimiento para participar en esta evaluación de seguimiento se producirá en la primera parte de la reunión. Tanto en PA como en VA, los jóvenes de 14 años en adelante pueden buscar sus propios servicios de salud mental sin el consentimiento de los padres. En las organizaciones LGBTQ asociadas, muchos adolescentes no quieren que sus padres se involucren. Estos jóvenes aún pueden participar en este proyecto sin involucrar a sus padres, aunque se alentará la participación de los cuidadores.

Los cuidadores serán reclutados de manera similar a los pacientes adolescentes. Después de recibir capacitación sobre participación familiar, se espera que el personal pueda involucrar aproximadamente al 50-60 % de los cuidadores de los pacientes en el proceso de derivación. Si se ha contratado a los cuidadores, el personal preguntará si el equipo de investigación puede comunicarse con ellos para participar en una evaluación de investigación de seguimiento sobre la búsqueda de ayuda. Al igual que con los pacientes participantes, se contactará a los cuidadores para programar una reunión de 60 minutos una semana después de que su hijo haya sido evaluado y derivado. Los cuidadores darán su consentimiento al comienzo de la reunión. Los investigadores no excluirán a los cuidadores de la participación si su adolescente decide no participar (y viceversa). Es probable que estos participantes individuales puedan ofrecer perspectivas importantes sobre los procesos de detección y derivación.

Hipótesis y Enfoque Analítico: Para la Hipótesis #1: Todos los socios interesados ​​aprobarán el manual adaptado. Esta hipótesis se probará evaluando el número de partes interesadas que aprobaron el manual en el consejo asesor.

Para la hipótesis n.º 2: el personal LGBTQ y los proveedores de salud conductual informarán una mayor preparación, probabilidad de uso de habilidades y autoeficacia; Hipótesis n.º 3a: el personal LGBTQ informará una mayor confianza en la derivación de pacientes con SGM a proveedores asociados de salud conductual; Hipótesis n.° 3b: los proveedores de salud conductual reportarán una mayor confianza al trabajar con derivaciones de pacientes de SGM; Hipótesis n.º 4: el personal LGBTQ y los proveedores de salud conductual informarán una mayor facilidad de uso del software. Para probar estas cuatro hipótesis, los investigadores utilizarán un modelo lineal de efectos mixtos para estimar los cambios previos y posteriores a la capacitación en los resultados del impacto de la capacitación del personal. Debido a las mediciones repetidas de la variable dependiente, los investigadores tratarán las múltiples observaciones como anidadas dentro de los individuos. También agruparemos los errores estándar para tener en cuenta cualquier diferencia entre los dos sitios de estudio. Se utilizará un enfoque idéntico para el análisis de otros resultados, como la comparación de las trayectorias de los resultados durante el período de consulta (tres puntos de datos).

Para la Hipótesis # 5: El programa SGM BH-Works aumentará el porcentaje de identificación de adolescentes SGM (14-17) y adultos emergentes (18-19) en riesgo de suicidio, en comparación con un grupo de comparación histórico; Hipótesis n.º 6: el programa SGM BH-Works aumentará los porcentajes de remisiones exitosas a proveedores de salud conductual, en comparación con un grupo de comparación histórico, para determinar si la participación en el programa SGM BH-Works cambia estos porcentajes, los investigadores compararán las diferencias en proporciones sobre las variables de resultado (proporción identificada como en riesgo; proporción de referencias exitosas) según la fase del estudio (es decir, control histórico versus intervención), utilizando una prueba de proporciones de dos muestras. Los investigadores reportarán las estadísticas z. Los investigadores también compararán las diferencias en los resultados primarios entre los sitios. Si se encuentran diferencias significativas entre los sitios del programa, las pruebas proporcionales se realizarán por separado para ambos sitios.

Hipótesis #7: Todos los grupos de participantes reportarán satisfacción con los elementos del programa SGM BH-Works. Los investigadores probarán esto ejecutando estadísticas descriptivas sobre el AIM para grupos de consumidores. La satisfacción del programa para el personal/proveedores se medirá utilizando AIM en tres momentos. El cambio en la satisfacción del programa a lo largo del tiempo se estimará utilizando modelos mixtos. Los errores estándar se agruparán para dar cuenta de las diferencias entre los dos sitios de estudio. Los datos de la entrevista se transcribirán palabra por palabra y se importarán a un software de análisis de datos cualitativos. Dos codificadores analizarán las transcripciones de las entrevistas y las respuestas libres del personal/proveedor utilizando los procedimientos de análisis temático teórico descritos por Braun y Clarke (2006). La codificación se guiará por la pregunta de investigación principal: ¿Cuáles son las percepciones del paciente y del cuidador sobre el programa SGM BH-Works?

Hipótesis #8: El programa SGM BH-Works aumentará el porcentaje de cuidadores involucrados en el proceso de referencia de su hijo, en comparación con un grupo de comparación histórico. Para explorar este mecanismo de cambio, los investigadores compararán el porcentaje de cuidadores involucrados en el proceso de derivación de su hijo con un grupo de comparación histórico, utilizando la prueba proporcional de dos muestras.