BH-Works självmordsförebyggande program för sexuella och genusminoritetsungdomar

Självmord är den näst vanligaste dödsorsaken för 15- till 24-åringar i USA (USA). Ändå uppger endast 14 % av ungdomarna med självmordstankar och 22 % av de som gör ett självmordsförsök att de får mentalvård. De omständigheter som ungdomar med sexuella minoriteter och könsminoriteter (SGM) möter är särskilt alarmerande. Jämfört med sina heterosexuella och ciskönade jämnåriga, rapporterar SGM-ungdomar mycket högre frekvens av självmordstankar och självmordsförsök. Följaktligen behövs det i hög grad antagande av effektiva självmordsförebyggande program, som ökar identifieringen och remissen i organisationer som betjänar denna befolkning.

Tyvärr komplicerar många barriärer implementeringen av självmordsprevention för SGM-samhällen. SGM-ungdomar rapporterar ofta att de känner sig ovälkomna och missförstådda i traditionella beteendevårdsorganisationer. Följaktligen förblir behandlingsnärvaro och retention låg. Istället söker denna befolkning i allmänhet mentalvårdstjänster i samhällsorganisationer för lesbiska, homosexuella, bisexuella, transpersoner och queer-ungdomar (HBTQ). Tyvärr är dessa organisationer ofta oförberedda på denna kliniska utmaning. Specifikt saknar de a) utbildning i riskbedömning, b) standardiserade screeningverktyg och c) tillgång till beteendevårdstjänster (BH) som personalen litar på. Dessutom uttrycker personal i HBTQ-organisationer oro över att många BH-leverantörer saknar den SGM-känslighet som behövs för att arbeta med denna utsatta befolkning med hög risk. Med tanke på dessa utmaningar kräver självmordsprevention för SGM-ungdom ett mångfacetterat program som syftar till att förbättra resurserna inom dessa organisationer och relationerna mellan servicesystemen.

En potentiell lösning på denna utmaning är Behavioral Health-Works (BH-Works) självmordsriskhanteringssystem (Diamond et al., 2021). I likhet med att identifiera, behandla och hänvisa strukturen för screening, kort intervention och remiss till behandling (SBIRT) för droganvändning, inkluderar BH-Works stöd för policyutveckling, personalutbildning, självmords- och beteendehälsoscreening, teknikstödd säkerhetsplanering, ett elektroniskt patientremisssystem, datahantering i realtid för programövervakning och en samarbetsstruktur för lärande för att stödja hållbarhet. Alla funktioner stöds på en webbaserad plattform som underlättar kommunikation över system, implementering, adoption och expansion. BH-Works har använts i både kliniska och icke-kliniska miljöer. I detta projekt kommer utredarna att anpassa BH-Works för SGM-ungdomar som presenterar sig i HBTQ-organisationer och använda data från de webbaserade screening- och EMR-systemen för att mäta mål och resultat. Utredarna kommer att använda Enhancing Engagement-banan, från Laus (2006) kulturella anpassningsram för detta ändamål. Lau rekommenderar att anpassning av evidensbaserade behandlingar (EBT) är nödvändiga när kontextuella processer (t.ex. diskriminering, stöd till vårdgivare, misstro mot sjukvårdssystem) bidrar till unika sårbarheter i specifika befolkningsgrupper, särskilt de som lever i sammanhang där färre specialiserade tjänster finns. Detta projekt bygger på partnerskap med två HBTQ-organisationer i Philadelphia och på landsbygden i Southwest, Virginia) och deras respektive partner för beteendehälsa (BH).

Utredarna kommer att använda en effektivitetsimplementeringshybrid typ 2-design, med en historisk jämförelsegrupp, för att testa genomförbarheten, acceptansen och preliminära effektiviteten av BH-Works inom HBTQ-organisationerna och deras BH-partners. Underrättade av Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR), kommer utredarna att pilottesta en sekvenserad implementeringsstrategi. Denna strategi fokuserar på att bygga partnerskap och involverar a) främja engagemang, b) stärka relationer och c) skapa hållbarhet. Under år 1 kommer utredarna att samla in data om behandling som vanligt och arbeta med intressenter för att anpassa BH-Works policy, innehåll, praxis och arbetsflöde. Utredarna kommer också att utbilda personal i självmordsriskhantering, familjengagemang och positiv vård. Under år 2 och 3 kommer utredarna att testa det anpassade SGM BH-Works-programmet och undersöka flera viktiga programmål och resultat, som beskrivs i målen.

Tre mål fokuserar på engagemang, anpassning och genomförbarhet/acceptabilitet för SGM BH-Works. Mål #1: Engagera personal hos hbtq-organisationer och samarbeta med leverantörer av beteendevård. Detta mål fokuserar på: a) engagera en rådgivande grupp för intressenter, och b) initiera implementeringsstrategin. Mål #2: Anpassa och testa BH-Works-programmet för HBTQ-organisationer och partnerskapsplatser för beteendevård. Det anpassade BH-Works-programmet kommer att implementeras i hbtq-organisationers arbetsflöde för en månads öppen testperiod. Kvalitativa och kvantitativa data kommer att samlas in för att utvärdera den initiala genomförbarheten och acceptansen samt för att utforska hinder och underlättande av användbarhet i stads- och landsbygdsorganisationer. Manualen kommer att revideras. Mål #3: Testa genomförbarheten, acceptansen och den preliminära effektiviteten av SGM BH-Works-programmet jämfört med en historisk kontrollgrupp. Denna kvasi-experimentella design kommer att testa relationerna mellan mål (utbildningseffekt, partnerskapsutveckling, mjukvaruanvändbarhet) och resultat (framgångsrik remiss, programtillfredsställelse, vårdgivaremedverkan, självmordsidentifiering). Den föreslagna forskningen svarar mot det växande nationella behovet av att identifiera och hänvisa utsatta ungdomar som riskerar att begå självmord.

Tidslinje: Kontrollgruppsdata kommer att samlas in från månad 5-18, medan utredarna gör manuella och programanpassningar (Mål #1). Under månaderna 19-24 kommer utredarna att genomföra Zero Suicide-utvärderingen, genomföra utbildningar med HBTQ-organisationer och BH-platspersonal, pilotera programmet under en månad och samla in första feedback (fokusgrupper) om programmet för att göra slutliga anpassningar av manualen . Utbildningssamråd med personal kommer att pågå varannan månad till och med månad 41 (Mål #2). Under månaderna 25-41 kommer utredarna att köra programmet och samla in data om tillfredsställelse (konsumenter), genomförbarhet, acceptans och preliminära effektivitetsdata (Mål #3). Under månaderna 42-44 kommer utredarna att göra avslutande fokusgrupper med personal, administratörer, vårdgivare och patienter på alla platser. Efter detta kommer utredarna att skriva upp manuskript och en R01 för att testa SGM BH-Works-programmet i större skala. Forskningsmålen för detta treåriga projekt kommer att slutföras med tillägget av ett fjärde kostnadsfritt förlängningsår.

Procedur: Procedurerna är uppdelade efter syfte.

Mål #1: Engagera personal hos hbtq-organisationer och samarbeta med leverantörer av beteendevård. Detta mål fokuserar på: a) engagera en rådgivande grupp för intressenter, och b) initiera implementeringsstrategin.

Deltagare från administrativa intressenter har redan gått med på att delta i denna forskning och fungera som co-Is i projektet. HBTQ-personal/beteendevårdares deltagare kommer att rekryteras av ledarskap för att delta i detta projekt. Utredarna räknar med att inkludera 4-8 personal/leverantörer/administratörer på varje plats. Samtyckesprocesser kommer att ske omedelbart före den första utvärderingen och de första utbildningarna börjar. Varje byrå rapporterar att de har minst 4 till 6 intagsarbetare och alla kommer att utbildas i programmet. Dessa anställda kommer att göra bedömningar i början av studien och sedan fem gånger under loppet av år 2-4. De kommer att delta i en sista intervju efter en månads pilotperiod och i slutet av studien.

Engagera rådgivande styrelse och arbetsgrupp. En lokal och nationell rådgivande nämnd kommer att fungera som projektsamarbetare. Denna grupp inkluderar akademiker, utbildare, administratörer, yrkesverksamma och samhällsmedlemmar som är engagerade i SGM-hälsa (se brev om stöd och engagemang). Huvudutredarens partner kommer att hjälpa till att identifiera SGM-ungdomar och deras vårdgivare som ska sitta i styrelsen. Utredarnas samarbete med ett organiserande organ för hbtq-gemenskapscenter i världen kommer att ha en central roll i att styra detta projekt. En mindre arbetsgrupp kommer att bestå av projektutredare, ledarskap från samarbetsplatser och en implementeringskonsult. Advisory board träffas varannan till var tredje månad under hela projektet.

Mål #2: Anpassa och testa BH-Works-programmet för HBTQ-organisationer och partnerskapsplatser för beteendevård. Det anpassade BH-Works-programmet kommer att implementeras i hbtq-organisationers arbetsflöde för en månads öppen testperiod. Kvalitativa och kvantitativa data kommer att samlas in för att utvärdera den initiala genomförbarheten och acceptansen samt för att utforska hinder och underlättande av användbarhet i stads- och landsbygdsorganisationer. Manualen kommer att revideras.

Anpassningsprocess. Utredarna kommer att använda Laus (2006) ramverk för kulturella anpassningar av evidensbaserade behandlingar (EBT). Lau rekommenderar att anpassning av EBT är nödvändig när kontextuella processer (t.ex. diskriminering, stöd till vårdgivare, misstro mot hälso- och sjukvårdssystem) bidrar till unika sårbarheter i specifika populationer, såsom SGM-ungdom (särskilt de som bor på landsbygden där färre specialiserade HBTQ-tjänster finns). I detta projekt fokuserar utredarna på Laus Enhancing Engagement-bana av anpassningsarbete. Som sådan kommer arbetsgruppen att fokusera på att generera BH-Works programanpassningar som kommer att öka social validitet, ett potentiellt mål för att öka engagemanget. Arbetsgruppens roll är väsentlig i anpassningsprocessen. Utredarna förväntar sig att denna grupp kommer att öka programmets sociala giltighet genom att hjälpa oss att anpassa screeningspråket så att det blir mer jakande, bättre hantera frågor om pronomenanvändning och ta itu med oro för diskriminering i standardförfaranden.

Ungdomar, vuxna och vårdgivares deltagande i pilotprocessen speglar vad som beskrivs nedan i mål #3. Efter mål #2-piloten för BH-Works-programmet kommer organisationens personal, patienter och vårdgivare att bjudas in att delta i en fokusgrupp för att diskutera funktioner i BH-Works-programmet som de tycker är tilltalande och föga tilltalande, samt förslag på förbättringar . Svaren kommer att konsolideras över grupp och platstyp (stad kontra landsbygd).

Mål #3: Testa genomförbarheten, acceptansen och den preliminära effektiviteten av SGM BH-Works-programmet jämfört med en historisk kontrollgrupp. Denna kvasi-experimentella design kommer att testa relationerna mellan mål (utbildningseffekt, partnerskapsutveckling, mjukvaruanvändbarhet) och resultat (framgångsrik remiss, programtillfredsställelse, vårdgivaremedverkan, självmordsidentifiering). Den föreslagna forskningen svarar mot det växande nationella behovet av att identifiera och hänvisa utsatta ungdomar som riskerar att begå självmord.

Behandling som vanligt data kommer att extraheras som avidentifierade journaldata hos HBTQ-organisationerna. Data kommer att samlas in om antalet patienter som a) bedömdes för självmord, b) identifierades som risk för självmord och c) remitterades till beteendevård. Som en del av vanliga vårdprocedurer genomför personalen för närvarande ett en veckas uppföljningssamtal till alla patienter som hänvisas till tjänster och frågar om de deltog och om deras erfarenheter. För att underlätta jämförelsen med interventionsgruppen kommer utredarna att be LGTBQ-personalen att inkludera 4-punkters Acceptability of Intervention Measure på deras erfarenhet av a) remissprocessen och b) deras första möte med beteendemässig hälsa (se avsnittet åtgärder).

Behandling som vanligt data för kontrollgruppen kommer att extraheras som avidentifierade registerdata hos hbtq-organisationerna år 1 och 2. Data kommer att samlas in om antalet patienter som a) bedömdes för självmord, b) identifierades som i riskzonen för självmord, och c) remitteras till beteendesjukvård. För att underlätta jämförelsen med interventionsgruppen kommer utredarna att be LGTBQ-personalen att inkludera 4-punkts Acceptability of Intervention Measure (AIM) i deras erfarenhet av a) remissprocessen och b) deras första beteendemässiga hälsomöte.

När BH-Works-programmet har implementerats i år 2 och 3, kommer ungdomars samtycke att börja vid screeningen. BH-Works screeningverktyg kommer att ingå i standarden för vårdprocedurer. Huvudutredarens institutionsgranskningsnämnd (IRB) har dock godkänt ett kort samtycke i början av skärmen som ber om tillstånd att använda avidentifierade screeningdata för forskning; 90 % av patienterna accepterar att delta. I slutet av BHS genomför deltagarna ett kort tillfredsställelsemått om sin erfarenhet av screeningverktyget. Detta ingår som en del av screeningprocessen för kontinuerlig kvalitetsförbättring (QI). I utredarnas tidigare studier, om patienter stöder någon nivå av nuvarande självmordstankar, presenteras ett samtyckesformulär automatiskt i slutet av screeningen som ber om tillåtelse att följa upp tonåringen om en vecka och en månad för att se om tjänster rekommenderades och erhölls . Men i denna studie gör HBTQ-byråerna redan ett uppföljningssamtal för standardvård för att se om patienter gick till tjänster. Som sådana kommer de att fråga om forskargruppen kan ringa för att följa upp dem om att delta i en intervju om att söka tjänster. Samtycke till deltagande i denna uppföljningsbedömning kommer att ske i första delen av mötet. I både PA och VA kan ungdomar, 14 år och äldre, söka sin egen mentalvårdstjänst utan föräldrarnas medgivande. På samarbetspartner HBTQ-organisationer vill många ungdomar inte att deras föräldrar är inblandade. Dessa ungdomar kan fortfarande delta i detta projekt utan att involvera sina föräldrar, även om engagemang för vårdgivare kommer att uppmuntras.

Vårdgivare kommer att rekryteras på liknande sätt som tonårspatienter. Efter att ha fått utbildning i familjeengagemang förväntas personalen kunna engagera cirka 50-60 % patienters vårdgivare i remissprocessen. Om vårdgivare har anlitats kommer personalen att fråga om forskargruppen kan kontakta dem om att delta i en uppföljande forskningsbedömning om att söka hjälp. Precis som med patientdeltagare kommer vårdgivare att kontaktas för att arrangera ett 60-minutersmöte en vecka efter att deras barn screenats och remitterats. Vårdgivare kommer att ge samtycke i början av mötet. Utredarna kommer inte att utesluta vårdgivare från deltagande om deras tonåring väljer att inte delta (och vice versa). Det är troligt att dessa individuella deltagare kan erbjuda viktiga perspektiv på screening och remissprocesser.

Hypoteser och analytiskt tillvägagångssätt: För hypotes #1: Alla intressentpartners kommer att godkänna den anpassade manualen. Denna hypotes kommer att testas genom att utvärdera antalet intressenter som godkänt manualen i den rådgivande nämnden.

För hypotes #2: HBTQ-personal och beteendevårdare kommer att rapportera ökad beredskap, sannolikhet för användning av färdigheter och själveffektivitet; Hypotes #3a: HBTQ-personal kommer att rapportera ökat förtroende genom att hänvisa SGM-patienter till partnerskapande beteendevårdare; Hypotes #3b: Beteendevårdare kommer att rapportera ökat förtroende för att arbeta med SGM-patientremisser; Hypotes #4: HBTQ-personal och beteendevårdare kommer att rapportera ökad mjukvaruanvändbarhet. För att testa dessa fyra hypoteser kommer utredarna att använda en linjär modell med blandade effekter för att uppskatta förändringarna före och efter utbildningen av effekterna av personalutbildning. På grund av de upprepade mätningarna av den beroende variabeln kommer utredarna att behandla de multipla observationerna som kapslade inom individer. Vi kommer också att gruppera standardfelen för att ta hänsyn till eventuella skillnader mellan de två studieplatserna. Ett identiskt tillvägagångssätt kommer att användas för analys av andra utfall, såsom att jämföra resultatens banor under konsultationsperioden (tre gånger datapunkter).

För hypotes # 5: SGM BH-Works-programmet kommer att öka andelen identifiering av SGM-ungdomar (14-17) och nya vuxna (18-19) i riskzonen för självmord, jämfört med en historisk jämförelsegrupp; Hypotes #6: SGM BH-Works-programmet kommer att öka procentandelen framgångsrika remisser till beteendevårdare, jämfört med en historisk jämförelsegrupp, för att avgöra om deltagande i SGM BH-Works-programmet ändrar dessa procentsatser, utredarna kommer att jämföra skillnaderna i proportioner på utfallsvariablerna (andel identifierad som i riskzonen; andel framgångsrika remisser) baserat på studiens fas (dvs historisk kontroll vs intervention), med hjälp av ett tvåprovstest av proportioner. Utredarna kommer att rapportera z-statistiken. Utredarna kommer också att jämföra skillnader i primära resultat mellan webbplatser. Om betydande skillnader upptäcks mellan programplatserna kommer de proportionella testerna att utföras separat för båda platserna.

Hypotes #7: Alla deltagargrupper kommer att rapportera nöjda med SGM BH-Works programelement. Utredarna kommer att testa detta genom att köra beskrivande statistik om AIM för konsumentgrupper. Programtillfredsställelse för personal/leverantörer kommer att mätas med hjälp av AIM vid tre tidpunkter. Förändring i programtillfredsställelse över tid kommer att uppskattas med hjälp av blandade modeller. Standardfel kommer att klustras för att ta hänsyn till skillnader mellan de två studieplatserna. Intervjudata kommer att transkriberas ordagrant och importeras till kvalitativ dataanalysmjukvara. Intervjuutskrifter och personalens/leverantörens fria svar kommer att analyseras av två kodare med hjälp av teoretiska tematiska analysprocedurer enligt beskrivningen av Braun och Clarke (2006). Kodningen kommer att styras av den primära forskningsfrågan: Vad är patientens och vårdgivarens uppfattningar om SGM BH-Works-programmet?

Hypotes #8: SGM BH-Works-programmet kommer att öka andelen vårdgivare som är involverade i deras barns remissprocess, jämfört med en historisk jämförelsegrupp. För att utforska denna förändringsmekanism kommer utredarna att jämföra procentandelen vårdgivare som är involverade i deras barns remissprocess med en historisk jämförelsegrupp, med hjälp av det proportionella testet med två urval.