선택적 경피 관상 동맥 중재술 중 MIcRovAscular 기능 장애에 대한 Cangrelor의 효과 (MIRACOR)

배경 및 기술 이중 항혈소판 요법(DAPT)은 선택적인 경피 관상동맥 중재술(PCI)을 받고 있는 만성 관상동맥 증후군(CCS) 환자를 위한 주요 치료법입니다. 이는 주로 Clopidogrel, Prasugrel 및 Ticagrelor와 같은 아세틸살리실산(ASA) 및 아데노신-이인산(ADP) 수용체 길항제로 대표됩니다. 그러나 선택적 PCI를 받는 환자에서 DAPT를 사용한 전처리는 선택 사항으로만 간주되므로 이러한 환자의 대부분은 PCI 시점에 적절하게 치료되지 않습니다.1, 2 PCI 중 관상동맥 조작, 특히 복잡한 절차가 수행되는 경우, 원위 색전술을 통해 혈소판 응집과 작은 혈전 형성을 선호할 수 있습니다.3, 4 또한, 이러한 맥락에서 더 높은 혈소판 반응성은 PCI 중 미세혈관 손상 발생률을 높이는 데 도움이 될 수 있는 내피 기능 장애와 관련이 있습니다.5-9 후자는 성공적인 PCI 이후에도 협심증 증상이 지속되는 원인이 될 수 있습니다.10-12 CCS 및 선택적 PCI 설정에서 ASA는 주로 Clopidogrel과 관련이 있습니다. 후자는 로딩 용량 후 몇 시간 내에 ADP 수용체를 억제할 수 있는 활성 대사물로 간에서 전환되어야 하는 경구용 전구약물입니다. 그러나 일부 환자에서는 혈소판 억제가 부적절하고 허혈성 사건의 위험이 높기 때문에 클로피도그렐에 내성이 있을 수 있습니다.1, 2 일반적으로 경험이 없는 환자의 경우 클로피도그렐을 경구 부하 용량으로 600mg, 이후 75mg을 투여합니다. ASA는 정맥내 볼루스(250mg)로 가능한 한 빨리 투여할 수 있습니다.

Cangrelor는 ADP와 유사하여 정맥내 투여 후 몇 분 안에 혈소판 응집을 억제하므로 PCI 시점에 투여할 수 있어 일반 진료에 비해 미세혈관 손상 위험을 잠재적으로 줄일 수 있습니다.13 이 약물은 현재 다른 ADP 수용체 길항제를 사용한 치료가 아닌 CCS 환자의 관상동맥 혈관 재개통에 대한 유럽 지침에서 권장됩니다.

목표 본 무작위 및 공개 라벨 연구의 주요 목적은 선택적인 PCI를 받는 CCS 환자의 미세혈관 손상 발생률 측면에서 Cangrelor와 Clopidogrel을 사용한 정규 진료를 비교하는 것입니다. 미세혈관 손상 평가는 PCI 전후 미세혈관저항지수(IMR)를 측정해 실시한다. 현재 유럽 가이드라인에서 권장하고 있음에도 불구하고, Cangrelor는 PCI 중 미세순환을 보호할 목적으로 평가된 적이 없으며, 이 연구는 선택적 PCI의 맥락에서 일반 진료와 비교하여 Cangrelor의 잠재적 이점을 강조할 수 있습니다. 또한, 2차 목적으로 시술 전후 심근경색(MI)의 발생을 평가하고 혈소판 반응성과 IMR 값을 연관시키는 목적으로 혈소판 반응성도 평가하여 혈소판 반응성과 내피 기능 장애 사이의 상관관계를 뒷받침할 것입니다.

추적 조사 30일 및 90일에 환자는 특정 질문지(SAQ7)를 작성하여 협심증 증상의 지속 여부를 보고합니다. 관상동맥 미세혈관 기능 장애(IMR>25)는 심외막 협착증의 존재와 관계없이 협심증 증상의 원인이 될 수 있으므로 이 점 또한 흥미롭습니다. 미세혈관 장애는 PCI 전이나 PCI 후에 미세혈관 손상으로 인해 감지될 수 있습니다. 비록 예후가 좋지는 않지만, 미세혈관 손상은 성공적인 PCI에도 불구하고 비침습적 검사에서 전형적인 증상과 허혈성 징후가 지속되는 원인이 될 수 있으며, 이로 인해 환자는 여러 가지 쓸모 없는 비침습적 및 침습적 검사를 받게 됩니다. 따라서 선택적 PCI 동안 관상동맥 미세순환을 보호하면 PCI 이후 환자의 전형적인 증상의 지속성을 크게 줄일 수 있으며 최종적으로 건강 관리 시스템에 상당한 비용 절감 효과를 제공할 수 있습니다.

방법론 및 작업 계획 이는 ADP 수용체 길항제로 치료받지 않는 만성 관상동맥 증후군을 나타내는 모든 연속 환자와 기능적으로 중요한 중기 신규 관상동맥 협착증에 대한 선택적 PCI를 받는 무작위 및 공개 라벨 연구가 될 것입니다. ACS 또는 심부전(좌심실 박출률 < 30%)이 있는 환자는 물론 FFR 평가가 필요하지 않은 주요 관상동맥의 부분 폐쇄가 있는 환자도 제외됩니다.

• 사전 절차 평가. 모든 환자는 시술 전에 검사를 받고 협심증 증상의 중증도를 평가하기 위해 특정 협심증 질문지(시애틀 협심증 설문지 SAQ-7)에 답하도록 요청받게 됩니다.
• 관상동맥 조영술 및 중간 관상동맥 협착증의 기능 평가. 관상동맥 조영술은 주요 혈관의 심외막 협착 여부를 평가하기 위해 요골 또는 대퇴골 접근을 통해 정기적으로 수행됩니다. 이 경우, 각 협착증의 허혈 가능성은 현재 유럽 지침에서도 권장하는 대로 FFR(분획 흐름 예비)을 사용하여 평가됩니다.14, 16 간단히 말하면, 압력/온도 가이드와이어는 협착증을 넘어 그리고 i.v. 아데노신 유발 최대 충혈 원위(Pd) 압력과 근위(Pa) 압력 사이의 비율이 계산됩니다. FFR 값이 0.80 이하이면 기능적으로 유의미한 관상 동맥 협착증을 식별하고 PCI를 수행해야 한다는 징후를 나타냅니다. 동일한 가이드와이어와 동일한 설정을 사용하면 관상동맥 혈류량(CFR)과 미세순환 저항 지수(IMR)를 모두 측정할 수도 있습니다.17-19
• 무작위화 및 PCI 절차. 포함 기준과 제외 기준을 모두 평가한 후 환자는 1:1 할당 비율로 1) 실험군 2) 대조군의 두 그룹으로 무작위 배정됩니다. RedCap 소프트웨어는 환자 데이터를 무작위화하고 관리하는 데 사용됩니다. 실험군에서는 PCI를 시행하기 전에 모든 환자에게 정맥 주사로 Cangrelor(Kangrexal)를 투여합니다. 볼루스(30mg/Kg) 로딩 후 i.v. 2시간 동안 주입(4mg/Kg/min). 주입이 끝나면 현재 임상 관행에 따라 클로피도그렐 부하 용량(600mg)이 투여됩니다. 75mg의 일일 투여량은 경구 ASA(100mg)와 연관됩니다. 대조군에서는 PCI 전이나 후에 클로피도그렐의 부하 용량을 투여하고 매일 75mg의 유지 용량을 경구 ASA(100mg)와 연관시킵니다. PCI 절차는 임상 지침과 시술자의 재량에 따라 현재의 의료 관행에 따라 수행됩니다.14

• 혈소판 반응성(PR) 평가. 혈소판 기능 분석을 위한 혈액 샘플은 동맥초를 통해 카테터 삽입 실험실에서 수집됩니다. PR은 정규 PCI 절차를 방해하지 않고 세 가지 다른 시점에서 VeryfyNow 시스템을 사용하여 측정됩니다.

  • 시간 0: PCI 및 Cangrelor/Clopidogrel 투여 전;
  • 시점 1: PCI 시술 종료 시 및 칸그렐러/클로피도그렐 투여 후 1시간 이내.
  • 시간 2: PCI 시술 후 4~6시간.
• 사후 PCI 평가. FFR과 CFR/IMR 모두 1) 기능적 관점에서 혈관재생의 완전성과 2) 미세혈관 손상의 발생을 평가할 목적으로 PCI가 끝날 때 평가됩니다. 후자는 Pre-PCI IMR 값이 25보다 큰 경우 Pre-PCI IMR 값이 정상(<25)이거나 비정상적인 Pre-PCI IMR 값의 경우 Post-PCI 값이 20% 더 높을 경우 진단됩니다.

• 비침습적 PCI 이후 평가. 다음과 같이 정의된 시술 전후 MI의 발생을 평가할 목적으로 12시간과 24시간에 혈액 샘플을 수집합니다.

  • PCI 전 hsTrop-I가 정상인 환자에서 ULN의 5배보다 높은 고감도 트로포닌 I(hsTrop-I) 값이 발견되었습니다.
  • PCI 전 hsTrop-I이 비정상인 환자에서 hsTrop-I 값이 기준치의 20%보다 높은 것으로 나타났습니다.

또한 다음 기준도 충족해야 합니다.

• PCI 후 ECG 허혈성 수정
• ECG에서 새로운 Q파 발견

• hdTrop-I 증가와 일치하는 일부 변형에 대한 혈관 조영술 결과(즉, 측면 가지 폐색/해부, 말단 색전술).

  • 후속 조치. 환자는 30일과 90일에 추적 관찰됩니다. 임상 평가 외에도 환자는 잔여 증상의 심각도를 평가하기 위해 SAQ7 질문지를 작성하도록 요청받게 됩니다. 또한, 90일 만에 모든 환자는 단일 광자 방출 컴퓨터 단층 촬영(SPECT)을 수행하여 치료된 혈관 하류의 관류 주입 영역의 존재를 평가합니다.