뇌 저위험 동맥류 정위 방사선수술 시험 (BLAST)

이 연구는 정위 방사선 수술(SRS)을 받는 그룹을 대조 관찰 그룹과 비교하는 2상, 2군, 공개 라벨 시험으로 설계되었습니다.

표본의 크기

이는 2단계 안전성 및 타당성 조사이므로 효율성을 위한 전원 공급이 필요하지 않습니다. 초기 목표 표본 크기는 SRS 그룹의 환자 20명, 대조군의 환자 20명입니다. 이는 발생률이 5%를 초과하는 SRS와 관련된 합병증을 감지하고 일부 환자에서 제거가 달성될 수 있는지 평가하는 데 충분해야 합니다.

한 그룹에서 20명의 목표가 달성되면 그룹당 20명의 목표가 달성될 때까지 두 번째 그룹에서만 모집합니다.

설정 및 심사

잠재적으로 자격이 있는 환자는 신경외과 상담 또는 외래 진료소에서의 후속 조치 시 혈관 신경외과 의사의 검사를 받게 됩니다. 의사는 환자에게 연구 프로젝트의 존재를 알리고 연구 간호사를 만날 것을 제안합니다. 환자가 동의하면 간호사는 상담 후 2시간 이내에 환자를 만날 것입니다. 연구 간호사는 연구를 발표하고 적격성을 확인하고 서면 동의를 얻습니다. 동의서 사본 1부는 환자에게 제공되고 다른 사본은 환자의 연구 차트에 저장됩니다. 피험자는 언제든지 연구 참여를 자유롭게 종료할 수 있습니다.

변수 및 데이터 수집

측정된 변수는 아래와 같습니다.

- 치료(이항: SRS/없음, 독립변수)

인구통계 및 기준 변수 데이터

• 등록시 연령(연속(년), 초기 설문지)
• 성별(이진: 여성/남성, 초기 설문지)
• 당뇨병(2진: 아니오/예, 초기 설문지)
• 고혈압(2진: 아니오, 예, 초기 설문지)
• 활성 흡연(2진: 아니오/예, 초기 설문지, 비활성으로 간주되려면 피험자는 4주 이상 흡연을 중단해야 합니다.)
• 누적 흡연(연속: 갑년, 초기 설문지)
• 현재 음주량(지속형: 주당 음주 횟수, 초기 설문지)
• 관련 요소(자유 텍스트, 초기 설문지)

임상 발표

- 동맥류는 어떻게 발견됐나요? (범주형: 우발적 발견/가족력으로 인한 영상검사/기타(구체적으로 기재), 초기 설문지)

등록 시 CTA 스캔

• CTA 스캔 날짜(날짜, 의료 기록)
• 동맥류 위치(범주형: A1/ACom/A2/M1/MCA 분기점/M2/전방 맥락막/안과/상위 뇌하수체/PCom, 등록 시 CTA 스캔)
• 동맥류 측면(범주형: 오른쪽/왼쪽/정중선, 등록 시 CTA 스캔)
• 동맥류 용적(연속형(mm3), 등록 시 CTA 스캔, 분할하여 용적을 측정함)
• 동맥류 높이(z)(연속(mm), 등록 시 CTA 스캔, 목에 수직인 가장 긴 축에서 측정)
• 동맥류 폭(x)(연속(mm), 등록 시 CTA 스캔, 높이에 수직인 가장 긴 축에서 측정)
• 동맥류 너비(y)(연속(mm), 등록 시 CTA 스캔, 높이와 너비 모두에 수직인 가장 긴 축에서 측정됨(x))
• 동맥류 경부 직경(연속(mm), 등록 시 CTA 스캔)
• 동맥류 표면적(연속(mm2), 등록 시 CTA 스캔, 분할된 볼륨에서 계산)
• 동맥류 종횡비(AR)(연속, AR은 파열 위험을 잘 예측하는 2D 모양 지표입니다22)
• 동맥류 비구형 지수(NSI)(연속, NSI는 현재 모양 지수 중에서 파열을 가장 잘 예측하는 지표입니다. 동맥류와 동일한 부피의 구 사이에 모양의 편차가 얼마나 되는지를 나타내는 3D 지표입니다.

SRS 치료

• 진료일자(날짜, 진료기록부)
• 치료가 완전히 이루어졌습니까? (바이너리: 예/아니오, 진료기록부)
• 총 치료 시간(연속(분), GammaPlan 기록)
• 빔 온 시간(연속(분), GammaPlan 기록)
• 최대 선량(연속(Gy), GammaPlan 기록)
• 한계 선량(연속(Gy), GammaPlan 기록)
• 등선량선(연속(%), GammaPlan 기록)
• Nb의 등중심점(연속, GammaPlan 기록)
• 치료량(연속(mm3), GammaPlan 기록)
• 뇌간 12 Gy 용적(연속(mm3), GammaPlan 기록)
• 최대 시신경교차선량(연속(Gy), GammaPlan 기록)

방사선학적 추적관찰(SRS 후 6, 12, 24, 36개월에 CTA, SRS 후 12, 36개월에 MRI)

• 후속 조치 날짜(날짜, CTA)
• 동맥류 완전 소멸? (바이너리: 예/아니요, CTA)
• 동맥류 파열? (바이너리: Yes/No, CTA, 동맥류 파열이 발생하면 동맥류 파열 보고서를 작성해야 함)
• 동맥류 용적(연속형(mm3), CTA, 용적은 분할하여 측정함)
• 동맥류 높이(z)(연속(mm), CTA, 목에 수직인 가장 긴 축에서 측정)
• 동맥류 폭(x)(연속형(mm), CTA, 높이에 수직인 가장 긴 축에서 측정됨)
• 동맥류 폭(y)(연속(mm), CTA, 높이와 폭(x) 모두에 수직인 가장 긴 축에서 측정됨)
• 동맥류 경부 직경(연속(mm), CTA)
• 동맥류 표면적(연속(mm2), CTA, 분할된 볼륨에서 계산)
• 동맥류 종횡비(AR)(연속, AR은 파열 위험을 잘 예측하는 2D 모양 지표입니다22)
• 동맥류 비구형 지수(NSI)(연속, NSI는 현재 모양 지수 중에서 파열을 가장 잘 예측하는 지표입니다. 이는 동맥류와 동일한 부피의 구 사이에 모양의 편차가 얼마나 되는지를 나타내는 3D 지표입니다.)
• 방사선 유발 부작용의 증거? (바이너리: 예(자세히 기재)/아니요, MRI)

6, 12, 24, 36개월의 임상적 추적관찰

• 임상추적일자(날짜, 의무기록)
• 동맥류 파열(2진: 예/아니요, 의료 기록)

동맥류가 파열된 경우:

• 파열일자(날짜, 진료기록부)
• SAH 등급(범주: I/II/III/IV/V, 의료 기록, 세계 신경외과 학회(WFNS)의 정의에 따름)
• 치료 합병증:
• 새로운 신경학적 결손(범주형: 없음/1등급/2등급/3등급, 의료 기록 및 후속 설문지, CTCAE v5 등급)
• 뇌부종(범주: 없음/3등급/4등급/5등급, 의료 기록 및 추적조사 설문지, CTCAE v5 등급)
• 뇌졸중(범주: 없음/1등급/2등급/3등급/4등급/5등급, 의료 기록 및 후속 설문지, CTCAE v5 등급)
• 방사선 괴사(범주: 없음/1등급/2등급/3등급/4등급/5등급, 의료 기록 및 후속 설문지, CTCAE v5 등급)
• 신규 발작(범주: 없음/1등급/2등급/3등급/4등급/5등급, 의료 기록 및 후속 설문지, CTCAE v5 등급)
• 발작 빈도 증가(이진법: 예/아니요, 의료 기록 및 추적 조사 설문지)
• 두통(범주: 없음/1등급/2등급/3등급, 의료 기록 및 후속 설문지, CTCAE v5 등급)
• 안면 통증 범주: 없음/1등급/2등급/3등급, 의료 기록 및 후속 설문지, CTCAE v5 등급)
• 기타(구체적으로 명시) (범주: 없음/1등급/2등급/3등급/4등급/5등급, 의료 기록 및 후속 설문지, CTCAE v5 등급에 따름)

그렇다면:

• 최초 증상 발생일자(일자, 진료기록부 및 추적조사 설문지)
• 합병증에 대한 설명(자유 텍스트, 의료 기록 및 후속 설문지)
• 치료(범주형: 성공적으로 치료되었으나 증상이 지속됨/치료되지 않았으나 증상이 가라앉음/치료되지 않고 증상이 지속됨, 의무기록 및 추적조사 설문지)
• 치료설명(자유문자, 진료기록부)
• 마지막 증상 발생 날짜(증상이 사라진 경우) (날짜, 의무기록 및 추적조사 설문지)

SRS 이후의 기타 치료법:

- 수술적 개입(바이너리: 예/아니요, 의료 기록)

경우 예:

• 수술 날짜(날짜, 진료기록부)
• 외과적 긴급성 (범주: 선택적 수술/긴급 수술, 의료 기록, 긴급 수술은 다음날까지 기다릴 수 없는 시술입니다.)
• 수술내역(진료기록부)
• 혈관내 시술(바이너리: 예/아니요, 의료 기록)

경우 예:

• 시술일자(날짜, 진료기록부)
• 시술의 긴급성 (항목 : 선택수술/긴급수술, 의무기록, 긴급혈관내수술은 다음날까지 기다릴 수 없는 시술입니다.)
• 시술내용(진료기록부)

사망(바이너리: 예/아니요, 의료 기록)

경우 예:

- 사망일자(날짜, 진료기록부)

측정 장비

CTA 스캔

CTA 스캐닝은 비침습적 특성으로 인해 두개내 동맥류의 진단 및 추적 관찰을 위해 임상 실습에서 일반적으로 사용됩니다8. 이는 두개골과 그 내용의 3차원 재구성을 가능하게 하는 X선 영상 기술로, 두개내 동맥류에 대해 0.77~0.97 범위의 민감도와 0.87~1.00 범위의 특이도가 보고되었습니다. 검사를 받으려면 환자가 스캐너가 있는 방사선과로 가야 합니다. 스캔 자체는 환자가 등을 대고 누워 있는 동안 15~30분 정도 소요됩니다. 검사는 고통스럽지 않지만 일부 폐소공포증 환자는 스캐너 내부에 있는 동안 일시적으로 불안감을 느낄 수 있습니다.

프로토콜의 CTA 스캔에는 혈관을 불투명하게 만들기 위해 요오드 용액의 정맥 주사가 필요합니다. 이 단계에서는 스캔 기간 동안 IV 라인을 설치해야 합니다. 환자가 요오드 용액에 알레르기가 있는 경우 항히스타민제와 코르티코스테로이드를 사용하는 탈감작 프로토콜이 시작됩니다. 신부전(eGFR < 60mL/min)의 경우, 환자는 과수분 공급을 받거나 다른 양식(MRA 또는 DSA)을 고려해야 합니다.

스캔 후 피험자는 집으로 돌아갈 수 있습니다.

연구의 방사선학적 후속 조치 일정은 CHUS에서 UIA에 대해 수행된 표준 방사선학적 후속 조치를 따르도록 고안되었습니다. 따라서 후속 CTA 스캔은 연구의 표준화된 일정을 준수하기 위해 연구 간호사가 처방하지만, 이 시험 외에 CHUS에서 관찰된 환자와 관련하여 추가 검사가 필요하지 않습니다.

동맥류의 부피와 크기는 Osirix 6.5(Pixmeo, Genève, Suisse) 소프트웨어 내의 분할 기능을 사용하여 측정됩니다. 방사선학적 소실은 동맥류가 있던 자리에 측정 가능한 잔류 동맥벽 확장이 없는 것으로 정의됩니다. 연구가 완료되면 1차 및 2차 결과 분석에 사용되는 공식 측정은 독립적이고 눈이 먼 방사선 전문의에 의해 수행됩니다.

자기공명영상(MRI)

MRI는 강한 자기장, 양성자 밀도 및 고주파를 사용하여 비침습적으로 상세한 해부학적 이미지를 생성합니다. 뛰어난 이미지 정의로 인해 뇌 실질 무결성을 평가하는 데 선호되는 방법입니다. 환자는 튜브 모양의 자석 안에 누워 20~30분 동안 가만히 있어야 합니다. 검사는 고통스럽지 않지만 일부 폐소공포증 환자는 스캐너 내부에 있는 동안 일시적으로 불안감을 느낄 수 있습니다.

이 프로토콜에 사용되는 MRI 시퀀스에는 대비 향상 유무에 관계없이 표준 T1 가중치 시퀀스, FLAIR 시퀀스 및 확산 가중치 시퀀스가 ​​포함됩니다. 따라서 스캔 기간 동안 IV 라인을 설치하고 특정 구조의 가시성을 높이기 위해 가돌리늄을 투여해야 합니다. 환자가 가돌리늄 용액에 알레르기가 있는 경우 항히스타민제와 코르티코스테로이드를 사용하는 탈감작 프로토콜이 시작됩니다. 중증 신부전(eGFR < 30 mL/min)의 경우, 환자에게 수분을 과잉 공급해야 하거나 조영제 투여 없이 영상을 촬영해야 합니다.

환자는 스캔 후 즉시 활동을 재개할 수 있습니다.

연구의 방사선학적 후속 조치 일정은 CHUS에서 UIA에 대해 수행된 표준 방사선학적 후속 조치를 따르도록 고안되었습니다. 따라서 후속 MRI는 연구의 표준화된 일정을 준수하기 위해 연구 간호사가 처방하지만, 이 시험 외에 CHUS에서 관찰된 환자와 관련하여 추가 검사가 필요하지 않습니다.

학습 흐름

식별 및 등록

• 잠재적으로 적격인 피험자의 식별은 신경혈관 외과 의사의 상담 또는 후속 조치 시 수행됩니다. 환자의 동의에 따라 연구 간호사가 호출됩니다.
• 등록은 최초 상담 후 2시간 이내에 환자를 만날 연구 간호사가 수행합니다. 간호사는 프로젝트를 발표하고 서면 동의를 얻습니다. 동의서의 종이 사본이 환자에게 제공되고, 또 다른 사본이 서명되어 환자의 연구 기록에 보관됩니다.

초기 데이터 수집

사전 동의 후 연구 간호사는 다음을 수행합니다.

• 초기 설문지를 작성합니다.)
• 지역 PI에 따라 SRS 그룹의 환자를 위한 SRS 절차 일정
• 로컬 PI에 따라 대조군에 대해 6개월에 후속 CTA 스캔을 규정합니다.

SRS 치료

• SRS는 SRS 그룹의 환자에게 수행됩니다.
• 연구 간호사는 지역 PI에 따라 SRS 그룹에 대해 6개월에 후속 CTA 스캔을 처방합니다.

후속 조치

6개월째:

대조 CTA 스캔이 수행됩니다.

• 연구 간호사는 동맥류 해결을 평가할 현지 PI에게 연락합니다.
• 연구 간호사는 12개월에 대조 CTA 스캔과 MRI를 처방합니다.

12개월:

• 대조 CTA 스캔과 MRI가 수행됩니다.
• 연구 간호사는 동맥류 해결을 평가할 현지 PI에게 연락합니다.
• 연구 간호사는 24개월에 대조 CTA 스캔을 처방합니다.

24개월:

• 대조 CTA 스캔이 수행됩니다.
• 연구 간호사는 동맥류 해결을 평가할 현지 PI에게 연락합니다.
• 연구 간호사는 36개월에 대조 CTA 스캔과 MRI를 처방합니다.

36개월:

• 대조 CTA 스캔과 MRI가 수행됩니다.
• 연구 간호사는 동맥류 해결을 평가할 현지 PI에게 연락합니다.
• 후속 일정은 담당 의사의 재량에 따라 결정됩니다.

연구 수행에 관한 세부 사항

이상반응 모니터링

SRS와 잠재적으로 관련된 부작용(AE)은 방사선 조사 및 후속 설문지를 통해 계획된 각 후속 조치에서 체계적으로 문서화됩니다.

또한, 치료팀은 SRS와 잠재적으로 연관되어 있는 모든 AE를 탐지 후 24시간 이내에 현지 PI에 알려야 합니다. 현지 PI는 5일 이내에 조정 센터에 이를 알릴 것입니다.

심각한 AE는 다음 특징 중 하나를 갖는 AE입니다.

• 피험자의 사망으로 이어짐;
• 피험자의 생명을 위협합니다.
• 병원 입원이 필요하거나 입원 기간이 연장되는 경우
• 영구적이거나 심각한 장애를 초래합니다.
• 영구적이거나 중대한 또는 선천적 이상을 초래합니다.

예상치 못한 사건은 치료의 합병증 및 부작용 목록에 언급되지 않은 SRS로 인한 합병증입니다.

심각한 AE를 사전에 식별할 수 있도록 피험자 중 한 명이 승인되면 연구팀에 통보되는 메커니즘이 마련될 것입니다.

데이터 수집

본 연구의 일부로 수집된 모든 데이터는 다음 시스템 중 하나에 저장됩니다.

환자의 논문 연구 기록 :

• 이것은 연구 센터 내 연구 간호사가 잠긴 사무실에 보관한 종이 파일입니다.
• 이 파일에 저장된 문서에는 서명된 동의서, 초기 설문지, 후속 설문지, AE 보고서 또는 동맥류 파열 보고서와 같은 모든 종이 양식이 포함됩니다.
• 환자의 병원 의무기록: 환자의 표준 의무기록입니다. 여기에는 수행된 모든 영상 연구가 포함됩니다.

수집된 모든 데이터는 연구 결과 발표 후 25년간 보관됩니다.

데이터 분석

마지막 주제에 대한 마지막 후속 조치가 수행되면 데이터가 Excel 스프레드시트에 컴파일되어 SPSS를 사용하여 사전 계획된 통계 분석을 수행합니다. 데이터는 아래 제시된 통계 테스트를 사용하여 분석됩니다.

자세한 통계 분석 및 컴퓨터 프로그램은 과목 등록이 종료되기 전에 게시됩니다.

두 그룹 간의 연구 특성 비교(SRS vs. Control)

• 등록된 피험자 수(Binary, Chi2, Fisher 정확 검정)
• 후속 조치에서 손실된 피험자 수(Binary, Chi2, Fisher 정확 검정)

두 그룹 간의 기본 특성 비교(SRS 대 대조군)

• 평균 등록 연령(세)(연속, 표준 편차, 스튜던트 T 검정 대 Mann-Withney)
• 성별(남성 %)(연속형, Student T 검정 대 Mann-Withney)
• 활성 흡연자(%)(지속적, Student T 테스트 대 Mann-Withney)
• 평균 누적 흡연량(갑년)(연속, 표준 편차, Student T 검정 대 Mann-Withney)
• 현재 알코올 소비량(주당 알코올 음료 수)(연속, 표준 편차, Student T 검정 대 Mann-Withney)
• 진단 시 평균 동맥류량(mL)(연속, 표준 편차, 스튜던트 T 테스트 대 Mann-Withney)

개입의 효과(SRS 대 대조군)

• 1차 결과(연속, Student T 검정 대 Mann-Withney)
• 동맥류 용적 변화(연속 값 계열, 반복 측정 ANOVA)
• 동맥류 분해능(Binary, Chi2, Fisher 정확한 테스트)

모든 피험자에 대한 기본 결과(기본 결과 충족 vs. 충족되지 않음)를 충족하기 위한 위험 요소

평가할 위험 요소:

• 투여된 치료(SRS 대 무치료)
• 나이
• 현재 알코올 소비량
• 적극적 흡연
• 고혈압
• 누적흡연
• 동맥류 위치
• 동맥류 초기 용량
• 동맥류 AR
• 동맥류 NSI(로지스틱 회귀)

SRS 그룹의 환자에 대해서만 일차 결과(일차 결과 충족 vs. 충족되지 않음)를 충족하기 위한 위험 요인

평가할 위험 요소:

• 치료량
• 최대 복용량
• 선량률
• BED(로지스틱 회귀)

SRS군 환자에 대해서만 CT 혈관조영술(CTA)로 확인된 3년차 동맥류 폐색 위험인자

평가할 위험 요소:

• 나이
• 현재 알코올 소비량
• 적극적 흡연
• 고혈압
• 누적흡연
• 동맥류 위치
• 동맥류 초기 용량
• 치료량
• 최대 복용량
• 선량률
• BED(로지스틱 회귀)

모든 피험자를 대상으로 잠복기 동안 혈관내 또는 외과적 동맥류 치료에 대한 위험인자

평가할 위험 요소:

• 투여된 치료(SRS 대 무치료)
• 나이
• 현재 알코올 소비량
• 적극적 흡연
• 고혈압
• 누적흡연
• 동맥류 위치
• 동맥류 초기 용량
• 동맥류 AR
• 동맥류 NSI(로지스틱 회귀)

SRS 그룹 환자의 기준선 대비 동맥류량 변화에 대한 위험 요인

평가할 위험 요소:

• 나이
• 현재 알코올 소비량
• 적극적 흡연
• 고혈압
• 누적흡연
• 동맥류 위치
• 동맥류 초기 용량
• 치료량
• 최대 복용량
• 선량률
• BED(로지스틱 회귀)

SRS 그룹의 환자에 대한 기준선 대비 동맥류 형태 지수의 변화에 ​​대한 위험 요인

평가할 위험 요소:

• 나이
• 현재 알코올 소비량
• 적극적 흡연
• 고혈압
• 누적흡연
• 동맥류 위치
• 동맥류 초기 용량
• 치료량
• 최대 복용량
• 선량률
• BED(로지스틱 회귀)

SRS군 환자에 대해서만 방사선 유발 합병증 발생 위험 요인

평가할 위험 요소:

• 나이
• 진성 당뇨병
• 현재 알코올 소비량
• 적극적 흡연
• 누적흡연
• 동맥류 위치
• 동맥류 초기 용량
• 치료량
• 최대 복용량
• 선량률
• 마진 선량
• BED(로지스틱 회귀)

안전성 분석(SRS 대 대조군)

- 뇌졸중(Binary, Chi2, Fisher 정밀 테스트)

윤리적 고려사항

자유롭고 고지된 동의

동의는 무료이며 정보를 제공받습니다. 구체적으로:

• 등록은 치료팀과 독립적인 연구 간호사가 수행합니다.
• 환자에게 SRS 그룹 등록을 늘리라는 압력이 가해지지 않습니다. 이는 중재 그룹의 환자에 대한 필요성이 있는 것처럼 관찰 코호트의 환자에 대한 동일한 필요성이 있다는 사실에 의해 뒷받침됩니다.
• 치료에 동의할 수 없는 환자는 연구에 참여하지 않습니다.
• 피험자는 언제든지 연구를 중단할 수 있습니다.
• 연구 참여로 인해 환자 관리나 환자 상태의 최적 치료에 필요한 검사 또는 시설에 대한 접근이 변경되지 않습니다.

연구 참여와 관련된 위험

피험자가 직면하는 위험 중 일부는 의학적 상태(UIA)와 관련이 있으며 연구 참여 여부와 관계없이 존재합니다. 이러한 위험에는 CTA 및 MRI 스캔과 수행될 수 있는 수술/혈관내 시술과 관련된 위험이 포함됩니다. 이러한 위험은 연구 참여와 관련이 없기 때문에 동의서 양식에서 논의되지 않습니다.

연구 참여와 관련된 위험은 다음과 같습니다.

SRS 치료와 관련된 위험(개입 그룹의 피험자용). 이 치료 옵션은 잘 알려져 있으며 이미 신경외과의사가 널리 사용하고 있으며 내약성이 좋습니다. 보고된 부작용은 다음과 같습니다:

• 두통
• 발작
• 메스꺼움
• 뇌부종
• 국소 신경학적 결손(치료된 병변 위치에 따라 다름)
• 방사선 괴사

CTA 및 MRI 스캔과 관련된 위험은 연구 참여와 관련이 없으며 논의되지 않습니다.

연구 참여와 관련된 단점

피험자는 등록 당일 연구 간호사와 만나야 하며 SRS를 받기로 선택한 환자는 하루 전체를 절차에 바쳐야 합니다.

기밀성

연구 기간 내내 기밀이 엄격히 존중됩니다. 종이 차트를 사용하면 데이터 보안 침해 가능성이 제한되며, 분석 시 표시된 데이터만 Excel로 전송됩니다.

참가자 보상

본 연구 참여에 대한 보상은 없습니다.